Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Введение

Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть. Сахарный диабет (СД) 2-го типа — наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (инфарктов, ишемических инсультов (ИИ), транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей). Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных атеросклерозом. Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90–95 % наблюдается СД 2-го типа. Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше, а выживаемость после инфаркта миокарда (ИМ) меньше, чем у больных без диабета.

Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2-го типа, противоречивы. Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2-го типа. Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2-го типа, поиск высокоинформативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2-го типа.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 546 больных с мультифокальным атеросклерозом, у 184 из которых атеросклероз протекал на фоне СД 2-го типа. В качестве группы контроля использовали 44 больных без клинически выраженного атеросклероза брахиоцефальной артерии (БЦА) и без сахарного диабета.

Обследовано 14 270 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов. Руководствовались следующими критериями включения в исследование: мужчины и женщины старше 40 лет; наличие клинически выраженного атеросклероза различных сосудистых бассейнов с симптомами ИБС; хронической мозговой сосудистой недостаточности; хронической ишемии нижних конечностей; СД 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации. Критериями невключения в исследование являлись следующие клинические состояния: СД 1-го типа и СД 2-го типа в стадии декомпенсации; тяжелая артериальная гипертензия (c систолическим АД выше 210 мм рт.ст. и диастолическим АД выше 120 мм рт.ст.); острые инфаркт миокарда или ишемический инсульт, перенесенные в последние 3 месяца; критическая ишемия нижних конечностей (ХИНК IV степени); тяжелые нарушения сердечного ритма; недостаточность кровообращения III ст.; острые артериальные тромбозы; тромбангиит; гемодинамически значимые извитости сонных артерий; регулярный прием статинов.

Средний возраст больных в общей группе (n = 546) составил 65,2 ± 8,5 года (от 37 до 88 лет), мужчин было 332 (60,8 %), женщин — 214 (39,2 %). Больных разделили на четыре возрастные группы: менее 45 лет; среднего возраста (45–59 лет); пожилого возраста (60–74 года); старческого возраста (75 лет и более). Для выполнения задач и достижения цели исследования больных разделили на три группы в зависимости от наличия атеросклероза различных сосудистых бассейнов и СД 2-го типа. В первую группу были включены больные с клинически выраженным атеросклерозом и диагностированным СД 2-го типа — 184 человек (34 %). Вторую группу составили больные атеросклерозом без диабета — 362 человек (66 %). Средний возраст больных в группе с СД 2-го типа составил 66,0 ± 8,1 года (от 46 до 85 лет), в группе без диабета — 64,7 ± 8,7 года (от 37 до 88 лет). Статистически значимых различий по возрасту между группами не было (р = 0,08). Диагноз СД 2-го типа был установлен за 2 и более года до начала исследования. Средний уровень глюкозы крови натощак в этой группе составил 8,3 ммоль/л, 95% доверительный интервал 7,8–8,7 ммоль/л. Средняя продолжительность СД 2-го типа составила 10,9 года (9,6–12,3 года): у мужчин — 10,3 года (8,3–12,4 года) и у женщин — 11,5 года (9,5–13,4 года). Статистически значимых различий продолжительности диабета у мужчин и женщин не было (р = 0,5). В группу сравнения вошли 44 больных атеросклерозом без наличия атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и без диабета.

В данной работе обобщены результаты трех исследований, в которых изучалось диагностическое и прогностическое значение ультразвуковых допплеровских методов у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2-го типа в сравнении с больными без диабета и пациентами контрольной группы.

Проводилось цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медиа, геометрических и механических характеристик общих сонных артерий (ОСА). Всем больным проводили ультразвуковое исследование БЦА в экстракраниальном отделе методом ЦДС на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (CША) по стандартной методике при помощи линейных датчиков с частотой 12–7,5 МГц. Исследовали обе ОСА в продольной и поперечной проекциях с целью выявления сечения, в котором АСБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз, равный 60 % или более по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете артерии считали окклюзией. При анализе степени поражения экстракраниальных отделов БЦА рассчитывали величину суммарного стеноза. С этой целью использовали формулу M.P. Spenser

Суммарный стеноз = ∑А/3 + ∑В/6,

где ∑А — сумма стенозов сонных артерий, ∑В — сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах. Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна в общий мозговой кровоток.

