Международный неврологический журнал 1(23) 2009

В нашем журнале открывается новая рубрика «Образовательные программы», которая, мы надеемся, будет всем интересна, особенно молодым неврологам. В этом номере мы остановимся на международной школе для молодых ученых, состоявшейся в 2008 году, которую проводит член редакционного совета «Международного неврологического журнала», генеральный секретарь Ассоциации по изучению нейропротекции и нейропластичности головного мозга Dafin Muresanu.

Третий год подряд под эгидой этой организации и при поддержке фирмы Ebewe pharma в небольшом румынском курортном городе на побережье Черного моря Эйфория Норд прошла летняя школа неврологов для молодых ученых. В работе школы принимали участие известные неврологи-преподаватели из Румынии, Израиля, Венгрии, Польши, Швеции, Испании, Нидерландов. Причем двое из 11 преподавателей являются членами редакционного совета «Международного неврологического журнала».

Из года в год неуклонно растет число участников школы. На этот раз 80 молодых ученых из разных стран приняли участие в ее работе.

Уникальность мероприятия заключается не только в высоком уровне организации и преподавания, но и в том, что участникам представилась прекрасная возможность не только получить знания, но и пообщаться, обменяться опытом со своими коллегами из других стран.

Третий год подряд благодаря украинскому представительству Ebewe pharma в работе школы принимала участие большая группа молодых ученых из Украины. 9 человек из разных областей нашей страны посетили это мероприятие.

Программа школы была рассчитана на пять дней и включала в себя следующие разделы неврологии: деменция, инсульт, нейроиммунология, двигательные расстройства, итогом стал письменный тестовый экзамен.

Работа школы была построена следующим образом: в первой половине дня — стендовые доклады по вышеуказанным темам, а вечером — клинические разборы.

Традиционно на открытии выступил президент школы, профессор Dafin Muresanu, который представил ее программу и участников.

Открывал форум ученый из Испании Eduardo Tolosa с докладом на тему «Болезнь Паркинсона», в котором подробно остановился на этиологии, патогенезе и лечении данного заболевания, привел целый ряд видео с клиническим разбором. Доклад и презентация клинических случаев проходили в интерактивном режиме, и здесь достойным оппонентом из Украины выступил Орест Семеряк, представляющий Областную клиническую больницу города Львова.

Продолжил семинар доклад главного невролога Румынии профессора Ovidiu Bajenaru на тему «Невропатическая боль». Кратко остановившись на этиологии и патофизиологии заболевания, ученый перешел к лечению.

Более 50 % пациентов, находящихся на лечении у невролога, не помогает монотерапия; 90 % больных нуждаются в комбинированном лечении. Эта терапия может осуществляться следующими препаратами:

— антидепрессанты (лучше трициклические) используются более 30 лет. Амитриптиллин — начальная доза 10–25 мг, с последующим увеличением дозы каждые 3–7 дней до 75–150 мг;
— антиконвульсанты (топирамат не рекомендован). Прегабалин предпочтительнее габапентина. При использовании габапентина различной скорости адсорбции часто возникают трудности в подборе дозы, которая колеблется от 1200 до 3600 мг в сутки;
— опиоиды (трамадол);
— анальгетики;
— нестероидные противовоспалительные средства;
— местные анестетики;
— гипноз.

Золотым стандартом считается комбинация антидепрессантов с антиконвульсантами.

Следующий день был полностью посвящен инсульту.

Первым с докладом «Тромболизис при ишемическом инсульте» выступил вице-президент Европейской ассоциации неврологов Laslo Csiba.

В докладе был изложен опыт проведения тромболизиса, как системного, так и внутриартериального, в Венгрии, проанализированы осложнения терапии и исход заболевания. Надо сказать, что в ходе доклада и видеопрезентаций развернулась жаркая дискуссия, большое количество участников поделились своим мнением, в том числе и по очень важным вопросам: каков идеальный кандидат на тромболизис и при каких видах гетерогенного ишемического инсульта эта терапия будет оправданной.

