Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Введение

Заболевания щитовидной железы можно охарактеризовать следующим образом: распространенные, серьезные, поддаются профилактическим и лечебным мероприятиям. Встречаются чаще, чем диабет или кардиальные заболевания. Заболевания щитовидной железы значительно повышают смертность, влияют на физическую активность и умственные процессы, представляют особую угрозу при беременности и влияют на развитие плода и новорожденного.

Заболевания щитовидной железы можно предотвратить путем уменьшения влияния факторов внешней среды (недостаток или избыток йода, воздействие ионизирующей радиации в детском и подростковом периоде и т.д.). Своевременная диагностика позволяет эффективно их лечить.

Проведение скрининга с целью выявления какого-либо заболевания является обоснованным в следующих случаях:

— заболевание распространенное, ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности;

— скрининговые методики достаточно точные, приемлемы для пациента; возможно применение их врачом первичного звена медицинской помощи;

— при определении заболевания путем скрининга улучшается прогноз лечения по сравнению с заболеваниями, выявленными при обычной диагностике;

— предполагаемая польза перевешивает возможный вред и стоимость скрининговой методики.

Различные авторитетные организации разработали более или менее приемлемые рекомендации по проведению скринингов для выявления у взрослых патологии щитовидной железы при отсутствии ее клинических проявлений (табл. 1).

Заболевания щитовидной железы могут как проявляться в манифестной форме, так и принимать скрытое течение. Независимо от формы их можно диагностировать по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) и концентрации периферических тиреоидных гормонов (табл. 2). Необходимо помнить, что нарушение функции щитовидной железы — постепенный прогрессирующий процесс.

Проведение медицинских осмотров с целью выявления заболеваний щитовидной железы среди населения

Первичной целью скрининга является диагностирование и лечение скрытых форм нарушений функции щитовидной железы.

Фактически это означает либо включение тестов на определение концентрации тиреотропного гормона у лиц без клинических проявлений в список обязательных анализов при проведении периодических профилактических медицинских осмотров, либо агрессивную тактику выявления заболеваний щитовидной железы (в частности, определение сывороточного тиреотропного гормона) у пациентов с наличием факторов риска (объективные и субъективные признаки нарушения функционирования щитовидной железы, анамнез жизни, семейный анамнез) [5, 7, 8, 17].

Факторы риска:

— возраст более 60 лет у женщин;

— аутоиммунные заболевания в анамнезе;

— лечение гипертиреоза радиоактивным йодом или внешняя лучевая терапия на область щитовидной железы в анамнезе;

— аутоиммунные заболевания или патология щитовидной железы в семейном анамнезе;

— фибрилляция предсердий, гиперлипидемия, сахарный диабет 1-го типа в анамнезе;

— прием таких лекарственных средств, как лития карбонат, амиодарон и т.д.;

— бесплодие у женщин;

— беременность;

— послеродовый период (от 6 недель до 6 месяцев).

Для субклинических нарушений функций щитовидной железы характерно отклонение биохимических показателей от нормы на фоне клинического благополучия и отсутствия случаев заболеваний щитовидной железы или соответствующего лечения в анамнезе жизни. Подобные состояния являются фактором риска для развития гипо- или гипертиреоза. Определение уровня тиреотропного гормона позволяет диагностировать заболевания щитовидной железы даже на фоне клинического благополучия.

Определение уровня ТТГ для скрининга позволяет выявить нарушения до того, как изменится концентрация Т3 и Т4 (табл. 3). Важно отметить, что появляются все более чувствительные тесты на определение концентрации тиреотропного гормона.

Сейчас за нормальный уровень тиреотропного гормона принимается следующий показатель — 0,45–4,50 мМЕ/л (ATA, AACA, ES, 2002). Эти данные были получены в результате общего популяционного одномоментного углубленного исследования. В ходе III Национального исследования здоровья и питания (NHANES III) провели исследование концентрации тиреотропного гормона у 13 344 здоровых людей в возрасте старше 12 лет. Его рекомендуемый уровень (2,5–97,5 перцентиля) составил 0,45–4,12 мМЕ/л [9].

Рекомендуемые нормальные значения уровня тиреотропного гормона

Некоторые эксперты (AACE, NACB — National Academy of Clinical Biochemistry) предложили пересмотреть рекомендуемый уровень ТТГ (рис. 1).

Ниже изложены факторы, заставившие пересмотреть показатели нормальной концентрации ТТГ в популяции:

— у большинства здоровых людей с эутиреозом (> 95 %) концентрация тиреотропного гормона находится в пределах от 0,3 до 2,5 мМЕ/л;

— у амбулаторных пациентов уровень тиреотропного гормона > 2,5 мМЕ/л, подтвержденный неоднократными исследованиями через несколько недель после обращения, нередко указывал на ранние стадии недостаточности щитовидной железы, особенно если определяются антитела к тиреоглобулину и пероксидазе.