В В-режиме определяли ТИМ в дистальных отделах обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке. При этом производили трехкратное измерение величины показателя ТИМ, с каждой стороны определяли среднее, принимая это значение за искомую величину. При наличии АСБ в общей сонной артерии определяли ТИМ в интактной области. За норму принимали ТИМ, равную 1,0 мм. Бляшку определяли как локальное или протяженное утолщение ТИМ, выступающее в просвет сосуда более чем в 1,5 раза от максимального значения нормы.

Определяли интерадвентициальный диаметр (ИАД). При отсутствии атеросклеротической бляшки ИАД измеряли от адвентиции передней до адвентиции задней стенки ОСА на расстоянии 1,0 см проксимальнее области бифуркации. При наличии АСБ ИАД определяли в области наибольшего сужения просвета артерии и в ближайшей интактной области. Измерения проводились синхронно с ЭКГ в фазу систолы (ИАД_с) и в фазу диастолы (ИАД_д). Вычисляли индекс ремоделирования по формуле

ИР = ИАД_АСБ/ИАД_инт,

где ИР — индекс ремоделирования, ИАД_АСБ — интерадвентициальный диаметр в области атеросклеротической бляшки, ИАД_инт — интерадвентициальный диаметр в ближайшей интактной области.

При ИР < 0,95 констатировали наличие внутреннего ремоделирования, ИР от 0,95 до 1,05 свидетельствовал об отсутствии ремоделирования и ИР > 1,05 — о наличии наружного ремоделирования.

Определяли соотношение ТИМ/ИАД, объединяющее два важнейших показателя — толщину комплекса интима-медиа и интерадвентициальный диаметр. Вычисляли систоло-диастолическую разницу ИАД в области АСБ (максимального сужения просвета артерии) и в интактной области ОСА. Определяли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в интактной области по формуле

РР = (ИАД_с – ИАД_д) / ИАД_д × 100 %.

На основании полученного показателя РР в области АСБ и в интактной области вычисляли продольный градиент растяжения (ПГР), характеризующий изменение эластических свойств артериальной стенки в ответ на образование АСБ по формуле

ПГР = РР_АСБ – РР_инт,

где РР_АСБ — радиальное растяжение в области АСБ; РР_инт — радиальное растяжение в ближайшей интактной области ОСА.

Определяли также общую площадь АСБ в общей и внутренней сонных артериях в продольном и поперечном сечениях в В-режиме.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической компьютерной программы Statistica 6.0 компании StatSoft. При описании выборки использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (m) для признаков с нормальным распределением; среднее значение (М), стандартное отклонение среднего (SD) и стандартная ошибка (SE) для признаков с отличным от нормального распределения. Для оценки значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением, для сравнения двух независимых групп — критерий Mann — Whitney; для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределением признаков — критерий Kruskal — Wallis ANOVA. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп — тест Фридмена ANOVA. Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена. При значениях r от 0,3 до 0,35 корреляцию считали слабой, при r от 0,36 до 0,75 — умеренной и при r от 0,75 до 0,99 — тесной. Для вычисления отношения шансов применяли многомерный регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Данные представлены в виде М (95% доверительный интервал).