В работе активно участвовали наши неврологи: Юрий Фломин (Харьковская медицинская академия последипломного образования), Марина Трещинская (Национальная медицинская академия последипломного образования), Василий Добровольский (Одесский государственный медицинский университет), Анна Грицай (Клиническая больница, г. Запорожье), на вопросы которых не всегда находили ответ докладчик и аудитория.

С докладом «Инсульт у женщин» выступила президент Ассоциации стран Центральной и Восточной Европы по инсульту Anna Czlonkowska. Ежегодно в мире 5 млн людей умирают от инсульта, 60 % из которых — женщины. Инсульт становится причиной смерти каждой 6-й женщины. В отличие от мужчин основной фактор риска развития инсульта у женщин — гипертоническая болезнь. В своем докладе профессор проанализировала течение заболевания у женщин и особенности его профилактики.

Затем эстафету подхватил профессор Natan Bornstein. Два его доклада были посвящены вопросам профилактики инсульта. Кратко остановившись на классификации острых нарушений мозгового кровообращения и сделав акцент на видах гетерогенного ишемического инсульта, ученый проанализировал механизмы действия антитромбоцитарных препаратов — клопидогреля, аспирина и дипиридамола. Как известно, было проведено множество исследований этих препаратов и их комбинаций, результаты которых противоречивы, но тем не менее наиболее целесообразным принято считать:

1. После некардиоэмболического инсульта или ТИА рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов.

2. Аспирин (50–325 мг), комбинация аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения и клопидогрель являются приемлемыми вариантами для начала лечения.

3. Аспирин + дипиридамол замедленного высвобождения и клопидогрель столь же безопасны, как и аспирин, и могут быть рекомендованы вместо него на основании результатов прямого сопоставления в соответствующих исследованиях. Выбор антитромбоцитарного средства должен учитывать особенности пациента (степень риска, переносимость, эффективность).

4. В ходе вторичной профилактики у пациентов после инсульта/ТИА добавление аспирина к клопидогрелю не рекомендуется, так как при этом увеличивается риск кровотечений.

5. При аллергии к аспирину достойной альтернативой служит клопидогрель.

6. Нет фактов, подтверждающих, что увеличение дозы аспирина повысит эффективность профилактики в тех случаях, когда инсульт развился на фоне приема аспирина. В подобных ситуациях часто назначают другой антитромбоцитарный препарат, хотя доказательной базы, оправдывающей принятие такого решения, пока нет. Что касается антитромботической терапии для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП), то, несмотря на препятствия к применению варфарина (подбор дозы, мониторинг показателей гемокоагуляции, риск кровотечений), исследования продемонстрировали эффективность варфарина и в меньшей степени аспирина в снижении частоты инсультов у пациентов с ФП, причем без значительного увеличения риска геморрагических осложнений. Однако до сих пор при ФП антикоагулянты назначаются недостаточно, особенно у пациентов старшего возраста, которые могут иметь самую большую выгоду от такой тактики.

После небольшого перерыва выступил Dafin Muresanu с докладом по нейропротекции и нейропластичности. Были раскрыты цели и задачи нейропротекции, классифицированы нейропротекторы. По признанию автора, прошедший год во многом изменил его представления о нейропротекции и нейропластичности. Единственным классом молекул, который способен обеспечить нейропротекцию и нейропластичность, являются нейротрофические факторы и их аналоги. Именно этим и объясняется эффективность церебролизина в клинических исследованиях по инсульту.

Следующий день был полностью посвящен деменции. Профессор Amos D. Korczyn, представляющий Тель-Авивский медицинский университет, в своем докладе отметил, что сосудистая деменция — заболевание, а не синдром. Синдромами же сосудистых когнитивных расстройств являются мультиинфарктная деменция, лакунарный статус, единичный «стратегический» инфаркт, постинсультная деменция, болезнь Бинсвангера, генетические формы (CADASIL), гипоксическая ишемическая энцефалопатия. Механизмы сосудистого повреждения — геморрагия, тромбоз, вазоспазм, снижение перфузии, нарушение реологии.

