Журнал «Внутренняя медицина» 1-2(13-14) 2009

Слайд 1

Слайд 2. Фактором ризику вважається така ознака, за наявності якої «на вході» через деякий час відмічають розвиток певного «виходу» (захворювання чи смерті), причому цей зв’язок не можна повністю пояснити впливом інших факторів. При доведеній залежності «доза — ефект» (тобто посилення/зменшення вираженості патогенної ознаки асоціюється зі зростанням/зниженням захворюваності чи смертності) вірогідність того, що ознака є справжнім фактором ризику, зростає.
Домінуюча прогностична роль при артеріальній гіпертензії (АГ) саме досягнутого на фоні лікування рівня артеріального тиску (АТ) була вперше показана майже 20 років тому в дослідженні Glasgow Blood Pressure Clinic: при недостатньому знижені АТ були встановлені високі показники кардіоваскулярної захворюваності та смертності. Пізніше обов’язковість досягнення цільових показників АТ для реального зниження серцево-судинного ризику підтвердили результати відомого багатоцентрового дослідження НОТ.

Слайд 3. У метааналізі 61 когортного дослідження (120 тис. смертей серед 1 млн учасників різних вікових груп) доведено, що зниження систолічного АТ на 2 мм рт.ст. зменшує ризик смерті від інсульту та ІХС на 7–10 %.
Результати 10-річного спостереження за 420 тис. пацієнтів показали, що аналогічне зниження діастолічного АТ зменшує частоту інсульту на 15 %, ризик розвитку ІХС — на 6 %.
Отже, АГ є справжнім фактором кардіоваскулярного ризику.
Найбільш тісний кореляційний зв’язок встановлений між показниками АТ і частотою мозкових інсультів.
АГ є також ризик-фактором розвитку фатальної та нефатальної ІХС, серцевої (СН) та ниркової недостатності.

Слайд 4. Крім того, на рівень кардіоваскулярної захворюваності та смертності в пацієнтів із АГ впливають численні асоційовані ризик-фактори.
Так, розвиток атеросклерозу прискорюється з віком, у чоловіків, курців, осіб з обтяженою спадковістю, малорухливим способом життя, надмірною масою тіла, а також за наявності так званих патофізіологічних факторів ризику (інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, дисліпідемія, ендотеліальна дисфункція, мікроальбумінурія, гіперурикемія, запалення та порушення гемостазу). Прогностично важливими також є наявність субклінічних уражень органів-мішеней АГ (зокрема, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ)) та цукрового діабету, частота яких встановлена у Фремінгемському дослідженні.
Як відомо, більшість із ризик-факторів є патогенетично взаємопов’язаними, а їх комбінація різко погіршує життєвий прогноз, оскільки посилюється вплив кожного.

Слайд 5. У 2007 році видано оновлені Рекомендації з ведення артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC), у яких стверджується:
«Тривалий зв’язок між стійким зниженням ризику та рівнем АТ досягається при значеннях систолічного АТ 115–100 мм рт.ст. та діастолічного АТ 75–70 мм рт.ст.»
«Основні переваги антигіпертензивної терапії обумовлені зниженням АТ per se і значною мірою не залежать від застосованих лікарських засобів».
За повідомленням ESH, хоча прогностична важливість досягнення
АТ < 140/90 мм рт.ст. та все більше усвідомлюється, але на практиці це нерідко не вдається, і діє сформульоване в США в 1960-х роках правило половин: лише половина людей з АГ знає про її наявність, з них лише половина лікується, причому ефективно — лише в половині випадків.

Слайд 6. В Україні знають про наявність у них АГ лише 2/3 сільських пацієнтів, а серед сільських чоловіків із АГ — лише 53 %. Ефективно лікуються лише 19 % міських жителів і 8 % сільських, а щодо чоловіків з АГ, то ефективно лікуються лише 9 % у містах і лише 3 % у селах (за даними ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска»: І.М. Горбась і співавт., 2006).

Слайд 7. Вплив рівня АТ на кардіоваскулярний ризик є настільки значимим, що і термінологію, і нормативні показники його постійно переглядають. У рекомендаціях ESH/ESC (2007) збережено класифікацію АГ, прийняту в 2003 р., при цьому:
— «якщо систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск пацієнта належить до різних категорій, то при визначенні кардіоваскулярного ризику, виборі фармакотерапії та оцінці її ефективності враховують більш високу градацію»;
— «ступінь ізольованої систолічної АГ (1, 2, 3-й) визначають за тими самими показниками САТ, що і для систолодіастолічної АГ»;
— «поєднання з низькими показниками ДАТ (60–70 мм рт.ст.) слід розглядати як додатковий ризик».
Отже, окремим ризик-фактором є пульсовий АТ — різниця між показниками САТ і ДАТ.

Слайд 8. Згідно з сучасними підходами до встановлення кардіоваскулярного ризику в пацієнтів із АГ, значення ступеня підвищення АТ варіює залежно від наявності інших ризик-факторів, субклінічних уражень органів, супутніх синдромів (метаболічного) і захворювань (цукровий діабет, встановлені захворювання серцево-судинної системи або нирок).
Наприклад, пацієнт із високим нормальним АТ (систолічний 130–139 та/або діастолічний 85–89 мм рт.ст.) за наявності 3 ризик-факторів (куріння, надмірна маса тіла, дисліпідемія) або якого-небудь із субклінічних уражень органів (гіпертрофія лівого шлуночка або мікроальбумінурія тощо), або метаболічного синдрому, або цукрового діабету, або встановленого захворювання серця чи нирок має високий ризик кардіоваскулярних ускладнень і для покращення життєвого прогнозу потребує раннього призначення фармакотерапії (поряд із модифікацією способу життя) та жорсткого контролю факторів ризику — насамперед, нижчих цільових показників АТ і ліпідограми.