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние основных факторов риска на состояние сосудистой стенки у больных с СД 2-го типа и без диабета (результаты первого исследования). Проведено клинико-инструментальное обследование 546 больных атеросклерозом, преимущественно пожилого возраста, у 184 (34 %) из которых был СД 2-го типа. У всех больных независимо от наличия СД 2-го типа была ИБС, преимущественно со стабильной стенокардией II ФК и ХИНК I–IIА ст. Причем у больных с СД 2-го типа при ХИНК часто имелось поражение дистального сосудистого русла. У 81 % больных выявлялась ХМСН. То есть все больные, включенные в исследование, независимо от наличия СД 2-го типа имели клинически выраженный атеросклероз с одновременным поражением двух сосудистых бассейнов. Одновременное поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 81 % больных с СД 2-го типа и у 77 % больных без диабета, то есть у них имел место мультифокальный атеро-склероз.

Возраст больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов составлял в среднем 65 лет и не различался в зависимости от наличия СД 2-го типа. Среди больных без диабета преобладали мужчины пожилого возраста — 53 %. Женщин пожилого возраста без диабета было 24 %, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что госпитализированные больные с атеросклерозом — это главным образом мужчины 50–60 лет. Среди больных с СД 2-го типа мужчины пожилого возраста составили 39 %, а женщины — 36 %, что согласуется с данными клинических исследований, свидетельствующих о том, что при СД 2-го типа соотношение мужчин и женщин одинаково, тогда как в группе без диабета мужчин было в 2 раза больше, чем женщин.

В соответствии с задачами исследования проанализировали влияние основных факторов риска прогрессирования атеросклероза на выраженность и характер поражения сосудистой стенки ОСА в зависимости от наличия СД 2-го типа. Исследовали влияние таких факторов риска, как возраст, пол, уровень систолического, диастолического, пульсового и среднего АД, избыток массы тела, уровень глюкозы и общего холестерина (ХС), индекса атерогенности. О степени выраженности и характере поражения сосудистой стенки артерий судили по средней величине показателя ТИМ ОСА, измеренного методом ЦДС.

За нормальное значение ТИМ ОСА принимали величину от 0,6 до 1,0 мм. Только у 12 % больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2-го типа определялись нормальные показатели ТИМ. У остальных (88 %) больных этой группы ТИМ превышала норму, при этом почти у половины больных ТИМ была больше 1,2 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,2 мм (1,18–1,25 мм). У 27 % больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета ТИМ была в пределах нормы, у 64 % больных среднее значение ТИМ было увеличено от 1,1 до 1,3 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,1 мм (1,08–1,12 мм). При сравнении ТИМ между группами были выявлены высоко статистически значимые различия. Эти данные указывает на большую степень атеросклеротического поражения сосудистой стенки ОСА у больных СД 2-го типа.

Среднее значение ТИМ у мужчин составило 1,13 ± 0,14 мм, у женщин — 1,10 ± 0,16 мм, статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05).

Для определения факторов, влияющих на величину ТИМ, провели корреляционный анализ Пирсона. Обнаружены значительные различия во влиянии изучавшихся 12 важнейших клинических факторов риска на величину ТИМ ОСА в зависимости от наличия СД 2-го типа.

У больных без диабета величина ТИМ слабо коррелировала с уровнем пульсового АД (r = 0,3; р = 0,01), умеренно коррелировала с уровнем общего ХС крови (r = 0,39; р = 0,004) и возрастом (r = 0,43; р = 0,003), тогда как у больных с СД 2-го типа не обнаружено корреляции между величиной ТИМ и всеми изучавшимися факторами риска. В результате проведения линейного регрессионного анализа уравнение зависимости ТИМ от независимых факторов риска для больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета формулировалось следующим образом:

ТИМ = 0,5665 + 0,0042 × возраст + 0,0322 ×
× холестерин + 0,0046 × пульсовое АД.

Например, у больного 70 лет с уровнем холестерина 5,6 ммоль/л и пульсовым давлением 50 мм рт.ст. по данной формуле ожидаемое значение ТИМ составит 1,225 мм. По данным логистического регрессионного анализа (отношение шансов) относительный риск для возраста у больных без диабета составил 1,06, для общего ХС — 1,78 и для пульсового АД — 1,01. То есть если возраст больного без диабета увеличивается на одну единицу, риск увеличения ТИМ составляет 1,06, аналогично и для показателей холестерина и пульсового АД.