Критериями сосудистой деменции являются множественные когнитивные нарушения, социальный дефект, очаговый неврологический дефицит. Однако, несмотря на то что критерии разработаны, постановка диагноза все же связана с трудностями. Порой затруднительна оценка состояния памяти, дифференцировка с депрессией, с социальным дефектом у постинсультных больных. Золотым же стандартом считается наличие множественных или единичного «стратегического» инфаркта, лейкоареоз. Кратко остановившись на факторах риска сосудистой деменции (возраст, гипертония, атеросклероз, патология магистральных сосудов, курение, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, гиперлипидемия, воспаление), докладчик отметил, что практически вся деменция — смешанная.

Очень часто мы сталкиваемся с болезнью Паркинсона в сочетании с деменцией, и назначаемые в данном случае антипаркинсонические средства практически не оказывают эффект на когнитивные функции.

Желающие могли посетить также секции по нейровизуализации и нейроофтальмологии.

В заключение прошел письменный экзамен, в ходе которого участники ответили на 58 тестовых­ вопросов.

11 июля состоялся гала-ужин, на котором были оглашены результаты экзамена. Работа Александра Высочанского (г. Винница, городская психоневрологическая больница) признана одной из лучших среди участников школы. После вручения сертификатов состоялась трогательная церемония закрытия школы, которая снова откроет двери перед неврологами в 2009 году.

Предлагаем вам некоторые вопросы тестового экзамена (полный список находится в редакции).

1. Препараты первой линии для лечения невропатической боли:

а) трициклические антидепрессанты + прегабалин (габапентин);
б) опиоиды;
в) ингибиторы обратного захвата серотонина;
г) топирамат;
д) нестероидные противовоспалительные средства.

2. Препаратами первой линии для лечения ранних стадий болезни Паркинсона являются:

а) леводопа;
б) агонисты дофаминовых рецепторов;
в) ингибиторы МАО;
г) ни одно из вышеперечисленных;
д) все вышеперечисленные, в зависимости от характера заболевания пациента.

3. Основной фактор риска развития инсульта у женщин:

а) фибрилляция предсердий;
б) гипертоническая болезнь;
в) сахарный диабет;
г) курение;
д) гиперхолестеринемия.

4. Выберите один неправильный ответ:

а) больному с острым инсультом необходимо немедленно снизить систолическое артериальное давление до уровня 160–200 мм рт.ст.;
б) перед проведением тромболизиса необходимо снизить систолическое артериальное давление ниже 200 мм рт.ст.;
в) МНО = 1,3 не является противопоказанием для проведения тромболизиса.

5. Выберите неверное утверждение. Больному с острым инсультом:

а) назначение глюкозы необходимо для купирования отека головного мозга;
б) 100 мг аспирина до проведения КТ допускается и является безопасным;
в) существуют возрастные противопоказания для проведения тромболизиса.

6. Пациент 70 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий месяц назад перенес ишемический инсульт. Какая терапия назначается с целью вторичной профилактики инсульта?

а) аспирин 325 мг + варфарин 1,25 мг постоянно один раз в день;
б) аспирин 325 мг один раз в день;
в) варфарин под контролем МНО (2–3);
г) клопидогрель 75 мг + аспирин 100 мг в день.

7. Препараты, использующиеся для вторичной профилактики инсульта (выберите один неверный ответ):

а) аспирин 50–325 мг в день;
б) клопидогрель 75 мг в день;
в) дипиридамол 400 мг + аспирин (Aggrenox);
г) пентоксифиллин 400 мг в день.

8. У пациента, перенесшего малый ишемический инсульт, стеноз правой внутренней сонной артерии — 80 %. Оперативное лечение целесообразно через:

а) 4 недели;
б) 6 недель;
в) 2 недели;
г) 3 месяца;
д) 6 месяцев.

9. Что из нижеперечисленного не является фактором риска развития деменции?

а) гипогомоцистеинемия;
б) женский пол;
в) низкий уровень образования;
г) черепно-мозговая травма;
д) уровень холестерина.

10. Главными механизмами гибели нейронов пенумбры являются:

а) воспаление;
б) эксайтотоксичность;
в) апоптоз;
г) потеря белка.

Подготовил Е.В. Шепотинник,
городская больница № 5, г. Мариуполь