Журнал «Внутренняя медицина» 1-2(13-14) 2009

Інфаркт міокарда (ІМ) є важливою проблемою сучасної медицини, оскільки захворюваність на нього, передчасна інвалідність і летальність внаслідок ІМ залишаються на високому рівні. За висновками комісії зі статистики Європейського кардіологічного товариства, що опубліковані в Еurореаn Неаrt Journal у 1997 р., смертність чоловіків від ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні становить 749, жінок — 342 на 100 тис. осіб (відповідно п’яте й перше місця з кінця) [12]. Більшість хворих на ІХС помирає від її загострення внаслідок розвитку гострого тромбозу коронарних артерій — ІМ або раптової коронарної смерті. Щорічно у США ІМ розвивається в 900 тис. осіб, із яких помирає близько 225 тис., причому половина із них — до моменту отримання медичної допомоги. Така висока смертність свідчить про те, що профілактика й лікування цього поширеного захворювання потребують як застосування сучасних методів медикаментозної й немедикаментозної терапії, так і пошуку нових шляхів впливу на механізми дестабілізації атеросклерозної бляшки, процеси тромбоутворення й захист ушкодженого міокарда.

Лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ) направлене на збільшення постачання міокарда киснем і зниження потреби в ньому, враховуючи, що ішемія розглядається як незбалансованість двох цих процесів, внаслідок чого швидкість окислювальних реакцій у клітинах стає недостатньою [7]. За допомогою нітратів, бета-адреноблокаторів, антикоагулянтів, дезагрегантів вдається доволі успішно впоратися з виконанням указаних задач, контролюючи, а в деяких випадках навіть повністю усуваючи клінічні прояви ішемії [1, 2].

Упровадження в клінічну практику тромболітичної терапії, перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики дозволило істотно знизити летальність, частоту й вираженість ускладнень захворювання, скоротити терміни стаціонарного лікування й покращити якість життя хворих [9]. Із метою обмеження зони некрозу одночасно з реваскуляризацією міокарда в максимально ранні терміни розвитку захворювання необхідно забезпечити захист його від реперфузійного ушкодження, у патогенезі якого велике значення мають процеси перекисного окислення ліпідів, активації нейтрофілів і фосфоліпаз, а також утворення вільних радикалів [10, 11]. Це дозволить захистити клітини життєздатного міокарда періінфарктної зони від подальшого ушкодження при відкритті коронарної судини або спонтанній її реканалізації [8]. Тому в процесі лікування ІМ перспективним є використання метаболічно активних препаратів, здатних нейтралізувати або зменшити дію ушкоджуючих факторів на мембрани кардіоміоцитів при їх ішемії й реперфузії [3].

У ряді експериментальних та обмежених клінічних досліджень показана можливість попередження або зменшення вказаних ускладнень при використанні лікарських препаратів, що мають кардіопротекторні властивості. Такі препарати сприяють обмеженню зони некрозу, попередженню дилатації порожнини лівого шлуночка (ЛШ), підвищенню електричної стабільності міокарда й покращенню клінічного перебігу ГІМ, внаслідок чого знижується летальність, зменшуються загрожуючі життю порушення ритму серця, постінфарктна стенокардія, а також частота й вираженість серцевої недостатності [1–3].

Проте клінічні аспекти захисту міокарда від ішемічного й реперфузійного ушкодження вивчені недостатньо й потребують подальшого дослідження [15].

Із метою впливу на вищезгадані процеси в даному дослідженні застосовувався препарат Нуклекс^®, капсули по 250 мг, — пероральна форма очищеної дріжджової РНК, так звані малі РНК.

Малі РНК — це короткі послідовності з 20–25 рибонуклеотидів, основною функцією яких є пригнічення трансляції певних матричних іРНК (мРНК), що призводить до зупинки синтезу білка та є одним з основних регуляторів експресії генів. Останнім часом виявлено цілий спектр малих РНК, що задіяні в експресії кардіоваскулярної системи [13].