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2-го типа величина ТИМ не подвержена влиянию других факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза, кроме самого СД 2-го типа.

Для выявления зависимости ТИМ ОСА от степени атеросклеротического поражения использовался интегративный показатель суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА, величина которого у больных с СД 2-го типа и без диабета значимо не отличалась и в среднем составила 16 и 15 % соответственно. У больных с СД 2-го типа выявлена слабая корреляция между показателями ТИМ и суммарного стеноза (r = 0,3; р = 0,04), тогда как у больных без диабета такая взаимосвязь была умеренной (r = 0,5; р = 0,001). То есть взаимосвязь ТИМ ОСА со степенью атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА была больше у больных без диабета. Кроме того, у больных с СД 2-го типа не было выявлено зависимости характера и тяжести поражения БЦА и артерий нижних конечностей от таких факторов риска, как возраст, мужской пол, гиперхолестеринемия, а также других из 12 рассмотренных важнейших клинических показателей.

Особенности геометрических и механических характеристик артериальной стенки сонных артерий изучали в ходе второго исследования, которое было одномоментным и включало 317 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия СД 2-го типа. В первую группу включили 141 (44 %) больного с СД 2-го типа, во вторую группу — 176 (56 %) больных без диабета. Контрольную группу составили 44 больных без атеросклероза сонных артерий (с атеросклерозом других сосудистых бассейнов) и диабета. Средний возраст больных составил 64,7 ± 7,9 года (45–85 лет). Мужчин было 160 (50,5 %), женщин было 157 (49,5 %). Основной целью исследования явилось изучение клинического значения различных ультразвуковых показателей: ТИМ и интерадвентициального диаметра общих сонных артерий (с вычислением показателя соотношения ТИМ/ИАД); механических и геометрических показателей ОСА, таких как индекс ремоделирования, площадь АСБ в сонных артериях, систоло-диастолическое изменение ИАД в области АСБ и в интактной области, для вычисления на их основе радиального растяжения и продольного градиента растяжения стенки артерии. Показатели ТИМ, ИАД, ТИМ/ИАД, площадь АСБ, ИР, ΔИАД, РР и ПГР в правых и левых ОСА существенно не отличались, поэтому далее указаны показатели только для левой ОСА.

Показатель интерадвентициального диаметра ОСА. ИАД ОСА у больных атеросклерозом с СД 2-го типа составил 8,3 мм (7,38–9,22 мм), у больных без диабета — 9,1 мм (8,2–10,0 мм) и у больных контрольной группы — 8,6 мм (7,7–9,5 мм). Различия показателя ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы. В каждой из групп больных были сформированы подгруппы в зависимости от возраста и пола, веса и роста, индекса массы тела, уровня среднего АД, разной степени АГ (всего по 12 важнейшим клиническим показателям), различий ИАД в них обнаружено не было. При анализе зависимости величины ИАД от уровня среднего АД получены слабые положительные показатели корреляции: в группе больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета и в контрольной группе (r = 0,32, 0,36 соответственно). ИАД ОСА увеличивался с увеличением степени АГ у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе.

Таким образом, ИАД ОСА — ультразвуковой показатель, характеризующий изменение геометрии сосуда у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов. У больных с СД 2-го типа ИАД ОСА был меньше, чем у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе, не был взаимосвязан с возрастом, полом и 12 другими клиническими показателями, слабо коррелировал с уровнем среднего АД. В отличие от больных с СД 2-го типа ИАД повышается с увеличением степени АГ у больных без диабета и в контрольной группе.

