Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Необходимость в прогрессивной стратегии лечения

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является прогрессирующим заболеванием, характеризующимся сосуществованием дефицита инсулина и инсулинорезистентности. Наблюдаемая в этих условиях гипергликемия, как правило, сочетается с микро- и макроангиопатиями, однако улучшение гликемического контроля сопровождается уменьшением частоты подобных осложнений. Поэтому необходима адекватная и своевременная стратегия лечения СД.

К тому времени когда удается диагностировать СД 2-го типа, функция β-клеток поджелудочной железы уже в значительной степени утрачена [1–3], в связи с чем уровень глюкозы, как натощак, так и после приема пищи, оказывается повышенным (рис. 1) [4–6]. На ранних стадиях СД 2-го типа изменение стиля жизни (включая диету и физические нагрузки) является достаточным условием для улучшения гликемического контроля у ряда больных [7, 8]. Однако, по мере того как функция β-клеток продолжает снижаться, возникает необходимость в назначении фармакологической терапии, включающей прием одного или нескольких пероральных гипогликемических средств [9].

При дальнейшем прогрессировании СД 2-го типа возможно, что даже максимальные дозы пероральных препаратов оказываются недостаточными, чтобы достичь и поддерживать рекомендуемый уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) — менее 7 % (табл. 1) [10–12]. У большей части таких больных необходимо назначать терапию инсулином (обычно спустя 5–10 лет после установления диагноза) [13]. Однако опыт показывает, что инсулинотерапию начинают позже, чем нужно, что обусловливает длительные периоды неконтролируемой гипергликемии.

Существует несколько подходов к инициированию инсулинотерапии:

— введение комбинированных (смешанных) инсулинов короткой и средней длительности действия 2 раза в день;

— введение прандиального инсулина непосредственно перед каждым приемом пищи;

— назначение базального инсулина 1 раз в день.

Ввиду простоты и доказанной эффективности последнего подхода именно базальный инсулин все чаще и чаще добавляют к тому или иному виду пероральной терапии, получаемой больными. Поэтому далее в настоящей статье представлен обзор относительно начала базальной инсулинотерапии, а также дано логическое обоснование необходимости внедрения в практику режима инсулинотерапии (базальный + прандиальный инсулин).

Инициирование базальной инсулиновой терапии

Часто в лечении наступает такой момент, когда с помощью пероральных гипогликемических средств не удается более поддерживать адекватный гликемический контроль. В этих условиях дополнительное назначение базального инсулина приводит к снижению 24-часового профиля глюкозы крови [3]. Этот эффект связан с угнетением продукции глюкозы в печени в ночное время суток, причем как за счет прямого влияния на саму печень, так и путем непрямого снижения высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани. Для того чтобы уменьшить уровень глюкозы натощак, должен быть назначен инсулин средней длительности действия, такой как нейтральный протамин Хагедорна (НПХ-инсулин), для приема вечером или непосредственно перед сном. В качестве альтернативы инсулин гларгин — длительно действующий аналог инсулина — можно назначать перед сном, перед обедом или утром, учитывая его более длительное и относительно беспиковое действие у классических пациентов с СД 2-го типа [14, 15]. Более того, показано, что инсулин гларгин, назначаемый в утренние часы, обеспечивает более качественный гликемический контроль, чем инсулин гларгин или НПХ-инсулин, назначаемые перед сном [16]. Основываясь на большом количестве накопленных к сегодняшнему дню данных об инсулине детемире — сравнительно новом аналоге инсулина, следует заключить, что этот препарат имеет более длительное действие и менее выраженный пик активности по сравнению с НПХ-инсулином, но более короткое действие, чем инсулин гларгин.