Слайд 9. За рекомендаціями ESC/ESH (2007), у пацієнтів з АГ до факторів кардіоваскулярного ризику належать:
— рівень САТ і ДАТ;
— пульсовий АТ (у пацієнтів похилого віку);
— вік (чоловіки > 55 років, жінки > 65 років);
— паління;
— дисліпідемія (вміст загального холестерину > 5,0 ммоль/л, або холестерину ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л, або зниження холестерину ЛПВЩ (у чоловіків < 1,0 ммоль/л, у жінок < 1,2 ммоль/л), або гіпертригліцеридемія > 1,7 ммоль/л);
— глюкоза плазми натще 5,6–6,9 ммоль/л;
— порушення толерантності до глюкози;
— абдомінальне ожиріння (обхват талії у чоловіків > 102 см, у жінок > 88 см);
— сімейний анамнез раннього розвитку серцево-судинних захворювань.
До субклінічних уражень органів-мішеней належать:
— гіпертрофія лівого шлуночка — за даними ЕКГ (особливо при навантаженні) або ЕхоКГ (особливо концентрична);
— потовщення стінки або бляшка сонної артерії (за даними УЗД);
— підвищення артеріальної жорсткості;
— помірне підвищення сироваткового креатиніну;
— встановлене зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) або кліренса креатиніну.
До встановлених захворювань серця або нирок зараховано:
— цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт, мозковий крововилив, транзиторна ішемічна атака;
— захворювання серця: інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, серцева недостатність;
— захворювання нирок: діабетична нефропатія, ниркова недостатність (сироватковий креатинін > 133 ммоль/л у чоловіків та > 124 ммоль/л у жінок);
— захворювання периферичних артерій;
— значна ретинопатія: крововиливи або ексудат, набряк соска зорового нерву.

Слайд 10. Наведено рекомендації ESC/ESH (2007) щодо початку антигіпертензивної терапії, при цьому враховують 2 критерії: 1) рівень систолічного та діастолічного АТ; 2) рівень загального кардіоваскулярного ризику.
«Вихідний загальний кардіоваскулярний ризик значною мірою визначає лікувальну стратегію — початок фармакотерапії, пороговий та цільовий АТ, застосування комбінованої терапії, необхідність застосування статинів та інших неантигіпертензивних лікарських засобів».
Негайного призначення фармакотерапії потребує АГ ІІІ ст. та будь-який ступінь АГ за наявності дуже високого ризику.
При АГ І та ІІ ст. із помірним ризиком початок медикаментозного лікування можна відкласти на кілька тижнів, однак за відсутності належного зниження АТ слід призначити лікування.
При високому нормальному АТ рішення про призначення лікування слід приймати виходячи з ризику хворого.
Знижують і АТ, і кардіоваскулярний ризик такі заходи зі зміни способу життя (ЗСЖ): відмова від паління, зменшення (та стабілізація) маси тіла, припинення зловживання алкоголем, фізичні вправи, зменшення вживання кухонної солі, збільшення споживання фруктів і овочів, зменшення споживання жирів (насичених і загалом).
«Модифікація способу життя показана всім пацієнтам, у т.ч. тим, хто потребує фармакотерапії. Метою є зниження АТ, контроль інших ризик-факторів і зменшення дози антигіпертензивних препаратів, що призначаються в майбутньому. Зміна способу життя пропонується також пацієнтам із високим нормальним АТ і наявністю інших ризик-факторів — для зменшення вірогідності розвитку АГ. Усні рекомендації з модифікації способу життя потребують експертної та поведінкової підтримки і повин­ні періодично повторюватись. Ураховуючи низький комплайєнс щодо змін способу життя та варіабельність змін при цьому АТ, не слід відкладати початок фармакотерапії за її необхідності».

Слайд 11. Огляд окремих факторів кардіоваскулярного ризику в пацієнтів із АГ.
Прогностично важливими в усіх вікових групах є рівні систолічного та діастолічного артеріального тиску. Насамперед це стосується ймовірності розвитку інсультів, оскільки другий із визначальних ризик-факторів цього ускладнення — вік — неможливо модифікувати.
За даними метааналізу 61 когортного дослідження (120 тис. смертей серед 1 млн учасників різних вікових груп), між рівнем АТ і смертністю від інсульту існує сильний прямий зв’язок у всіх вікових групах. Збільшення систолічного АТ на кожні 20 мм рт.ст. або діастолічного АТ на кожні 10 мм рт.ст. супроводжується зростанням ризику смерті від інсульту більш ніж удвічі.