У больных с СД 2-го типа среднее значение ТИМ ОСА было достоверно выше, тогда как величина ИАД, напротив, меньше, чем у больных без диабета. В результате отношение ТИМ/ИАД в среднем превышало 0,15 и было на 15 % больше, чем у больных без диабета. У больных СД 2-го типа средняя величина ИР была меньше 1,0 в отличие от больных без диабета, у которых ИР был больше 1,0. Средние значения DИАД, а также РР и ПГР в области АСБ и интактной области, которые отражают жесткость и эластичность сосудистой стенки, у больных СД 2-го типа были достоверно меньше, чем у больных без диабета. Измеренная планиметрическим методом площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2-го типа была значительно больше, чем у больных без диабета. По всем геометрическим и механическим показателям между группами имелись высоко статистически значимые различия.

Отношение ТИМ к ИАД. Обнаруженные различия в ультразвуковых показателях ТИМ и ИАД ОСА в исследованных группах больных свидетельствовали о влиянии СД 2-го типа не только на величину ТИМ, но и на ИАД. При этом если у больных атеросклерозом с СД 2-го типа ТИМ увеличивался, то ИАД уменьшался. Рассчитывали показатель ТИМ/ИАД, объединявший эти две геометрические характеристики артерий. При анализе отношения ТИМ/ИАД ОСА выявлено, что средняя величина этого показателя у больных атеросклерозом с СД 2-го типа составила 0,151 (0,13–0,16), у больных без диабета — 0,127 (0,12–0,13) и у больных контрольной группы — 0,114 (0,110–0,118). Различия показателя ТИМ/ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы (р = 0,0001).

При попарном сравнении показателя ТИМ/ИАД между исследованными группами больных обнаружены статистически значимые различия. Корреляция показателей ТИМ/ИАД с возрастом и полом в группах больных была слабой. Между показателями ТИМ/ИАД и индексом массы тела не было обнаружено статистически значимой корреляции. Между показателем ТИМ/ИАД ОСА и продолжительностью СД 2-го типа обнаружена положительная умеренная статистически значимая корреляция, то есть чем дольше к моменту обследования у больного был СД 2-го типа, тем выше был показатель ТИМ/ИАД. У больных с продолжительностью СД 2-го типа до 10 лет этот показатель составил 0,145 (0,138–0,152), более 10 лет — 0,155 (0,145–0,165). Различия между этими показателями были статистически высоко значимы (р = 0,0006).

У больных без диабета с разными степенями ХИНК средние значения отношения ТИМ/ИАД ОСА достоверно не отличались. Напротив, у больных с СД 2-го типа и ХИНК IIБ и III ст. средние значения отношения ТИМ/ИАД были значительно больше, чем у больных с I и IIА ст. (р = 0,02).

Соотношение ТИМ/ИАД статистически значимо отличается у больных с разными функциональными классами ХМСН и стабильной стенокардии, а также у больных исследованных групп с разными степенями ХИНК, что может свидетельствовать о большей информативной значимости соотношения ТИМ/ИАД, чем показателя ТИМ, у больных атеросклерозом и СД 2-го типа.

Обнаруженные различия показателя ТИМ/ИАД у больных с СД 2-го типа и без диабета позволили использовать отношение ТИМ/ИАД с целью диагностики атеросклеротического поражения. Отношение ТИМ/ИАД больше 0,13 встречается у всех больных СД 2-го типа, но лишь в 5 % случаев у больных без диабета. Это означает, что чувствительность отношения ТИМ/ИАД больше 0,13 составляет 100 %, а специфичность — 95 %.

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2-го типа величина отношения ТИМ/ИАД ОСА более точно отражает степень поражения основных сосудистых бассейнов и тяжесть клинических проявлений атеросклероза, чем у больных без диабета.

Артериальное ремоделирование общих сонных артерий. Методом ЦДС были изучены геометрические характеристики ОСА. Измерялись ультразвуковые показатели ИАД в области АСБ и в ближайшей интактной области и рассчитывался индекс ремоделирования. Наличие ремоделирования определяли путем сравнения ИАД в области АСБ и в интактной области.