Эффективный контроль уровня глюкозы с помощью базального инсулина, добавляемого к пероральным гипогликемическим средствам, требует адекватного титрования дозы инсулина, которая позволяет достичь рекомендуемых значений HbA_1c и одновременно предотвратить развитие гипогликемии, с учетом тех целевых уровней глюкозы в крови натощак. Могут быть использованы самые разнообразные алгоритмы титрования дозы инсулина, однако выбранная схема должна быть понятной пациенту и лицам, ухаживающим за ним, что будет способствовать улучшению комплайентности (приверженности) к терапии. Данные нескольких клинических исследований подтвердили эффективность базальной инсулиновой терапии (базальный инсулин + пероральные гипогликемические средства) у пациентов с СД 2-го типа [15–21]. Причем в этих работах средняя доза базального инсулина варьировала от 0,33 ЕД/кг (для инсулина гларгина) [19] до 0,78 ЕД/кг (для инсулина детемира) [21]. Если титрование прекращено на наиболее низких дозах, оптимальный гликемический контроль может быть не достигнут.

В ряде исследований выполнили прямое сравнение различных инсулинов, применяемых в базальной инсулиновой терапии. Так, в исследовании Treat-to-Target оценивали эффективность инсулина гларгина, принимаемого 1 раз в день перед сном, в сравнении с эффективностью НПХ-инсулина, также принимаемого 1 раз в день. Каждый из перечисленных инсулинов назначали совместно с пероральными гипогликемическими средствами [15]. Использовали форсированные алгоритмы титрования инсулина, направленные на достижение тощакового уровня глюкозы 5,6 ммоль/л (< 100 мг/дл). В результате оказалось, что при использовании как инсулина гларгина, так и НПХ-инсулина средние уровни тощаковой глюкозы крови и HbA_1c были одинаковыми (рис. 2а, б). Не смотря на то что у большинства пациентов (58 %) содержание HbA_1c было < 7 % при назначении любого из тестируемых инсулинов, у большей части больных из группы инсулина гларгина (33 %) не было задокументированной гипогликемии в ночное время суток по сравнению с группой НПХ-инсулина (27 %). Частота возникновения симптоматических гипогликемий других типов была значительно ниже при использовании инсулина гларгина (рис. 2в) [15]. Результаты исследования LANMET также свидетельствуют о том, что удовлетворительный гликемический контроль может быть достигнут при использовании как инсулина гларгина, так и НПХ-инсулина, титрованных до достижения тощаковой глюкозы в плазме на уровне 4,0–5,5 ммоль/л [20]. Частота симптоматических гипогликемий была существенно ниже при назначении инсулина гларгина по сравнению с НПХ-инсулином в течение первых 12 недель лечения (4,1 ± 0,8 и 9,0 ± 2,3 случая на пациента в год соответственно, p < 0,05). Метаанализ, выполненный Rosenstock и соавт., также подтвердил, что однократный прием инсулина гларгина в составе базальной инсулиновой терапии обеспечивает такой же гликемический контроль, как одно- или двукратный прием НПХ-инсулина, хотя в первом случае отмечены значительно более низкие уровни тощаковой глюкозы крови и меньшая частота симптоматической гипогликемии, особенно в ночное время суток [18]. Использование инсулина гларгина не приводит к увеличению веса и увеличению общей дневной дозы инсулина по сравнению с НПХ-инсулином [15, 20]. В одном из новых исследований было показано, что применение инсулина детемира обеспечивает адекватный гликемический контроль, одновременно снижая частоту эпизодов гипогликемии и прирост массы тела, по сравнению с НПХ-инсулином [21]. Однако в некоторых европейских странах комбинация инсулина детемира и пероральных средств не разрешена к применению.

Исследования также показали, что удовлетворительный гликемический контроль со значительно меньшим количеством случаев гипогликемии может быть достигнут при использовании тех алгоритмов титрования, которые вырабатывают сами пациенты, по сравнению со схемами, предлагаемыми врачами. Этот факт указывает на эффективность самостоятельного подбора доз базального инсулина [17, 20]. Разъяснение пациентам сути терапии, вовлечение их в процесс лечения способствует улучшению комплайентности и, следовательно, помогает достичь оптимального гликемического контроля. Простые режимы титрования обусловливают более раннее и эффективное использование базального инсулина в повседневной медицинской практике.