Слайд 12. Високий пульсовий АТ: 1) уперше був визнаний незалежним ризик-фактором ішемічної хвороби серця (ІХС) і цереброваскулярних захворювань за даними Фремінгемського дослідження (1981); 2) за результатами дослідження понад 19 тис. чоловіків–мешканців Парижу віком 40–69 років (A. Benetos et al., 1997), цей показник визнаний незалежним ризик-фактором загальної, серцево-судинної та коронарної смертності; 3) у дослідженні SAVE (1997) доведено, що високий пульсовий АТ є сильним незалежним предиктором несприятливих подій після інфаркту міокарда (ІМ) у пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ.
Підвищення пульсового АТ пов’язане насамперед із підвищенням жорсткості великих артерій — раннім поверненням пульсової хвилі, яке відбувається не в ранню діастолу (як у нормі), а в період пізньої систоли, що призводить до підвищення САТ і водночас зниження ДАТ. Зростання кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного тиску в ЛШ порушує процеси його релаксації, посилює потребу в кисні та сприяє розвитку гіпертрофії; раннє сповільнення систолічного кровотоку в аорті порушує як систолічну, так і діастолічну функцію ЛШ. Підвищення жорсткості аорти суттєво погіршує коронарний кровотік.
Як це показано на слайді, підвищення жорсткості артерій призводить до зростання швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ), що найбільш часто відмічається в пацієнтів похилого віку з типовою для них ізольованою систолічною АГ (САТ ≥ 140 та ДАТ < 90 мм рт.ст.).
У рекомендаціях ESC/ESH наголошено: «Підвищення швидкості пульсової хвилі доповнило перелік прогностично значущих факторів — як ранній маркер жорсткості великих артерій, хоча доступність цього дослідження в клінічній практиці обмежена». Не існує і загальноприйнятого як золотий стандарт методу оцінки еластичних властивостей артерій.
Недавні дослідження показали, що незалежним маркером артеріальної жорсткості в здорових чоловіків є вміст тригліцеридів у крові.
Високий/дуже високий кардіоваскулярний ризик встановлюють за наявності САТ > 160 мм рт.ст. при низькому ДАТ (< 70 мм рт.ст.).

Слайд 13. Наявність ознак метаболічного синдрому (МС) свідчить про зростання ризику тяжких серцево-судинних ускладнень у 2–4 рази.
Надзвичайно важливою ланкою, «ядром» МС є інсулінорезистентність (ІР). Цей глибинний патофізіологічний дефект тісно взаємопов’язаний із АГ та іншими факторами кардіоваскулярного ризику. ІР відзначається принаймні в 40–50 % пацієнтів із АГ (E. Ferranini et al., 2007).
Погіршення дії інсуліну на чутливі клітини (скелетних м’язів, печінки, жирової тканини) спостерігається насамперед в осіб із абдомінальним ожирінням (якому притаманна дисфункція гормонально-активних клітин жирової тканини) і недостатньою фізичною активністю; і супроводжується компенсаторною гіперінсулінемією (ГІ).
ГІ спрямована на підтримання нормоглікемії, впливає на судинний тонус (стимулює вазодилатацію через утворення NO ендотелієм судин або вазоконстрикцію — через утворення ендотеліну-1), посилює реабсорбцію натрію з затримкою рідини та сечової кислоти, активує симпатоадреналову систему (із підвищенням продукції норадреналіну), посилює чутливість до вазоконстрикторної дії глюкокортикоїдів.
У пацієнтів з ІР вазодилатуючий ефект інсуліну ослаблюється, а стимулюючий вплив його та інсуліноподібного ростового фактору на проліферацію гладком’язових клітин cудинної стінки зберігається. Під впливом гіперінсулінемії зростає активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС): підвищується вміст ангіотензину ІІ та змінюється щільність рецепторів 1-го типу до ангіотензину ІІ (збільшується в міокарді шлуночків, зменшується в аорті). Подальшого вивчення потребує вплив ІР та гіперінсулінемії на регуляцію внутрішньоклітинного вмісту кальцію.
Дисліпідемія, що закономірно виникає при ІР, є надзвичайно атерогенною (характеризується високим вмістом тригліцеридів і маленьких щільних часточок ЛПНЩ, низьким вмістом холестерину ЛПВЩ).

Слайд 14. На фоні певних генетичних факторів інсулінорезистентність підвищує ризик розвитку цукрового діабету (ЦД) ІІ типу: з часом виникає відносна недостатність секреції інсуліну β-клітинами підшлункової залози, підвищується вміст глюкози після їжі (постпрандіальна гіперглікемія), потім — глікемія натще. Залежно від показників гіперглікемії в клінічній практиці діагностують або порушення толерантності до глюкози (латентний ЦД), або явний ЦД ІІ типу.
Діагноз ЦД встановлюють у пацієнтів із вмістом глюкози в плазмі натще ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторних вимірюваннях або якщо постпрандіальна (після їжі) глікемія перевищує 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
ЦД поєднується з АГ принаймні в 50 % випадків і завжди означає високий кардіоваскулярний ризик — з необхідністю призначення антигіпертензивної терапії навіть у пацієнтів із високим нормальним АТ (САТ 130–139 та/або ДАТ 85–89 мм рт.ст.), ранньої та зазвичай комбінованої, поєднаної з ад’ювантним призначенням ліпідознижувальних засобів — для досягнення нижчих цільових показників АТ і ліпідограми.
Дослідження Prospective Cardiovascular Münster Study (PROCAM) продемонструвало майже 3-кратне зростання частоти розвитку інфаркту міокарда в чоловіків середнього віку, хворих на ЦД, порівняно з недіабетиками (4 роки спостереження). При комбінації ЦД та АГ частота ІМ була в 8 разів вищою, ніж у пацієнтів без ризик-факторів. Якщо до того виявлялася дисліпідемія, спостерігали подальше двократне зростання ризику. Ці дані підтвердили як незалежний вплив ЦД, так і синергічну взаємодію хвороби з іншими ризик-факторами.