Среднее значение ИАД ОСА у больных атеросклерозом и СД 2-го типа с АСБ составило 8,1 мм (7,9–8,3 мм), в ближайшей интактной области — 8,2 мм (7,9–8,5 мм), различия статистически не значимы (р = 0,05). У больных атеросклерозом без диабета с АСБ среднее значение ИАД ОСА составило 9,2 мм (9,1–9,4 мм), в ближайшей интактной области ОСА — 8,6 мм (8,4–8,8 мм), различия статистически значимы (р = 0,003). Выявлено, что у больных с СД 2-го типа средние ИАД в зависимости от наличия АСБ не различались, тогда как у больных с атеросклерозом без диабета выявлялся статистически значимо больший средний ИАД ОСА, содержащих АСБ. То есть у больных с СД 2-го типа имеет место нарушение процессов компенсаторного ремоделирования артериальной стенки ОСА. У больных без диабета отмечалось достоверное увеличение показателя ИАД в области АСБ по сравнению с интактной областью (р = 0,003). Тогда как у больных с СД 2-го типа средние значение ИАД в области АСБ было достоверно меньше, чем в интактной области (р = 0,048).

Наружное ремоделирование встречалось более чем у 50 % больных без диабета, примерно в трети случаев артериальное ремоделирование не обнаруживалось. Напротив, у больных с СД 2-го типа преобладающим типом ремоделирования было внутреннее ремоделирование, которое наблюдалось почти у половины больных, что достоверно чаще, чем у больных без диабета (р < 0,05). Наружное артериальное ремоделирование встречалось у больных СД 2-го типа достоверно реже, чем у пациентов без диабета (р < 0,05).

Таким образом, у больных СД 2-го типа особенностями атеросклеротического поражения ОСА являлись сочетание увеличения ТИМ (больше 1,2 мм) и уменьшения ИАД (менее 8,3 мм), а также преимущественно внутренний тип артериального ремоделирования. Это, очевидно, свидетельствовало об увеличении жесткости и снижении эластических свойств сосудистой стенки в области АСБ и в интактной области. Феномен артериального ремоделирования на определенной стадии, возможно, является одним из основных факторов формирования самой АСБ и изменения геометрии сосуда в условиях атеросклеротического повреждения стенки.

Клинические и ультразвуковые факторы риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа изучались в ходе третьего исследования, которое было проспективным и включало 263 больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, в том числе БЦА, разделенных на две группы: 121 больной (46 %) с СД 2-го типа; 142 пациента (54 %) без диабета. Средний возраст в обеих группах составил 65 лет.

Больных набирали в исследование в 1998–2001 гг., когда им проводили первое комплексное ультразвуковое обследование сердечно-сосудистой системы, и они находились под наблюдением от 1 года до 5 лет (в среднем 48 ± 15 мес.). Основной целью данного исследования была ультразвуковая оценка прогрессирования атеросклероза в сопоставлении с клиническими признаками поражения трех сосудистых бассейнов — брахиоцефального, коронарного, артерий нижних конечностей, а также анализ факторов риска, влияющих на течение атеросклероза и исходы.

Существенных различий между сравниваемыми группами больных по уровню систолического и диастолического АД, по тяжести ХМСН и стабильной стенокардии не было. У больных с СД 2-го типа отмечались достоверно более высокий ИМТ, более высокая концентрация общего ХС и более высокий индекс атерогенности по сравнению с больными без диабета.

Кумулятивный уровень прожития без ишемического инсульта. За время наблюдения ИИ развился у 38 больных, из них больных с СД 2-го типа было 22 (18 % от общего числа больных СД 2-го типа), больных без диабета — 16 (11 %). Среди больных с СД 2-го типа кумулятивный уровень прожития без ИИ (то есть процент больных, проживших указанный период времени без инсульта) составил через 1 год 98 %, через 3 года — 90 % и через 5 лет — 76 %.