Уровень HbA_1c может не достигать рекомендуемых значений после подбора дозы базального инсулина

Добавление базального инсулина к предшествующей пероральной терапии дает желаемый эффект у многих пациентов. Однако, как свидетельствуют данные приведенных выше исследований, примерно у 30–50 % больных, начинающих инсулиновую терапию с приема базального инсулина, не достигается требуемый уровень HbA_1c < 7 %. Например, в исследовании Treat-to-Target у 58 % больных уровень HbA_1c был < 7 % при сочетанной терапии базальным инсулином и пероральными гипогликемическими средствами, однако  у остальных 42 % пациентов такой уровень HbA_1c так и не был достигнут [15]. В исследовании UK Prospective Diabetes Study также было обнаружено, что прогрессивное снижение содержания эндогенного инсулина сочеталось с нарастающей гипергликемией, нечувствительной к назначаемой терапии [1]. Спустя 6 лет после начала применения базального инсулина (инсулин ультраленте) 24 % больных нуждались в дополнительном назначении короткодействующего инсулина, чтобы предотвратить гипергликемию, следующую за приемами пищи. Следовательно, даже те пациенты, которые изначально достигали блестящего контроля уровня HbA_1c с помощью базального инсулина, в последующем могут нуждаться в принятии дополнительных мер для борьбы с постпрандиальной гипергликемией.

Результаты клинического мониторирования профиля глюкозы в крови свидетельствуют о том, что постпрандиальные подъемы уровня глюкозы в течение дня вносят существенный вклад в общую гликемию, даже если тощаковая глюкоза находится на уровне 5,6 ммоль/л. Наблюдаются же эти подъемы отчасти из-за того, что титрование базального инсулина часто прекращают до достижения уровня тощаковой глюкозы 5,6 ммоль/л, чтобы предотвратить возникновение гипогликемии или варьирование показателей содержания глюкозы, которые обусловят высокую вероятность гипогликемии в будущем. Хотя прием базального инсулина позволяет контролировать тощаковую гипергликемию, дальнейшее титрование может только увеличить риск развития гипогликемии без дополнительных преимуществ в сроках контроля постпрандиальной гипергликемии. Более того, использование высоких доз базального инсулина приводит к снижению влияния на тощаковый уровень глюкозы и HbA_1c у инсулинрезистентных пациентов с СД 2-го типа [22]. В недавно принятом согласительном документе ADA и EASD отмечено следующее: «…в отличие от других сахароснижающих препаратов у инсулина нет той максимальной дозы, выше которой его терапевтический эффект не будет проявляться. Относительно большая доза инсулина (> 1 EД/кг) по сравнению с теми, которые используются при лечении сахарного диабета 1-го типа, может быть востребована, чтобы компенсировать инсулиновую резистентность при СД 2-го типа и снизить HbA_1c до требуемого уровня» [23]. В исследовании Monnier [22] была обнаружена линейная корреляция между увеличением дозы инсулина до ~ 0,5–0,7 ЕД/кг и снижением уровня HbA_1c. При дальнейшем повышении дозы инсулина уровень HbA_1c продолжает снижаться, но получаемый эффект зависит от индивидуальных особенностей пациентов и в целом представляет собой баланс между выгодами в сроках гликемического контроля и риском развития гипогликемии.

Кроме вышеупомянутого эффекта — поддержание HbA_1c на заданном уровне, большое значение имеет контролирование постпрандиального уровня глюкозы. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что гипергликемия, развившаяся в ответ на нагрузочную пробу с глюкозой, является самостоятельным фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [24–26]. Отсюда следует, что лечение, фокусирующееся на коррекции постпрандиальной гипергликемии, может снижать кардиоваскулярный риск. Однако следует учитывать, что гипергликемия, вызванная нагрузочной пробой (75 г глюкозы), не идентична той гипергликемии, которая развивается в ответ на прием обычной пищи. Тем не менее физиологические данные свидетельствуют о том, что быстрые подъемы уровня глюкозы могут иметь неблагоприятное влияние на эндотелий сосудов, возможно, посредством механизмов оксидативного стресса [27, 28]. Следовательно, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы проверить вышеупомянутую гипотезу.