Слайд 15. За наявності ГЛШ у пацієнтів із АГ або з високим нормальним АТ кардіоваскулярний ризик оцінюється як високий, передбачається раннє призначення фармакотерапії, нижчі цільові показники АТ та жорсткий контроль інших ризик-факторів.
Негативний вплив ГЛШ на виживаність пов’язують зі зменшенням коронарного резерву, порушенням функції ендотелію та діастолічної функції ЛШ, розвитком шлуночкових аритмій і тромбоемболічних ускладнень фібриляції передсердь (ФП).
Але патогенетично ГЛШ пов’язана з іншими ризик-факторами — гемодинамічними (ступінь АТ — перевантаження тиском та об’ємом; високий пульсовий АТ — через підвищення артеріальної жорсткості; вплив ранішніх підйомів АТ), демографічними (вік, чоловіча стать, раса) та способом життя (фізична активність, солечутливість, ожиріння, інсулінорезистентність/гіперінсулінемія, гіперактивація симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС), ендотеліальна дисфункція та запалення).
Припущено, що саме тканинна РААС відповідає за розвиток запалення, фіброзу, гіпертрофії та атеросклерозу. Відомо також, що активність РААС є значною мірою генетично детермінованою. Гіперінсулінемія також підвищує вміст ангіотензину ІІ та щільність рецепторів 1-го типу до нього в міокарді шлуночків. Ангіотензин ІІ як активатор ядерного фактора транскрипції NF-κB є прозапальним фактором та стимулятором інтерстиціального фіброзу міокарда та вазоконстрикції, при цьому вміст ангіотензину ІІ корелює з масою міокарда ЛШ. Затримці натрію та рідини, фіброзуванню серця сприяє гіперальдостеронізм.

Слайд 16. Регресування ГЛШ визнане незалежним предиктором зниження ризику раптової серцевої смерті.
У порівняльних дослідженнях встановлена більша ефективність блокаторів РААС (блокаторів ангіотензинових рецепторів, інгібіторів АПФ) та антагоністів кальцію (АК), менша — бета-блокаторів (ББ) і діуретиків. Так, у дослідженні LIFE продемонстровано значно більш виражене регресування ГЛШ (за наведеними на слайді ЕКГ-критеріями) у динаміці терапії з використанням лозартану порівняно з атенололом (p < 0,0001).
Точніше діагностувати ГЛШ та оцінити вплив антигіпертензивного лікування дозволяє проведення в динаміці ЕхоКГ-досліджень. ЕхоКГ також проводять для оцінки систолічної функції ЛШ та діагностики його концентричної гіпертрофії — саме такої, що значно підвищує загальний кардіоваскулярний ризик (ESH/ESC, 2007). Порівняно з ЕКГ, КТ і МРТ ехокардіографія характеризується оптимальним співвідношенням інформативності, вартості дослідження та витрат часу на його проведення.
Наголосимо, що діагноз ГЛШ грунтується на обчисленні маси міокарда ЛШ та її індексації (відповідно до площі поверхні тіла або росту пацієнта). Отже, неможливо обмежитися вимірюванням таких параметрів, як ТМШП (товщина міжшлуночкової перетинки), ТЗСЛШ (товщина задньої стінки) та КДР (кінцево-діастолічний розмір) ЛШ, оскільки вони не дозволяють з’ясувати співвідношення товщини стінок і розміру порожнини ЛШ — фактично, стану внутрішньосерцевої гемодинаміки та типу ГЛШ.

Слайд 17. Дані показники використовують при розрахунку маси міокарда ЛШ за однією з формул: 1) формула Penn Convention (запропонована Devereux та Reichek, 1977); 2) кубічна формула Американського ехокардіографічного товариства ASE (Troy, 1972; модифікація Devereux, 1986); 3) формула Teicholz.
Відмінності між формулами полягають у наборі математичних операцій та коефіцієнтів. Найбільші величини ММ ЛШ очікуються при використанні першої, найнижчі — останньої з формул. У пацієнтів із гіпертонічною хворобою частіше зустрічається концентрична, у хворих із ожирінням або цукровим діабетом — ексцентрична ГЛШ. При розрахунку ММ ЛШ за формулою ASE діагноз ГЛШ частіше встановлюється при потовщенні стінок, а в разі використання формули Teicholz — при збільшенні порожнини ЛШ.
Наступний етап — проведення індексації ММ ЛШ — за площею поверхні тіла (ППТ, за класичною формулою Du Bois, 1916), за ППТ ростом 1,5, ростом 2,0, ростом 2,13, ростом 2,7, ростом 3,0 і т.ін. Критерієм ГЛШ є ММ ЛШ понад 125 г/м² у чоловіків і понад 110 г/м² у жінок.
Відомо, що АГ є найбільш вагомим ризик-фактором фібриляції передсердь і також значно підвищує кардіоваскулярний ризик, особливо смертність від інсульту. Підвищення ММ ЛШ та збільшення лівого передсердя є незалежними факторами розвитку ФП та потребують посилення антигіпертензивної терапії. Зменшення частоти виникнення та рецидивів пароксизмів ФП спостерігають у пацієнтів з АГ, які лікуються блокаторами ангіотензинових рецепторів, що підтверджує патогенетичну роль тканинної РААС і особливо ангіотензину ІІ.