Як свідчать результати експериментальних робіт та обмежених клінічних досліджень, пропонований препарат має широкий спектр дії: потужну ендотеліопротекторну, антиоксидантну, протизапальну й антиішемічну ефективність, антиагрегантну дію, гемопоетичну дію, а також препарат виступає стабілізатором гемолізу еритроцитів [4–6, 14].

Так, нами було показано, що препарати дріжджової РНК здатні на 32 % зменшувати зону некрозу при експериментальному інфаркті у щурів. При цьому препарат суттєво пригнічував мієлопероксидазну активність нейтрофілів, що відповідальна за руйнування мієлоцитів серця. З іншого боку, при моделюванні ішемії дріжджова РНК регулює активність NO-синтетази (інгібування в кардіоміоцитах та, навпаки, підвищення в крові). Крім того, кардіопротекторний ефект дріжджової РНК потенціюється нормалізацією окисного метаболізму арахідонової кислоти [16].

Основними задачами дослідження були вивчення ефективності препарату Нуклекс^® у пацієнтів із ГІМ та оцінка його безпеки й переносимості в даної категорії хворих.

Матеріали і методи дослідження

У клінічне дослідження було включено 60 пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска».

Методом випадкової вибірки пацієнти розподілялися на групи: основна (30 пацієнтів), які отримували очищену РНК — препарат Нуклекс^® за схемою протягом 10 днів і контрольну (30 пацієнтів), які отримували базисну терапію.

В усіх хворим був діагноз ГІМ, госпіталізовані в перші 4 год від початку симптомів захворювання та знаходилися під постійним наглядом. Середній вік хворих становив 57,7 ± 8,3 року. Групи пацієнтів були сформовані з огляду на критерії включення й виключення в дослідження згідно з протоколом клінічних випробувань.

Оцінка ефективності досліджуваного препарату проводилася на підставі основного критерію — динаміки вимивання кардіоспецифічного ферменту МВ-КФК та додаткового — підвищення фракції викиду ЛШ більше ніж на 10 %. Під швидкою динамікою кардіоспецифічного ферменту МВ-КФК мали на увазі однопікову, типову для неускладненого перебігу ІМ криву вимивання ферменту та відсутність затяжного періоду нормалізації.

Лікування досліджуваним препаратом проводилося на фоні базисної патогенетичної терапії. При застосуванні Нуклексу^® в схему лікування не включалися препарати, що впливають на метаболічні процеси в міокарді, такі як триметазидин, гранули кверцетину, корвітин, неотон, мілдронат та ін.

У процесі лікування препарат застосовувався за такою схемою: по 2 капсули (1 капсула — 250 мг) тричі на день після їжі, курс лікування для кожного пацієнта становив 10 діб.

Усім хворим проводилася базисна терапія, що включала тромболітичну терапію, бета-адреноблокатори, нітрати, дезагреганти, антикоагулянти, глюкозо-інсулін-калій-магнієву суміш. За наявності дисфункції міокарда ЛШ, застійних явищ у легенях із перших діб захворювання призначали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, за показаннями застосовували наркотичні анальгетики, діуретики, антиаритмічні препарати.

Результати та їх обговорення

Під час госпіталізації всім хворим були проведені клінічне (огляд), лабораторне (загальноклінічний аналіз крові, біохімічні показники), інструментальне обстеження (електрокардіографія, вимірювання артеріального тиску, ехокардіографія).

Якщо пацієнт відповідав критеріям дослідження, після оцінки результатів обстеження та верифікації діагнозу проводили рандомізацію і призначали Нуклекс^® згідно з описаною вище схемою або включали хворого в контрольну групу. Обстеження пацієнтів у динаміці проводилося згідно з протоколом: клінічне — щоденно, лабораторне — тричі (до вживання препарату, на 3-тю та 10-ту добу захворювання).

Переносимість препарату оцінювали на основі суб’єктивних симптомів і відчуттів, про які хворі повідомляли самостійно, і з урахуванням об’єктивних даних, одержуваних лікарем. Ураховували також динаміку змін лабораторних та інших показників у процесі лікування.