Варианты лечения постпрандиальной гипергликемии после назначения базального инсулина

Комбинированный инсулин

В клинической практике с целью восполнить недостаток прандиального инсулина часто используют инъекции комбинированного инсулина 2 раза в день, причем не только для инициирования инсулинотерапии, но и в качестве заместительной терапии в тех случаях, когда применение базального инсулина не позволяет достичь требуемого уровня HbA_1c. Двукратное применение комбинированного инсулина является достаточно удобным, особенно для тех пациентов, которые не желают следовать сложному базально-болюсному режиму дозирования [3, 29]. Хотя комбинированный инсулин, принимаемый двукратно, обеспечивает адекватный гликемический контроль у многих пациентов, его прием связан с повышенным риском гипогликемии и прироста массы тела [30, 31] по сравнению с базальным инсулином. Все дело в том, что препараты комбинированных инсулинов не имитируют нормальное физиологическое действие инсулина [32]. Будет правильнее сказать, что они содержат смесь быстро и длительно действующих инсулинов, которые при совместном применении продуцируют один широкий пик действия инсулина в течение 3–6 ч после каждой инъекции препарата, что не вполне соответствует дневным потребностям в инсулине у большинства пациентов. Больные, принимающие комбинированный инсулин, часто жалуются на то, что подбор фиксированного соотношения между дозами базального и прандиального инсулинов является довольно трудной задачей. Пациенты также должны придерживаться строгой диеты и принимать пищу в определенное время, если хотят получить действительно хорошие результаты от лечения. Кроме того, существует возможность неадекватного ресуспензирования комбинированного инсулина перед инъекцией [33]. Если цели лечения у пациентов, получающих комбинированный инсулин, не достигнуты, рекомендуется назначить им интенсивный базально-болюсный режим инсулинотерапии [34]. Однако такой переход может быть довольно сложным для пациентов, и оптимальный путь его реализации пока не разработан.

Новые виды препаратов

Прамлинтид, экзенатид и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа — вилдаглиптин, ситаглиптин — представляют собой совершенно новые препараты для лечения СД 2-го типа [35, 36]. Прамлинтид (синтетический аналог естественного пептида с действием, подобным гормону амилину) вводится инъекционно, его механизм действия сводится к снижению плазменного уровня глюкагона и замедлению опорожнения желудка. Данный препарат был одобрен для лечения тех пациентов, которым требуется назначение и базального, и прандиального инсулина при СД 1-го и 2-го типа. Он может уменьшить уровень HbA_1c примерно на 0,4 %, в основном за счет уменьшения постпрандиальной гипергликемии, и вызывает небольшое снижение веса. Весьма вероятно, что в будущем прамлинтид будут добавлять к базальному инсулину как альтернативу прандиальному, по крайней мере на первых порах, однако пока таких рекомендаций нет. Экзенатид (инъекционный аналог глюкагоноподобного пептида-1) разрешен в США для применения у тех пациентов с СД 2-го типа, которые имеют неконтролируемую гипергликемию на фоне приема метформина и/или производных сульфонилмочевины. Клинические исследования показали, что экзенатид может уменьшать уровень HbA_1c примерно на 1,0 %, частично путем снижения прироста глюкозы после приема пищи. Этот препарат также может приводить к снижению веса [37, 38]. Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа в настоящее время находятся в стадии разработки. Вероятно, они действуют главным образом путем замедления инактивации эндогенного глюкагоноподобного пептида-1 [39, 40]. При добавлении к пероральным средствам они снижают HbA_1c на 0,5–1,0 %. Однако ингибиторы дипептидилпептидазы оказывают весьма умеренное влияние на постпрандиальный прирост глюкозы, также остается неясным их влияние на вес [39]. И экзенатид, и ингибиторы дипептидилпептидазы ассоциируются с низким риском гипогликемии. Для определения их эффективности в клинических условиях при назначении в комбинации с инсулинами, а также для изучения профиля их безопасности необходимо проведение дальнейших исследований.