Слайд 18. Наявність навіть незначних порушень функції нирок (на слайді) при рівні АТ 130–139/85–89 мм рт.ст. асоціюється з високим і надвисоким кардіоваскулярним ризиком і потребує активного лікування.
Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) — це об’єм плазми, що ультрафільтрується через капіляри клубочків за 1 хв.
Найбільш точним є визначення ШКФ за принципом кліренсу — «очищення» (з використанням інуліну, ендогенного креатиніну, сечовини; лабораторні та радіоізотопні методи), але більш зручними є розрахункові методи оцінки фільтраційної функції нирок — за вмістом креатиніну сироватки з урахуванням віку, статі, маси тіла та раси пацієнта.
Формула Cockroft — Gault для визначення кліренсу креатиніну (КК):

Для визначення креатиніну сироватки в мкмоль/л показник у мг/дл слід поділити на коефіцієнт 88.
Величина КК дорівнює ШКФ. Для зручності її приводять до стандартної площі поверхні тіла людини — 1,73 м².
Формула Cockroft — Gault для розрахункової ШКФ:
рШКФ = (140 – вік, років) x маса тіла (кг) x (1,23 для чоловіків або 1,05 для жінок) / креатинін крові (мкмоль/л).
Використовують також скорочену формулу дослідження MDRD, у якій ураховують вік, стать, расу та рівень креатиніну сироватки крові:
ШКФ (мл/хв/1,73 м2) = 186 x (креатинін сироватки, мг/дл) – 1,154 x (вік, роки) – 0,208 x (0,742 для жінок) x (1,210 для афроамериканців).
Справжня величина фільтрації у здорових пацієнтів, розрахована за цими формулами, недооцінюється на 25–30 %, у пацієнтів із значною нирковою недостатністю (ШКФ < 30 мл/хв) переоцінюється на 16–19 %.

Слайд 19. Термін «мікроальбумінурія» означає виявлення альбуміну, екскретованого в сечу в кількості, що перевищує 200 нг/хв (орієнтовно 220 мг/добу). Це той мінімум білка, що можна визначити в сечі за допомогою стандартних лабораторних методик за відсутності інфекцій сечовивідних шляхів і гострих захворювань (у т.ч. інфаркту міокарда).
Нормальна екскреція альбуміну з сечею не перевищує 20 мг/добу. Вираженість мікроальбумінурії переважно обумовлена підвищенням систолічного АТ.
Діагностика. Мікроальбумінурію встановлюють при дослідженні екскреції білка протягом 24 годин або при збиранні сечі за ніч, або при визначенні співвідношення альбумін/креатинін, а також при визначенні вмісту альбуміну в ранішній порції сечі. Доцільне дослідження 3 порцій сечі і підрахунок середнього арифметичного.
Мікроальбумінурію вважають як найбільш раннім проявом уражень нирок (при АГ, ЦД), так і «маркером» ендотеліальної дисфункції. Як це подано на слайді, мікроальбумінурія є незалежним фактором кардіоваскулярного ризику, що за значимістю не поступається АГ, гіперхолестеринемії, палінню, ожирінню та ЦД.

Слайд 20. Отже, за наявності АГ і супутніх факторів кардіоваскулярного ризику (ожиріння, інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, дисліпідемія, метаболічний синдром, цукровий діабет) закономірно відбувається активація симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем.
«Початковими» проявами ураження судин вважаються ендотеліальна дисфункція, запалення та атеросклероз; їх прогресуванню сприяє вплив указаних ризик-факторів (механічний, хімічний, прозапальний, прокоагулянтний). Гіпертрофія лівого шлуночка, мікроальбумінурія та транзиторні порушення мозкового кровообігу є наступними подіями в рамках кардіоваскулярного континууму (від факторів ризику до ускладнень і смерті).
Блокада РААС розглядається як стратегія зменшення (подолання) ендотеліальної дисфункції — першої ланки кардіоваскулярно-ренального континууму.

Слайд 21. Роль власне зниження АТ є визначальною для зниження всіх «варіантів» кардіоваскулярних подій — інсульту, інфаркту міокарда і серцевої недостатності незалежно від застосованих антигіпертензивних засобів. Для окремих причинно-специфічних кардіоваскулярних подій (інсульт, серцева недостатність, коронарні події) повідомляють про незалежні від зниження АТ ефекти специфічних антигіпертензивних засобів, проте домінуючим залишається ефект власне зниження АТ.
Специфічні, незалежні від зниження АТ ефекти антигіпертензивних засобів є більш значимими для подій, що виникають на ранніх етапах кардіоваскулярного континууму: наприклад, попередження субклінічних уражень органів, профілактика станів, які обумовлюють високий кардіоваскулярний ризик — цукрового діабету, ниркової недостатності, фібриляції передсердь.

Слайд 22. Як це подано на слайді, у рекомендаціях ESC/ESH (2007) щодо ведення пацієнтів з АГ переглянуті погляди на бета-блокатори як лікувальні засоби першої лінії: оскільки бета-блокатори «сприяють збільшенню маси тіла, справляють несприятливий вплив на ліпідний обмін і збільшують (порівняно з іншими засобами) частоту розвитку нових випадків цукрового діабету, вони не повинні бути засобами першої лінії в пацієнтів з АГ і множинними факторами метаболічного ризику, у т.ч. метаболічним синдромом із його основними складовими (абдомінальне ожиріння, високий нормальний АТ або порушений уміст глюкози натще, зниження толерантності до глюкози). Це стосується і тіазидних діуретиків, які також справляють діабетогенний вплив при використанні у високих дозах».
«Це, можливо, не стосується вазодилатуючих бета-блокаторів (карведилолу, небівололу), несприятливі метаболічні ефекти яких є слабо вираженими або відсутніми взагалі, і показана їх здатність знижувати частоту діабету de novo порівняно з класичними бета-блокаторами».
Слід також наголосити, що, згідно з сучасними рекомендаціями, виділяти якийсь засіб як препарат першої лінії недоцільно, оскільки багато пацієнтів потребують комбінованого лікування.

