Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Развитие фарминдустрии, проведение огромного количества клинических исследований лежат в основе тенденции, наметившейся в последние годы, — более частого пересмотра рекомендаций. При этом иногда изменения бывают незначительны и касаются какого-то одного раздела. Такой подход не распространяется на рекомендации по ведению больных с инфарктом миокарда, принятые Европейским обществом кардиологов в 2007–2008 годах, так как в них действительно очень много нового и коррекция касается не только медикаментозных подходов.

На наш взгляд, следует остановиться на нескольких направлениях, которые претерпели существенные изменения:

— новые диагностические критерии;

— новая классификация;

— новые рекомендации по медикаментозной терапии (антитромбоцитарной, антитромбиновой, гиполипидемической).

В основу определения положен главный признак, который отличает ишемию от инфаркта, — наличие некроза миокарда: «Инфаркт миокарда (ИМ) — смерть кардиомиоцитов, обусловленная длительно сохраняющейся ишемией». В связи с этим выдвинут тезис, что диагноз ИМ правомерен только в случае, если на фоне острой ишемии повышается уровень биомаркеров гибели кардиомиоцитов. И если раньше, согласно рекомендациям ВОЗ, подтверждением диагноза ИМ было наличие 2 из 3 диагностических критериев (характерная клиника, ЭКГ-критерии, маркеры повреждения), то согласно новым рекомендациям ключевыми являются маркеры повреждения. «Диагноз ИМ рекомендовано использовать только в тех случаях, когда имеются свидетельства некроза миокарда (прежде всего серологические), который однозначно связан с ишемией миокарда, с характерными клиническими проявлениями, либо имеются признаки ИМ при аутопсии».

Золотым стандартом диагностики некроза миокарда сегодня является тропонин, а ИМ устанавливается при повышении уровня биомаркеров (тропонина) в сочетании как минимум с одним критерием:

— клинические признаки ишемии;

— ЭКГ (новая ишемия, новая блокада ЛНПГ, появление/увеличение патологического Q);

— инструментальные подтверждения утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда.

В качестве инструментальных методов, подтверждающих инфаркт миокарда, могут быть использованы: эхокардиография, радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография.

Тропонины следует определять минимум 2 раза — при поступлении и через 6–9 часов. Необходимость в повторном исследовании обусловлена, с одной стороны, низкой информативностью показателя в случае раннего определения — до 6 часов после начала болевого синдрома, с другой — возможностью наличия ложноположительного результата. Ложноположительный тропониновый тест возможен при различных заболеваниях миокарда, если наблюдается гибель кардиомиоцитов (гипертрофическая кардиомиопатия, миокардит, застойная сердечная недостаточность), при расслоении аорты, тромбоэмболии легочной артерии, тяжелой легочной гипертензии, острой цереброваскулярной патологии, критических состояниях (сепсис, ожоги, хроническая почечная недостаточность, травма и т.д). В случае наличия хронического заболевания повышение тропонина носит более стабильный характер.

Вторым биохимическим маркером, который может быть использован для верификации ИМ, является креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция. Тест проводят минимум 2 раза (при поступлении и через 6–9 часов), если уровень не повышен, при наличии клинических признаков контроль МВ-КФК проводят через 12 и 24 часа.

МВ-КФК можно использовать для диагностики рецидива ИМ, признаком которого является увеличение показателя в 2 раза по сравнению с нормой или на 20 % по сравнению с первым анализом.

В последних рекомендациях снижено значение изменений на ЭКГ как метода верификации ИМ. Подчеркивается, что «ЭКГ-критерии не рассматриваются как базисные для диагностики ИМ, они не специфичны и дают ценную диагностическую информацию только в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками». При этом приведены половые отличия в ЭКГ-критериях инфаркта миокарда (табл. 1).

В рекомендациях также приведены ЭКГ-признаки ИМ, перенесенного ранее:

— любой зубец Q в отведениях V2–V3 і 0,02 с;

— комплекс QS в отведениях V2–V3;

— зубец Q продолжительностью ≥ 0,03 с и глубиной ≥ 0,1 mV;

— комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4–V6 в любых двух из смежных отведений (I, aVL, V6; V4–V6; II, III, aVF);

— зубец R продолжительностью ≥ 0,04 с в отведениях V1–V2 и с соотношением R/S ≥ 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом Т при отсутствии нарушения проводимости.

Принципиально новой является клиническая характеристика, согласно которой выделяют следующие типы ИМ.

Тип 1. Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия, разрыв, трещина или расслоение бляшки).

Тип 2. ИМ, развившийся вторично на фоне признаков коронарной недостаточности (несоответствие потребности и доставки): спазм, эмболия, аритмия, анемия, АГ или гипотензия.

Тип 3. Внезапная сердечная смерть, в том числе остановка сердца.