Относительно недавно был рекомендован к использованию у пациентов с СД 1-го и 2-го типа ингаляционный инсулин. Исследования показали, что ингаляционный инсулин был эффективен в такой же степени, как и растворимый, в достижении требуемого уровня гликемического контроля у пациентов с субоптимально контролируемой гипергликемией [41–43]. Наблюдаемое при этом увеличение связывания инсулина с антителами не приводило к каким-либо неблагоприятным клиническим проявлениям, однако последствия этой реакции остаются неясными. Необходимо также изучить долговременное влияние на легочную функцию, что требует дальнейших длительных исследований. По-видимому, использование ингаляционного инсулина во время бронхиальной инфекции будет затруднено. Более того, использование ингаляционного инсулина не рекомендуется у курильщиков и пациентов с нестабильными либо плохо контролируемыми легочными заболеваниями, такими как астма, хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема [43, 44].

Пошаговое добавление прандиального инсулина к базальному инсулину

Вследствие ограничений в назначении комбинированных инсулинов, а также небольшого опыта применения новых препаратов добавление прандиального инсулина к базальному остается наиболее логичным и практичным путем восстановления постпрандиального и общего гликемического контроля в том случае, когда комбинация базального инсулина и пероральных средств перестает быть эффективной. Опытные диабетологи и эндокринологи умеют наиболее целесообразно применять базально-болюсную терапию с назначением от 4 до 7 инъекций НПХ-инсулина и простого (регулярного) человеческого инсулина или инсулина гларгина/инсулина детемира и быстродействующих аналогов инсулина. Однако многие пациенты не имеют возможности обратиться к специалистам, имеющим большой опыт в назначении базально-болюсной терапии. Для врачей же сети первичной медицинской службы (аналог нашей поликлинической службы. — Прим. пер.) быстрый переход с базальных (или комбинированных) режимов инсулинотерапии на более сложные представляется весьма сложной задачей. Поэтому мы считаем, что пошаговое добавление прандиального инсулина к базальному является более практичной альтернативой. Обзоры клинических подходов к терапии СД 2-го типа указывают на то, что многие практические врачи уже используют пошаговые методы для описанного выше перехода [3, 22]. В настоящем обзоре мы ставим цель описать специфический подход к использованию базального инсулина в сочетании с одной или несколькими инъекциями прандиального инсулина.

Добавление по крайней мере одной инъекции прандиального инсулина должно осуществляться у тех пациентов, у которых тощаковый уровень глюкозы находится практически на нормальном уровне за счет подбора подходящей дозы базального инсулина (например, 5–7 ммоль/л (90–126 мг/дл)), однако уровень HbA_1c остается умеренно повышенным (7–8 %). У таких пациентов возможны существенные повышения уровня глюкозы после приемов пищи, который может не возвращаться полностью к исходному, до приема пищи, уровню перед следующим приемом. Эта ситуация проиллюстрирована данными исследования LANMET, в котором инициирование терапии инсулином гларгином или НПХ-инсулином (в условиях продолжения лечения метформином) приводило к снижению уровня HbA_1c с 9,5 до 7,1 % [20]. Через 36 недель терапии тощаковый уровень глюкозы составлял 5,7 ммоль/л при приеме инсулина гларгина и 6,0 ммоль/л — НПХ-инсулина. Примерно у половины пациентов уровень HbA_1c 7 % достигнут не был. Во время курса лечения уровни глюкозы были ниже перед обедом при назначении инсулина гларгина по сравнению с НПХ-инсулином (в среднем 8,6 против 10,1 ммоль/л соответственно), а после ужина для обоих инсулинов уровень глюкозы составил >10,0 ммоль/л. У тех пациентов, у которых уровень HbA_1c был > 7 %, добавление одного или нескольких прандиальных инсулинов, по-видимому, существенно улучшило бы эту ситуацию.