Слайд 23. Проте існує чимало ситуацій, в яких доведені переваги одних препаратів над іншими — при ініціальній або комбінованій терапії.
Як це зазначено на слайді, блокатори РААС показані:
— у всіх ситуаціях виявлення субклінічних уражень органів-мішеней, тобто на ранніх етапах кардіоваскулярно-ренального континууму;
— за наявності таких маркерів високого ризику, як метаболічний синдром, цукровий діабет, захворювання нирок.
Блокатори РААС «особливо ефективні для регресування гіпертрофії лівого шлуночка, у тому числі для фіброзного компонента. Вони також досить ефективні при мікроальбумінурії та протеїнурії, для збереження ниркової функції та сповільнення прогресування хвороби нирок».
Щодо регресування ГЛШ, то ефект доведено і для антагоністів кальцію, які, крім того, «сприятливо діють при потовщенні комплексу інтима-медіа та атеросклерозі сонних артерій» (ESC/ESH, 2007).

Слайд 24. На етапі «клінічні події»:
— бета-блокатори: 1) залишаються препаратами вибору в хворих з АГ та ІХС, посідаючи перше місце за наявності стенокардії та при перенесеному інфаркті міокарда; 2) показані в разі тахіаритмій; 3) при постійній формі фібриляції передсердь необхідні для контролю частоти серцевих скорочень;
— антагоністи кальцію не втратили своєї актуальності при стенокардії, захворюваннях периферичних артерій;
— недигідропіридинові засоби, як і бета-блокатори, показані при постійній формі фібриляції передсердь — для контролю частоти серцевих скорочень;
— діуретики названі в числі препаратів вибору при серцевій та нирковій недостатності.
Важливою залишається роль блокаторів РААС: як інгібітори АПФ, так і блокатори ангіотензинових рецепторів визнані препаратами вибору в пацієнтів із АГ та персистуючою фібриляцією передсердь (саме для попередження рецидивів), у хворих із нирковою, серцевою недостатністю та дисфункцією лівого шлуночка; у т.ч. вони показані і в разі перенесеного інфаркту міокарда.
В пацієнтів, які перенесли інсульт, важливість зниження АТ per se домінує над специфічними ефектами окремих класів антигіпертензивних засобів.

Слайд 25. У Європейських рекомендаціях 2007 року порівняно з попередніми (2003) не лише внесені застереження щодо бета-блокаторів і тіазидних діуретиків: суттєво розширені показання саме для блокаторів РААС — інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (сартанів). Переваги застосування останніх доведені при серцевій недостатності, персистуючій фібриляції передсердь, а також у разі метаболічного синдрому.
Важливим є питання так званого «інфарктного парадоксу сартанів», у т.ч. безпеки їх застосування в пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Підгрунтям є те, що при аналізі підгруп хворих у ряді випробувань окремі дослідники вказували на збільшення частоти розвитку цього ускладнення в групах сартанів (зокрема це стосувалося вальсартану у дослідженні VALUE, кандесартану у дослідженні CНARM-Alternative та ін.). Для остаточного вирішення питань, що виникли, проведено серію метааналізів, останні результати найбільшого з яких (BPLTT, 2007) свідчать про відсутність збільшення ризику проявів ІХС, у тому числі гострого коронарного синдрому, у групах БРА. На великому масиві хворих було доведено, що БРА абсолютно безпечні щодо ризику розвитку інфаркту міокарда, хоча порівняно з інгібіторами АПФ і не захищають від нього.

Слайд 26. Отже, після визначення показників АТ, цілеспрямованого встановлення факторів, захворювань і станів, що впливають на ступінь кардіоваскулярного ризику в кожного пацієнта, слід відповісти на запитання: коли призначати антигіпертензивні препарати (на додаток до модифікації способу життя) і в якій кількості?
У групах хворих високого кардіоваскулярного ризику розпочинати лікування слід негайно, застосовуючи при цьому комбінацію 2 антигіпертензивних засобів, для скорішого досягнення АТ нижче 130/80 мм рт.ст.
Рекомендуючи такий підхід, експерти ESC/ESH визнають, що «навіть за призначення комбінованої терапії досягнення цільового АТ може бути ускладнено, особливо у хворих похилого віку, хворих на діабет і в пацієнтів з ураженнями органів-мішеней».

Слайд 27. Ефективними визнані численні комбінації препаратів, проте найбільш доцільні в загальній популяції пацієнтів із АГ такі (переважно комбінації блокаторів РААС і комбінації антагоністів кальцію):
1) інгібітор АПФ + тіазидний діуретик;
2) інгібітор АПФ + антагоніст кальцію;
3) антагоніст кальцію + тіазидний діуретик;
4) антагоніст кальцію + бета-блокатор;
5) блокатор ангіотензинових рецепторів + антагоніст кальцію;
6) блокатор ангіотензинових рецепторів + тіазидний діуретик.
Що стосується комбінації «тіазидний діуретик + бета-блокатор», то в рекомендаціях ESC/ESH (2007) наголошено: «Ці препарати навіть при окремому використанні справляють несприятливий вплив на метаболічні показники, що може посилитись при їх комбінованому застосуванні…» «Тіазиди часто застосовуються разом із бета-блокаторами, і в проспективних дослідженнях було показано відносне зростання випадків уперше виявленого діабету, при тому важко розділити ефекти цих двох класів препаратів».
Навпаки, комбінації діуретиків з блокаторами РААС визнані «найбільш доцільними», оскільки вони дозволяють зменшити такі можливі небажані ефекти перших, як гіпокаліємія, гіпомагніємія, активація симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової систем, дисліпідемія і, можливо, інсулінорезистентність.