Число наблюдений в группе больных с СД 2-го типа составило 121, из них завершенных (произошли за период наблюдения) — 22 (18 %), цензурированных — 99 (82 %). Среди больных без диабета кумулятивный уровень прожития без инсульта через 1 год наблюдения составил 99 %, через 3 года — 95 % и через 5 лет — 87 %. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них завершенных — 16 (11 %), цензурированных — 126 (88 %).

У больных с СД 2-го типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой ИИ на третьем и пятом годах наблюдения актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИИ.

Оценивали совместное влияние клинических и ультразвуковых факторов риска прогрессирования атеросклероза. Была построена множественная регрессионная модель Кокса для каждой из групп больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2-го типа и без диабета. Анализировали следующие клинические показатели: возраст, пол, ИМТ, уровень общего ХС, индекс атерогенности, систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое АД.

У больных атеросклерозом с СД 2-го типа среди изученных факторов статистически значимыми, совместно влияющими на риск возникновения ишемического инсульта оказались: соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11; наличие отрицательного показателя ПГР и площадь АСБ сонных артерий.

Кумулятивный уровень прожития без инфаркта миокарда. За время наблюдения ИМ развился у 24 (19,8 %) больных с СД 2-го типа и 10 (7 %) больных без диабета. Число наблюдений в группе больных СД 2-го типа составило 121, из них 24 (20 %) завершенных и 97 (80 %) цензурированных. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них 10 (7 %) завершенных и 132 (93 %) цензурированных.

У больных с СД 2-го типа кумулятивный уровень прожития без ИМ составил: через 1 год — 98 %, через 3 года — 89 % и через 5 лет — 74 %. Тогда как у больных без диабета составил: через 1 год — 99 %, через 3 года — 95 % и через 5 лет — 91 %. У больных с СД 2-го типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой возникновения ИМ на третьем и пятом годах наблюдения актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИМ.

У больных с СД 2-го типа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ИМ по данным многофакторного анализа из клинических показателей был возраст (ОР = 1,1 на каждый год жизни), а из ультразвуковых показателей: соотношение ТИМ/ИАД > 0,11 (ОР = 12,3); площадь АСБ сонных артерий (ОР = 1,0 на каждый мм²); ИР < 1,05 (ОР = 7,6) и РРинт ОСА (ОР = 2,9).

У больных без диабета независимыми факторами риска возникновения ИМ были возраст (ОР = 1,1 на каждый год жизни), площадь АСБ сонных артерий (ОР = 1,0 на каждый мм²) и ИР < 1,05 (ОР = 3,1).

Таким образом, у больных с СД 2-го типа факторами риска возникновения ИМ были показатели соотношения ТИМ/ИАД > 0,11 и РРинт ОСА, общими для больных с СД 2-го типа и без диабета — возраст, площадь АСБ сонных артерий и ИР < 1,05.

Кумулятивный уровень прожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Кумулятивный уровень прожития без ССО у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2-го типа был равен через 1 год 98 %, через 3 года — 82 % и через 5 лет — 51 %. У больных без диабета кумулятивный уровень прожития без ССО через 1 год наблюдения составил 98 %, через 3 года — 90 % и через 5 лет — 78 %. При сравнении кумулятивного уровня прожития без ССО между группами больных были получены статистически высоко значимые различия.

У больных с СД 2-го типа, по данным регрессионного анализа, независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ССО были клинический показатель пульсового АД > 50 мм рт.ст. и ультразвуковые показатели: площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД > 0,11.

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета независимыми факторами риска возникновения ССО были площадь АСБ, ТИМ, ИР < 1,05.

У больных атеросклерозом с СД 2-го типа общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО являлась площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД > 0,11, у больных без диабета — только площадь АСБ. У больных атеросклерозом с СД 2-го типа показатель ТИМ ОСА не являлся маркером возникновения возможных ССО, а у больных без диабета показатель ТИМ являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО, кроме ИМ.