Згідно з даними лабораторного обстеження, статистичних відмінностей між досліджуваними групами не було, тобто додаткове застосування Нуклексу^® за досліджуваною схемою не призводило до змін лабораторних показників в основній групі, що б відрізнялися від таких у контрольній. Ці дані підтвердили відсутність несприятливого впливу досліджуваного препарату на загальний аналіз сечі та загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою. Тобто при застосуванні Нуклексу^® ці показники мають таку ж динаміку в часі (протягом 10 діб спостереження), як і в контрольній групі.

Слід зазначити, що єдиним показником, що статистично відрізнявся на 3-тю добу, була кількість лейкоцитів: відповідно 8,73 ± 0,43 та 11,09 ± 0,90 × 10⁹/л в основній і контрольній групах (Р < 0,05). Це може свідчити про протизапальні властивості препарату Нуклекс^®.

Усі пацієнти добре переносили досліджуваний препарат. Із 30 хворих тільки в одного на початку лікування відзначався біль в епігастральній ділянці, ще в одного — диспептичні явища в шлунку протягом 2 діб. Лікування в цих пацієнтів не переривалось, оскільки симптоми протягом доби зникли самостійно. Нуклекс^® не призводив до зниження артеріального тиску, не впливав на частоту серцевих скорочень. Дані аускультації й перкусії грудної клітки, пальпації черевної стінки, огляду шкіри й видимих слизових оболонок, а також дані ЕКГ відповідали закономірній динаміці при ГІМ.

Моніторування ЕКГ, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, насичення крові киснем (індивідуальний приліжковий моніторинг) не виявили істотних відхилень протягом усього періоду спостереження.

Окремо було проаналізовано вплив досліджуваного препарату на загальну насосну функцію серця — фракцію викиду ЛШ протягом перших 10 діб стаціонарного періоду ГІМ. Результати подано в табл. 1.

За даними серійного визначення МВ-фракції КФК, було проаналізовано динаміку вимивання цього кардіоспецифічного ферменту та визначено масу некротизованого міокарда в умовних одиницях (г/екв), результати подані на рис. 1 та в табл. 2.

Як свідчить рис. 1, у контрольній групі вимивання кардіоспецифічного ферменту МВ-КФК відбувалося більш повільно та з багатьма повторними піками, тоді як на фоні застосування препарату Нуклекс^® відзначався переважно однопіковий характер кривої, а нормалізація відбувалася раніше. За рахунок різниці площі під кривою маса некротизованого міокарда відповідно склала 39,7 та 50,8 г/екв, тобто результати застосування Нуклексу^® додатково до стандартної терапії ГІМ свідчили про тенденцію до зниження остаточної маси некрозу на 21,8 % (Р < 0,1).

Відповідно до протоколу проведено індивідуальний аналіз ефективності препарату Нуклекс^® за основним та додатковим критеріями в кожного пацієнта. Препарат вважався ефективним, якщо поєднувалися обидва критерії з позитивним результатом. За основним критерієм ефективність препарату Нуклекс^® склала 63,3 %, за додатковим — 40,0 %. Комбінована ефективність у групі — 36,7 %.

У контрольній групі ефективність за основним критерієм склала 46,7 %, за додатковим — 36,7 %, комбінована ефективність — 13,3 %, порівняно з пацієнтами, у яких застосовувався Нуклекс^® (36,7 %), цей показник статистично нижчий (Р < 0,05).

Висновки

1. Нуклекс^® у дозі 1500 мг на добу позитивно впливає на динаміку формування зони некрозу міокарда, знижує остаточну масу некрозу на 10-ту добу на 21,8 %.

2. При застосуванні препарату Нуклекс^® вірогідно підвищується фракція викиду лівого шлуночка.

3. Препарат Нуклекс^® добре переноситься хворими, не викликає серйозних побічних реакцій/явищ.

4. Використання досліджуваного препарату на фоні базисної терапії не змінює загальноклінічні та біохімічні лабораторні показники крові та сечі.

5. Нуклекс^® у дозі 1500 мг на добу необхідно застосовувати у хворих на гострий інфаркт міокарда упродовж 10 днів.