Слайд 28. Вік є важливим і немодифікованим фактором загального кардіоваскулярного ризику.
У похилому віці нерідко відмічається «нагромадження» інших ризик-факторів, зокрема тих, що стосуються інсульту. Так, поширеність фібриляції передсердь в осіб віком понад 80 років досягає 6 %, а захворюваність перевищує 1,5–2 % на рік.
У похилому віці (понад 60 років) зазвичай відбувається розвиток ізольованої систолічної гіпертензії (ІСАГ), що виникає на фоні значної артеріальної жорсткості, нерідко поєднується з низьким пульсовим АТ, є прозапальним станом і сприяє розвитку ГЛШ, отже, визначає високий кардіоваскулярний ризик (у таких випадках цільовий рівень АТ < 130/80 мм рт.ст.).
При порівнянні 5 основних класів антигіпертензивних засобів було встановлено, що найбільшу клінічну та фармакоекономічну ефективність при ІСАГ показали тіазидні діуретики та дигідропіридинові антагоністи кальцію. Останні в популяції осіб похилого віку нерідко мають кращий профіль безпеки, адже в 60 % випадків ІСАГ у них поєднується з цукровим діабетом, у 33 % — з діабетичною нефропатією. З міркувань потенційного зниження ризику діабету de novo та профілактики рецидивів ФП перспективним є застосування блокаторів РААС.
Слід наголосити, що зниження АТ per se сповільнює прогресування когнітивних розладів (насамперед, погіршення пам’яті), які у віці понад 65 років мають понад 15 % людей, а у віці понад 85 років — 25 % (саме зниження АТ має високу доказову базу — рівень доказів А).

Слайд 29. За наявності інсульту або транзиторного порушення мозкового кровообігу в анамнезі антигіпертензивна терапія суттєво редукує частоту повторних подій та асоційований високий ризик кардіальних подій як при АГ, так і при високому нормальному АТ.
Як це було зазначено раніше, саме АГ нерідко спричинює розвиток і рецидивування фібриляції передсердь. За наявності останньої захворюваність на ішемічні інсульти становить 5–25 % на рік. Раніше відмічено, що серед антигіпертензивних засобів препаратами вибору при персистуючій ФП є блокатори РААС — інгібітори АПФ і сартани.
Відомо, що за наявності цукрового діабету ризик інсульту суттєво зростає (слайд 30). Цікаво, що в Рекомендаціях ЄТК 2007 року з цукрового діабету — Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease — однаковий рівень доказовості встановлений для антигіпертензивної терапії per se та додаткових перевагах застосування саме інгібіторів РААС для профілактики інсультів у цієї категорії хворих (клас IIa, рівень B). Очевидно, це пов’язано зі специфічною здатністю цих препаратів попереджувати рецидиви фібриляції передсердь — через зменшення впливу ангіотензину ІІ.

Слайд 30. Загалом перенесений інсульт або ТПМК є найсильнішим незалежним предиктором виникнення інсульту в пацієнтів із неклапанною ФП (АГ та СН є «помірними» ризик-факторами, ЦД — «високим», ІХС — «слабшим»). У рекомендаціях ESC (2006) щодо ведення пацієнтів із ФП відзначається (клас рекомендацій І):
— «Пацієнтам з високим ризиком виникнення інсульту рекомендоване постійне пероральне приймання антагоністів вітаміну К з досягненням цільового рівня INR 2,0–3,0, за винятком випадків, коли є протипоказання до такої терапії… (рівень А).
— Антикоагулянтна терапія за допомогою антагоністів вітаміну К рекомендована за наявності хоча б одного з помірних факторів ризику або цукрового діабету (рівень доказів А).
— INR необхідно визначати щотижня до досягнення цільових значень, а потім — щомісяця (рівень доказів А).
— Для пацієнтів, які мають низький ризик тромбоемболії або протипоказання до терапії непрямими антикоагулянтами, рекомендоване призначення аспірину в дозі 81–325 мг/добу (рівень доказовості А)».
«Жорсткий контроль АТ у разі терапії антикоагулянтами є необхідним для профілактики інтра- та екстрацеребральних кровотеч» (ESC/ESH, 2007).

Слайд 31. Вже за виявлення ознак метаболічного синдрому, як було зазначено раніше, слід уникати призначення тіазидних діуретиків і бета-блокаторів.
Подоланню інсулінорезистентності та нормалізації АТ сприяє насамперед модифікація способу життя (регулярна фізична активність). Саме блокатори РААС здатні відстрочити розвиток АГ у таких пацієнтів, а «при її виявленні терапію слід розпочинати незалежно від наявності ЦД: блокатори РААС при цьому можуть бути доповнені антагоністами кальцію або низькими дозами тіазидних діуретиків — до нормалізації показників АТ» (ESC/ESH, 2007).
Діабет є важливим ризик-фактором інсульту (насамперед, ішемічного) — і незалежним, і пов’язаним з АГ і фібриляцією передсердь. У рекомендаціях ESC (2007) з цукрового діабету йдеться про те, що «взаємозв’язок гіперглікемії per se з інсультом є менш зрозумілим, ніж з інфарктом міокарда», отже жорсткий контроль АТ у хворих на діабет прогностично є не менш важливим, ніж контроль глікемії. Як зазначено в рекомендаціях ESC/ESH (2007) з ведення пацієнтів з АГ:
— «…у всіх випадках слід інтенсифікувати нефармакологічні заходи;
— aнтигіпертензивне лікування можна починати вже при високому нормальному АТ;
— для досягнення ефекту часто необхідна комбінація 2 та більше препаратів;
— зниження АТ попереджує розвиток та прогресування ураження нирок;
— застосування блокаторів РААС (інгібіторів АПФ, БРА) слід вважати невід’ємною складовою комбінованого лікування;
— терапевтичні стратегії мають ураховувати всі фактори кардіоваскулярного ризику (у т.ч. включення статинів)».