Площадь АСБ сонных артерий являлась общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО как у больных СД 2-го типа, так и у больных без диабета. Специфическими факторами риска всех ССО для больных атеросклерозом с СД 2-го типа являлось соотношение ТИМ/ИАД, при этом чем больше ТИМ и меньше ИАД, тем больше это соотношение и больше риск развития ССО. Для больных без диабета общим фактором риска возникновения всех ССО, кроме площади АСБ, являлся ИР < 1,05.

Показатель ТИМ ОСА для больных с СД 2-го типа не являлся маркером возникновения возможных ССО, а для больных без диабета этот показатель являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО, кроме ИМ. Независимо от наличия СД 2-го типа клиническим фактором риска развития ИМ был возраст. Для больных с СД 2-го типа в числе факторов риска возникновения ИИ был показатель ПГР меньше 0, что свидетельствовало об уменьшении эластичности и увеличении жесткости артериальной стенки в области АСБ относительно ближайшей интактной области.

Результаты исследования позволили разработать усовершенствованный алгоритм цветового дуплексного сканирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2-го типа. Наряду с ТИМ и другими традиционными показателями гемодинамики (степени стеноза БЦА и суммарного стеноза) этот алгоритм включает предложенные нами ультразвуковые показатели: интерадвентициальный диаметр сонных артерий в области АСБ и в интактной области; индекс ремоделирования с определением характера ремоделирования; отношение ТИМ/ИАД; радиальное растяжение в области АСБ и в интактной области с вычислением продольного градиента растяжения, определение площади АСБ сонных артерий.

Выводы

1. По данным клинико-инструментального обследования 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, который у 184 из них протекал на фоне СД 2-го типа, у 81 % больных выявлено одновременное поражение трех сосудистых бассейнов, то есть имел место мультифокальный атеросклероз. У всех больных с СД 2-го типа были ишемическая болезнь сердца и хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная преимущественно дистальным поражением. У 81 % больных была хроническая мозговая сосудистая недостаточность. Из числа обследованных одновременное атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 77 % пациентов без диабета.

2. По данным многолетнего наблюдения, у больных атеросклерозом с СД 2-го типа риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений более чем в два раза выше, чем у больных без диабета. Так, у больных с СД 2-го типа кумулятивный уровень прожития без инсульта через 5 лет составил 76 %, а у больных без диабета — 87 % (р = 0,03); без инфаркта миокарда у больных с СД 2-го типа— 74 %, а среди больных без диабета — 92 % (р = 0,01); без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2-го типа— 51 % и у больных без диабета — 78 % (р < 0,01).

3. Прогностическое значение основных из 10 предложенных нами ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2-го типа отличается от такового у пациентов без диабета. Так, у больных с СД 2-го типа такими факторами, способствующими развитию ишемического инсульта были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11 и показатель продольного градиента растяжения меньше 0, а у больных без диабета — величина ТИМ больше 1,2 мм и индекс ремоделирования меньше 1,05. У больных с СД 2-го типа факторами развития инфаркта миокарда были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11, индекс ремоделирования меньше 1,0 и показатель радиального растяжения в интактной области (в среднем составивший 4,5), а у больных без диабета — только индекс ремоделирования меньше 1,05. Площадь атеросклеротической бляшки в сонных артериях тесно коррелировала с процентом стенозирования и была одинаково значимым фактором риска всех сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия СД 2-го типа.

4. Исходя из уравнения модели Кокса, относительный риск развития ишемического инсульта у больных с СД 2-го типа на каждый мм² атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и отрицательном значении продольного градиента растяжения возрастает в 3 раза. Относительный риск развития инфаркта миокарда у этих больных на каждый мм² атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 и индексе ремоделирования меньше 1,0 увеличивается в 7 раз. Среди изучаемых нами факторов, совместно влияющих на риск развития других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных СД 2-го типа, на каждый мм² атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ/ИАД больше 0,11 относительный риск составил 3,6.

5. Цветовое дуплексное сканирование с определением механических и геометрических параметров сонных артерий является высоко информативным методом прогнозирования клинического течения атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.