Во многих случаях одной инъекции прандиального инсулина может быть вполне достаточно, чтобы достичь приемлемого гликемического контроля. Однако в очень небольшом количестве опубликованных источников уделено внимание распределению потребляемых калорий в течение дня у амбулаторных больных и других лиц. Клинический опыт свидетельствует о том, что у многих людей первый прием пищи является, как правило, более обильным, чем все последующие, хотя все это весьма вариабельно и зависит от индивидуальных особенностей человека и традиций страны. При подходе, который базируется на интенсификации инсулиновой терапии после подбора дозы базального инсулина, необходимо выявить тот прием пищи, который провоцирует наиболее высокий постпрандиальный уровень глюкозы в крови и назначить одну инъекцию прандиального инсулина именно перед этим приемом пищи. Доза прандиального инсулина должна быть оттитрована в соответствии с уровнем глюкозы крови, измеряемым самостоятельно либо через 2 ч после приема пищи, либо перед следующим приемом пищи, либо перед сном, если инъекция выполняется перед вечерним приемом пищи.

Гибкость описанной стратегии очевидна. Она позволяет учитывать такие индивидуальные особенности пациентов, как частота и обилие принимаемой пищи, образ жизни и т.д., что в конечном счете приводит к росту приверженности к терапии. Доза прандиального инсулина для предотвращения постпрандиальной гипергликемии может быть подобрана без существенного влияния на действие базального инсулина, хотя, возможно, дозу последнего необходимо будет корригировать в зависимости от уровня тощаковой глюкозы и наличия гипогликемии [29]. Использование описанного подхода облегчает переход к полноценному базально-болюсному режиму по мере того, как болезнь прогрессирует и требует дополнительных инъекций прандиального инсулина. Кроме того, поскольку эта стратегия довольно легка в реализации, она может быть показана особенно тем пациентам с СД 2-го типа, которые сопротивляются полному переходу на интенсивный курс замещающей инсулиновой терапии. Описанная схема является логичным пошаговым переходом от оптимизированной базальной терапии к интенсивному базально-болюсному режиму (рис. 3) с дополнительными дозами прандиального инсулина, вводимыми позднее по мере необходимости [3, 22].

Общепризнано, что интенсивный базально-болюсный режим является наиболее физиологичной стратегией замещения инсулина [29, 45]. Иногда пациентам с СД 2-го типа с очень выраженной гипергликемией (тощаковый уровень глюкозы > 14 ммоль/л (250 мг/дл)) становится легче сразу или через некоторое время после инициирования инсулинотерапии по этому режиму [3, 46]. Сам режим включает одну инъекцию базального инсулина и три (или более) инъекции прандиального инсулина, что является в некоторой степени сложным. Поэтому пациенты должны быть как осведомлены о самом диабете в достаточной мере, так и хорошо мотивированы, чтобы сохранять приверженность к терапии и мониторированию глюкозы [3, 29]. Пошаговая стратегия включает постепенное добавление прандиальных инъекций быстродействующего инсулина, начиная с наиболее проблематичных приемов пищи у каждого отдельного пациента, что в конечном итоге облегчает переход от базальной терапии к интенсивной базально-болюсной инсулиновой терапии. Возможно, многим пациентам так никогда и не потребуется этот переход, если надлежащий гликемический контроль будет достигнут с использованием одной инъекции прандиального инсулина в сочетании с базальной инсулиновой терапией.

Поскольку вышеописанный подход является относительно новым, некоторые вопросы все еще требуют уточнения:

1. Будут ли пациенты с СД 2-го типа неминуемо переходить на режим интенсивной базально-болюсной инсулинотерапии или же эффективный гликемический контроль может быть достигнут с использованием базального инсулина совместно с однократной дозой прандиального инсулина?