Слайд 32. Зазначені позиції високого рівня доказовості відтворені також у Рекомендаціях ЄТК 2007 року з цукрового діабету.
«Блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи є особливо важливою в пацієнтів із діабетом. Інгібітори АПФ та БРА є препаратами вибору для відстрочення розвитку мікроальбумінурії/протеїнурії та ураження нирок».
Щодо вторинної профілактики, то найбільш потужну доказову базу на сьогодні мають інгібітори АПФ: «Додавання їх до інших лікарських засобів знижує ризик кардіоваскулярних подій у хворих на ЦД із встановленою ІХС» (клас І, рівень А).
В аспекті серцевої недостатності у хворих на ЦД підкреслено роль жорсткого метаболічного контролю, діуретиків, інгібіторів АПФ і бета-блокаторів.
«Інгібітори АПФ рекомендовані як терапія І лінії у хворих на ЦД із дисфунк­цією лівого шлуночка незалежно від ознак СН» (клас І, рівень С). «Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають подібну до інгібіторів АПФ ефективність при СН і можуть застосовуватись замість них або в комбінації з ними» (клас І, рівень С). «Бета-блокатори, а саме метопролол, бісопролол або карведилол, рекомендовані як терапія І лінії в хворих на ЦД із СН» (клас І, рівень С). «Діуретики, особливо петльові, важливі для симптоматичного лікування хворих на ЦД із гіперволемією внаслідок СН» (клас ІІа, рівень С). «Антаго­ністи альдостерону можуть додаватись до інгібіторів АПФ, бета-блокаторів і діуретиків у хворих на ЦД із тяжкою СН» (клас ІІb, рівень C).

Слайд 33. Отже, профілактика інсультів у хворих на ЦД передбачає жорсткий контроль АТ, вмісту ліпідів, мікроальбумінурії, гіперглікемії та призначення антитромбоцитарних препаратів, як зазначено на слайді.
Крім високої частоти ФП, АГ і розвитку на їх фоні інсультів, у хворих на цукровий діабет суттєво зростає ризик фібриляції шлуночків і раптової серцевої смерті (РСС) — її підгрунтям є ІХС, метаболічні розлади, ураження іонних каналів і вегетативної іннервації. На сьогодні існує концепція зростання ризику РСС вже за наявності порушення толерантності до глюкози. Індикаторами підвищеного ризику РСС визнані діабетична мікроангіопатія та нефропатія.
Як було зазначено раніше, саме «скринінг мікроальбумінурії та адекватна антигіпертензивна терапія з включенням інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ покращує мікро- та макроваскулярну смертність у хворих на ЦД І та ІІ типу» (клас І, рівень доказів А).

Слайд 34. Але і за відсутності цукрового діабету дисфункція нирок асоціюється з надвисоким ризиком кардіоваскулярних ускладнень. Цільовий рівень АТ, як і у хворих на цукровий діабет, < 130/80 мм рт.ст.
За виявлення мікроальбумінурії слід прискорити призначення антигіпертензивної терапії — навіть у пацієнтів із високим нормальним АТ.
Серед нефармакологічних заходів особливе значення має зниження маси тіла та зменшення споживання кухонної солі.
Для зниження АТ можна застосовувати всі ефективні засоби, що добре переносяться, при цьому часто необхідні ≥ 2 засобів, включаючи петльові діуретики.
Власне зниження АТ стримує прогресування нефропатії; блокатори РААС справляють додатковий ренопротекторний вплив, отже, вони мають бути облігатною складовою комбінованого лікування і засобами вибору в разі достатньої монотерапії.

Слайд 35. За даними Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска (Ю.М. Сіренко, 2005), в Україні 72 % пацієнтів, які мають високий кардіоваскулярний ризик, протягом 5 років змінюють призначене лікування: 23 % — без причин, 33 % — з фінансових причин, 34 % — через призначення інших лікарів і лише 10 % — через побічні ефекти.
Для покращення прихильності до антигіпертензивної терапії в Рекомендаціях ESC/ESH (2007) пропонується:
— «Інформувати пацієнта про ризик АГ і переваги ефективного лікування.
— Забезпечити зрозумілі письмові та усні рекомендації щодо терапії.
— Індивідуалізувати режим лікування з урахуванням способу життя та потреб пацієнта.
— «Спростити» лікування — зменшити (за можливості) кількість лікарських засобів, що пацієнт приймає протягом дня.
— Інформувати родину або партнерів пацієнта про захворювання та план лікування.
— Застосовувати самостійне вимірювання АТ в домашніх умовах та поведінкові стратегії — системи нагадування.
— Приділяти більше уваги побічним ефектам (навіть незначним) і бути готовим вчасно змінювати дози або тип препаратів — за необхідності.
— Вести діалог з пацієнтом щодо прихильності лікуванню та бути інформованим про його проблеми.
— Забезпечити відповідну систему підтримки та сприйнятливих цін.
— Скласти графік наступних візитів для спостереження».