Несмотря на единодушие при обозначении нижней границы нормальных значений ТТГ (0,3–0,4 мМЕ/л), значение верхней границы до сих пор остается спорным вопросом — приблизительно 2,5 мМЕ/л.

Новые значения нормального уровня тиреотропного гормона должны быть установлены в исследовании, проведенном с участием людей без анамнестических нарушений функционирования щитовидной железы, без случаев заболеваний щитовидной железы в семейном анамнезе, без зоба (определяющегося визуально и пальпаторно), при отсутствии антител к тканям щитовидной железы, выявляющихся при исследовании чувствительным методом иммуноанализа, без приема соответствующих препаратов в анамнезе [20].

Введение новых критериев нормального уровня тиреотропного гормона уже приобрело своих сторонников и противников. Одни считают, что недостаточно данных в пользу снижения верхней границы тиреотропного гормона. В клинических целях до сих пор рекомендуется придерживаться интервала 0,4–4,5 мЕ/л. Относить людей с уровнем тиреотропного гормона 2,0–4,5 мЕ/л к людям с патологией щитовидной железы, а тем более назначение им заместительной терапии тироксином принесет больше вреда, чем пользы [3].

Субклинические расстройства функции щитовидной железы: эпидемиология, осложнения, лечение

Различные результаты исследований обусловлены тем, что отсутствует однозначное понимание нижней границы нормального уровня тиреотропного гормона.

Особенности субклинического течения заболеваний щитовидной железы (табл. 4): часто встречаются (по отношению к клинически явным расстройствам), вероятность прогрессирования субклинического состояния до клинически выраженного заболевания (потенцируется факторами риска), возможны осложнения и т.д. [19].

При проведении скрининга на выявление субклинического тиреотоксикоза рекомендуется определение концентрации гормонов щитовидной железы, чаще иммунологическим методом: определение ТТГ и T4. Для диагностики заболевания проводится определение ТТГ, T4 и T3.

Определение титра антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) позволяет предположить вероятность прогрессирования заболевания в клинически явную форму гипотиреоза или задуматься о других аутоиммунных заболеваниях у пациента. Есть данные о взаимосвязи высокого титра антител к ТПО с повышенной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний, если уровень ТТГ составляет 3,0–5,0 мМЕ/л (прогностический критерий).

Субклинический гипотиреоз

Распространенность повышенного уровня тиреотропного гормона в зависимости от пола, изученная в ходе различных исследований, представлена в табл. 5.

Данные о распространенности повышенного уровня тиреотропного гормона в зависимости от возраста и пола представлены на рис. 2.

Среди группы людей в возрасте < 40 лет распространенность заболевания относительно низкая. Значимых отличий между женщинами и мужчинами в возрасте > 40 лет не отмечено, однако у женщин чаще выявлялся повышенный уровень тиреотропного гормона [9]. Вероятность прогрессирования субклинического заболевания коррелирует с уровнем тиреотропного гормона и наличием антител к тканям щитовидной железы (табл. 6).

Однозначных доказательств развития таких серьезных осложнений, как гиперлипидемия, атеросклероз, снижение качества жизни, у взрослых с латентным течением гипотиреоза нет.

Однако в ходе различных исследований была выявлена гиперлипидемия на фоне скрытого течения гипотиреоза [11].

При уровне ТТГ 5–10 мМЕ/л наблюдалось повышение уровня сывороточного холестерина на фоне дальнейшего увеличения ТТГ в крови [4].

Некоторые исследователи сообщали о значительном повышении уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности даже при незначительном возрастании сывороточной концентрации тиреотропного гормона (рис. 3) [11].

Учитывая тот факт, что исследования проводились по типу профильного, а большинство случаев повышенного общего холестерина и липопротеидов низкой плотности наблюдались в группах с уровнем тиреотропного гормона > 10 мМЕ/л, то выводы этих исследований в большей или меньшей степени противоречивы.

Кардиальные нарушения при субклиническом гипотиреозе представлены повышенной вероятностью развития функциональных сердечно-сосудистых нарушений и атеросклероза (табл. 7). Однако связь между скрытым течением гипотиреоза и развитием атеросклероза недостаточно изучена. В ходе Роттердамского исследования (The Rotterdam study) была сделана попытка прояснить роль скрытого течения гипотиреоза в патогенезе атеросклероза (рис. 4).

Субклинический гипотиреоз у женщин старше 55 лет с уровнем тиреотропного гормнона 4–10 мМЕ/л является важным фактором риска в развитии атеросклеротического заболевания и инфаркта миокарда (независимо от уровня холестерина).

Скрытое течение гипотиреоза, возможно, также влечет за собой повышенный риск развития застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов с уровнем тиреотропного гормона > 7,0 мМЕ/л, но не других сердечно-сосудистых заболеваний и связанную с ними смертность [13].