2. Нужно ли продолжить назначение пероральных средств; если да, то какие пероральные средства должны быть выбраны?

3. Как выявить тот прием пищи, который вызывает наиболее сильные постпрандиальные отклонения в уровне глюкозы?

4. Какое значение содержания глюкозы в крови (спустя 2 ч после приема пищи или непосредственно перед следующим приемом пищи) должно быть выбрано и какой уровень глюкозы должен быть достигнут в результате титрования?

5. Какая начальная доза прандиального инсулина должна быть использована: фиксированная стартовая доза, вычисленная с учетом уровня гликемии и массы тела, или же процент от общей базальной дозы? Диапазон возможных значений может варьировать от очень низких доз (например, 2 ЕД), применение которых предупредит развитие гипогликемии у пациентов, гиперчувствительных к инсулину, до более высоких доз (например, 6–8 ЕД), необходимых для резистентных к инсулину пациентов;

6. Нужно ли менять дозу базального инсулина (снижение на 10–20 %)?

7. Обеспечит ли такая стратегия преимущества в достижении улучшения  качества жизни, связанного со здоровьем?

8. У каких пациентов приемлемо использование подобной тактики лечения?

9. Будет ли применение ингаляционного инсулина более целесообразным у некоторых пациентов?

Поиск ответов на эти вопросы осуществляется в проводимых в настоящее время клинических исследованиях.

Выводы

Применение пошагового подхода в терапии СД 2-го типа с момента установления диагноза стало обычной практикой. Когда с помощью пероральных средств не удается более поддерживать уровень HbA_1c < 7 %, возможно несколько вариантов: добавление или переключение на прием 2 раза в день комбинированного инсулина, добавление прандиального или базального инсулина. Самый простой из них — добавление базального инсулина — был выбран в качестве темы настоящей статьи, чтобы продемонстрировать, как он вписывается в общую схему пошаговой терапии. Показано, что добавление базального инсулина к пероральным гипогликемическим средствам и титрование его дозы в соответствии с тощаковым уровнем глюкозы крови является эффективным и безопасным методом инициирования инсулиновой терапии. Использование для этих целей длительно действующего аналога инсулина минимизирует риск развития гипогликемии. Однако может потребоваться назначение дополнительной терапии постпрандиальной гипергликемии, чтобы общий гликемический контроль был на уровне HbA_1c <7 %. Хотя ряд новых препаратов находится в стадии разработки, применение прандиального инсулина остается стандартным подходом к решению этой клинической проблемы. В настоящее время существуют следующие варианты для введения прандиального инсулина: либо назначение инъекций комбинированного инсулина 2 раза в день, либо применение инъекций прандиального инсулина в зависимости от приема пищи для обеспечения базально-прандиальной инсулиновой терапии (базально-болюсной). Схемы с применением комбинированных инсулинов не обеспечивают адекватного физиологического замещения инсулина у всех пациентов, а традиционные базально-болюсные схемы, хотя и являются наиболее физиологичными, могут оказаться слишком сложными для некоторых пациентов, чтобы быть примененными немедленно.

Предложена альтернативная стратегия терапии, согласующаяся с общим пошаговым подходом в лечении СД 2-го типа. Она заключается в добавлении одной инъекции прандиального инсулина до приема пищи, который провоцирует наибольший постпрандиальный уровень глюкозы в крови, измеренный спустя 2 ч после употребления пищи. Может возникнуть необходимость в дополнительных инъекциях прандиального инсулина — они могут добавляться по нарастающей и постепенно переходить в интенсивный базально-болюсный режим инсулиновой терапии. Этот подход является логичным, легко понятным пациентам, гибким и может быть приспособлен к индивидуальным потребностям и образу жизни каждого конкретного пациента, а также способствует нормализации гликемического контроля. Проводятся исследования для проверки предположения, что сочетание базального и пошагово добавляемого прандиального инсулина является наиболее практичным и эффективным клиническим подходом по сравнению со всеми остальными известными в настоящее время схемами терапии.