Критерии диагностики

Внезапная смерть, которой предшествовали:

1. Симптомы, свидетельствующие об ишемии миокарда.

2. Предположительно новый подъем сегмента ST.

3. Новая блокада левой ножки пучка Гиса.

4. Признаки свежего тромба в коронарной артерии (КА) по данным ангиографии (и/или аутопсии).

Если смерть наступила либо до того, как мог быть произведен забор крови, либо до того, как имело место возрастание уровня кардиальных биомаркеров в крови.

Тип 4а и 4б. ИМ, связанный с инвазивными вмешательствами.

4а — инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожными вмешательствами (ЧКВ).

В случае выполнения ЧКВ у больного с нормальным исходным уровнем тропонинов и повышением биомаркеров более чем в 3 раза после вмешательства.

При исходно высоком уровне тропонинов ориентируются на клинику, ЭКГ и визуализирующие методы.

4б — инфаркт миокарда, ассоциированный с тромбозом стента.

Аналогично 4а, но на фоне ранее выполненного ЧКВ при условии тромбоза стента, документированного результатами ангиографии или аутопсии.

Тип 5. ИМ, ассоциированный с выполненным аортокоронарным шунтированием (АКШ).

В случае проведения АКШ у больных с нормальными исходными уровнями тропонинов повышение сердечных биомаркеров более чем в 5 раз в сочетании с одним из критериев:

1. Новые патологические зубцы Q.

2. Новая блокада ЛНПГ.

3. Ангиографически документированная новая окклюзия шунта или КА.

4. Визуализирующие свидетельства утраты жизнеспособного миокарда.

Контроль уровня биомаркеров при неинвазивных и инвазивных вмешательствах необходимо проводить: непосредственно перед процедурой или сразу после нее, через 6–12 и 18–24 часа.

Новое в рекомендациях по инфаркту миокарда без элевации сегмента ST

Принципиальные изменения, которые послужили поводом для пересмотра рекомендаций по NSTEMI в 2007 году, касались подходов к антитромбиновой и антитромбоцитарной терапии.

Антитромбиновая терапия

1. Рекомендована всем пациентам дополнительно к антитромбоцитарной (I-А).

2. Антикоагулянты должны назначаться с учетом риска ишемии/кровотечения (I-В).

3. Фондапаринукс (арикстра) рассматривается как базисная терапия NSTEMI (I-A).

4. Больным высокого риска (планируемая РСI) — НФГ, эноксапарин или бивалирудин.

Обращает на себя внимание, что среди антитромбиновых препаратов появился фондапаринукс (арикстра) (назначается в дозе 2,5 мг п/к 1 раз в день), и выбор средства зависит от степени риска больного (у больных высокого риска предпочтение следует отдавать эноксапарину).

Пациенты высокого риска:

1) возраст более 65 лет;

2) 3 и более фактора риска;

3) стеноз при ангиографии;

4) динамика сегмента ST;

5) более 2 приступов стенокардии за сутки;

6) использование аспирина в пределах 7 дней;

7) повышение маркеров повреждения.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

1. Аспирин 160–325 мг (незащищенный), поддерживающая 75–100 мг.

2. Нагрузочная доза клопидогреля 300–600 мг, поддерживающая — 75 мг.

3. Аспирин (защищенный) + клопидогрель 12 месяцев.

Если сравнивать данные рекомендации с предыдущей версией, обращает на себя внимание, что при назначении нагрузочной дозы аспирина должны быть использованы незащищенные формы, а для длительного приема следует рекомендовать защищенные. Кроме того, увеличена продолжительность приема двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель) до года после перенесенного ИМ.

В новых рекомендациях расширены показания для ИАПФ (или сартанов в случае непереносимости ИАПФ): передний инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и сердечная недостаточность дополнены заболеваниями почек.

Включение липидоснижающей терапии (статинов) в схему лечения ИМ стало обязательным:

— рекомендовано всем больным с NSTEMI (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровня ХС на 1–4-й день с целью снижения ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл (I-В);

— интенсивная липидоснижающая терапия (ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл) в течение 10 дней (IIа-В).

Новое в рекомендациях по инфаркту миокарда с элевацией сегмента ST

Как и в прежних рекомендациях по инфаркту миокарда с элевацией сегмента ST, ключевым моментом является восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии в наиболее короткие сроки. Поэтому как оптимальные рассматриваются догоспитальный тромболизис или перкутанные вмешательства, если их проведение возможно в период до 90 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом. Если нет возможности проведения инвазивного вмешательства или специалистов, которые способны выполнить вмешательство в период до 90 минут, или их квалификация недостаточна, целесообразно проведение фибринолитической терапии в стационаре. Показания к тромболитической терапии не изменились, а противопоказания несколько пересмотрены.