В ходе некоторых профильных исследований с участием гериатрических пациентов была обнаружена связь между депрессией, тревожностью, соматическими жалобами, когнитивными расстройствами и повышенным уровнем тиреотропного гормона, однако не во всех исследованиях  подобная связь была обнаружена [2].

Данные о пользе и вреде заместительной терапии противоречивы [15]. Наиболее свежая информация о лечении скрытого течения гипотиреоза представлена в табл. 8.

Польза от лечения выражается изменением липидного спектра крови в лучшую сторону и функциональными параметрами сердечной деятельности [12].

В ходе Basel Study было показано, что терапия левотироксином значительно снижает уровень общего холестерина и уровень липопротеидов низкой плотности у пациентов со скрытым течением гипотиреоза [10].

34 пациента со скрытым течением гипотиреоза (средний уровень тиреотропного гормона 11–14 ) получали LT4 в средней дозе 86 мг/дл. Спустя 48 недель уровень общего холестерина снизился на 3,8 %, а уровень липопротеидов низкой плотности — на 8,2 %. Вероятность летального исхода от кардиоваскулярных осложнений снизилась на 17 %.

Метаанализ 13 исследований, проведенных с участием пациентов с субклиническим гипотиреозом, показал, что среднее снижение концентрации холестерина на фоне заместительной терапии тироксином составило 0,4 ммоль/л, а вероятность развития кардиоваскулярных осложнений уменьшилась на 8 %.

Также отмечается коррекция нарушенной диастолической и систолической функции сердца (как в покое, так и при физической нагрузке) после восстановления эутиреоза [1, 6, 11].

Субклинический гипертиреоз

Скрытое течение гипертиреоза представляет собой фоновое состояние для развития таких серьезных осложнений, как сердечные заболевания, остеопороз, костные переломы, и способствует повышению уровня смертности [18].

Кардиальные патология — вторичный результат действия тиреоидных гормонов на сердце. Может быть как кратковременным, так и долговременным. Кратковременный эффект возникает в результате электрофизиологического влияния тиреоидных гормонов и проявляется тахикардией, предсердной экстрасистолией, фибрилляцией предсердий. Долговременный эффект обусловлен увеличенной нагрузкой на сердце с вовлечением левого желудочка и проявляется нарушением диастолы и систолы при физической нагрузке.

Клинические проявления субклинического тиреотоксикоза зависят от индивидуальной чувствительности к избытку тиреоидных гормонов. Клинические проявления субклинического тиреотоксикоза зависят от индивидуальной чувствительности к избытку тиреоидных гормонов, которая, в свою очередь, зависит от исходного функционирования щитовидной железы и воздействия предрасполагающих факторов [1].

Скрытое течение гипертиреоза является независимым фактором риска по развитию фибрилляции предсердий на фоне других кардиальных заболеваний (ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца и гипертензия).

Достоверно доказано, что риск развития фибрилляции предсердий при уровне тиреотропного гормона < 0,1 мМ/л высок (рис. 5) [14]. В ходе когортного исследования, включившего 1191 человека в возрасте старше 60 лет и проводившегося в течение 10 лет, было показано, что среди пациентов с низким ТТГ, не получавших соответствующего медикаментозного лечения, был зарегистрирован более высокий уровень смертности от различных причин.

Исследования, направленные на изучение повышенной встречаемости остеопороза и переломов, проводились на пациентах, получавших ТТГ-супрессивные дозы LT4. В ходе этих исследований были получены данные о том, что супрессивные дозы тироксина способствуют снижению костной плотности и повышению уровня костных маркеров. Более значительное снижение костной плотности наблюдалось у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе; однако достоверного повышения вероятности костных переломов не было зафиксировано (табл. 9).

Лечение субклинического гипертиреоза способствует снижению частоты сердечных сокращений, количества предсердных и желудочковых экстрасистолий. При ультразвуковом исследовании отмечается снижение индекса массы левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки левого желудочка по время диастолы [16]. Положительные эффекты (повышение уровня тиреотропного гормона до нормальных цифр и снижение Т4) сохраняются в течение 3 месяцев после медикаментозного лечения.

Проведение скрининга для выявления нарушения функции щитовидной железы у пожилых пациентов

Что касается проведения медицинских осмотров на выявление субклинических расстройств щитовидной железы у пожилых людей, то мнения разделились. Одни организации рекомендуют проводить целенаправленное обследование гериатрических пациентов, особенно женщин, в связи с тем, что эта группа характеризуется:

— увеличенной распространенностью субклинических заболеваний щитовидной железы;

— значительной частотой осложнений;

— смытой клинической картиной при гипотиреозе;

— необходимостью осторожной интерпретации лабораторных данных;

— необходимостью индивидуального подбора лечения.

Это связано с тем, что определенные изменения функционирования щитовидной железы в организме пожилых людей являются физиологическими (табл. 10, 11).