Абсолютные противопоказания:

1. Геморрагический инсульт.

2. Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев.

3. Повреждения или новообразования нервной системы.

4. Значительные травмы, операции, повреждения головы за последние 3 недели.

5. Желудочно-кишечные кровотечения за последний месяц.

6. Доказанные нарушения, сопровождающиеся кровотечением.

7. Расслоение аорты.

Относительные противопоказания:

1. Транзиторные ишемические атаки.

2. Лечение пероральными антикоагулянтами.

3. Беременность или первая неделя после родов.

4. Пункция сосудов, которые не сжимаются.

5. Травматичная реанимация.

6. Рефрактерная гипертензия (САД более 180 мм рт.ст.).

7. Значительные нарушения функции печени.

8. Инфекционный эндокардит.

9. Активная язва.

При выборе фибринолитика преимущество следует отдавать тенектеплазе, использование которой возможно на догоспитальном этапе. Что касается стрептокиназы, то подчеркнуто, что препарат противопоказан в течение 2 лет после предыдущего введения (риск анафилаксии), а в течение 10 лет наблюдается снижение эффекта от повторного введения.

В рекомендациях очень четко высказано отрицательное отношение к нестероидным противовоспалительным препаратам, так как они способны ухудшать прогноз.

Класс 1-А

«Пациенты, постоянно принимающие ЦОГ-2, селективные или неселективные НПВП (кроме аспирина), при развитии ИМ должны немедленно прекратить прием этих препаратов в связи с повышением риска смерти, повторного ИМ, гипертензии, СН и разрыва миокарда, ассоциированных с приемом препарата».

«Стратегией выбора при обезболивании пациентов с ИМ с элевацией является назначение морфина сульфата внутривенно (2–4 мг в качестве первой дозы и по 2–8 мг каждые 5–15 мин (уровень С)»

Пересмотрены подходы к назначению антикоагулянтной терапии при STEMI.

Класс 1

«Пациенты, которым проведен тромболизис, должны получать антикоагулянтную терапию на протяжении как минимум 48 часов (уровень С) и желательно до 8 суток стационарного лечения… При этом рекомендованы режимы антикоагулянтной терапии без нефракционированного гепарина в связи с тем, что применение гепарина более 48 часов повышает риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (уровень А)».

Дозы низкомолекулярных гепаринов не фиксированы, а зависят от возраста больного и состояния выделительной функции почек.

Эноксапарин

При условии уровня креатинина ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин.

Пациентам до 75 лет — начальная доза 30 мг болюсом в/в, через 15 мин п/к 1 мг/кг, повторно каждые 12 часов.

Пациентам 75 лет и старше — без болюса, 0,75 мг/кг каждые 12 часов.

При условии клиренса креатинина (по формуле Кокрофт — Голта) ниже 30 мл/мин независимо от возраста 1 мг/кг каждые 24 часа.

Введение эноксапарина показано до 8 сут. стационарного лечения.

(Уровень А)

Фондапаринукс

При условии уровня креатинина ниже 3,0 мг/дл.

Начальная доза 2,5 мг внутривенно, в дальнейшем — та же доза в подкожных инъекциях 1 раз в день.

Введение фондапаринукса показано до 8 сут. стационарного лечения.

(Уровень В)

НФГ — болюс 60 МЕ/кг (макс. 4000 ЕД), внутривенная инфузия из расчета 12 МЕ/кг/час (макс. 1000 МЕ/ч), под контролем АЧТВ в пределах 1,5–2 нормы (50–70 с) (уровень С).

Следует отметить, что в новых рекомендациях появился фондапаринукс и исчезли все, кроме эноксапарина, низкомолекулярные гепарины.

В новой редакции акцентируется внимание на необходимости более продолжительного приема комбинированной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель).

Что касается антиишемической терапии при ИМ, то принципиальных изменений нет. Несколько ограничена группа больных, которые нуждаются в начале терапии с внутривенного введения бета-блокаторов (следует использовать у пациентов с тахикардией и гипертензией).

В разделе, посвященном ведению больных после перенесенного инфаркта миокарда, приведен алгоритм, позволяющий определить тактику лечения больных в зависимости от степени риска. Пациенты высокого риска нуждаются в проведении коронарографии (если она не была проведена в остром периоде) и при необходимости — в реваскуляризации.

Кроме традиционных рекомендаций по модификации образа жизни (отказ от курения, диета с включением 1 г омега-полиненасыщенных жирных кислот, контроль массы тела), в новых рекомендациях есть пункт о необходимости ежегодной вакцинации против гриппа.

В заключение хотелось бы отметить, что пересказывать рекомендации — неблагодарный труд, так как это достаточно субъективно. Более правильно и эффективно познакомиться с ними самостоятельно, согласно ссылкам, приведенным в списке литературы.