Журнал «Внутренняя медицина» 1-2(13-14) 2009

Бронхіальна астма (БА) посідає одне з найперших місць у структурі алергічних захворювань дитячого віку. Поширеність БА в Західній та Центральній Європі сягає близько 8,5 % серед дорослого населення і 14 % серед дитячого населення. З кожним роком захворюваність на БА збільшується. Стосовно вікової структури БА можна сказати, що 80–90 % дорослих із БА мали дебют цього захворювання ще в дитинстві. Дитяча БА у 50–80 % випадків розпочинається у віці до 5 років. До того ж існують певні недоліки у діагностиці захворювання. Достатньо часто діагноз БА виставляється вже через 2–4 роки після початку хвороби. За визначенням «Глобальної ініціативи з бронхіальної астми» (Global Initiative For Asthma, GINA), проблема цієї хвороби залишається однією з найважливіших у галузі медицині.

Питання успішного лікування БА до сьогодні залишається відкритим. По всьому світі в практику почали впроваджувати так звані школи астми. Вони являють собою короткий освітній курс для пацієнтів дитячого віку та їх батьків, де розглядається інформація, пов’язана із захворюванням, яке так чи інакше змінило життя родини. Звичайно, не можливо не відзначити, що одним із найголовніших компонентів програми лікування і реабілітації є навчання. Одне з провідних місць у міжнародних рекомендаціях з лікування БА посідає саме навчальна програма для дітей, підлітків та їх батьків, але питання повноти виконання цих рекомендацій на сучасному етапі ще залишається нерозв’язаним. Мета таких навчальних програм — інформувати пацієнта та його батьків про захворювання, зміну способу життя та можливості системи охорони здоров’я, а також надання змоги пацієнтам оцінити тяжкість свого стану та адекватність протиастматичного лікування. Є дані, що навчальні програми підвищують комплайєнс із лікарем, що лікує, сприяють стабілізації стану, підвищенню щоденної активності та якості життя пацієнтів. Треба відзначити, що впровадження освітянських програм у протоколи лікування та запобігання астми в дітей значно зменшують витрати держави. Організацію такої школи та дослідження ефективності впровадження навчальної програми було проведено в «Дитячому центрі легеневих захворювань та туберкульозу» у Белграді (Сербія) під керівництвом професора Z. Zivkovic. Було відзначено, що у 50 % дітей, хворих на БА, вона стає менш контрольованою через те, що: пацієнти, а особливо їх батьки, нехтують співпрацею з лікарем і не завжди критично ставляться до проблеми наявності серйозного захворювання у своєї дитини; у пацієнта чи його батьків немає чітких рекомендацій щодо лікування та зміни способу життя; хворі нерегулярно відвідують лікаря для проведення поточного контролю. Метою створення школи та проведеного дослідження було покращення навчання в питаннях астми пацієнтів дитячого віку та їх батьків, навчання дитини самостійності, оцінка ефективності від освітніх програм та визначення можливих віддалених результатів (успішне навчання дітей — запорука знань щодо БА у дорослих). Основною метою практичних занять програми було навчити пацієнтів самостійно надавати собі допомогу при нападі БА, пояснити пацієнтам призначення приладів індивідуального користування (спейсер, пікфлуометр).

У дослідженні взяли участь 600 пацієнтів, включаючи батьків. Ефективність навчальної програми оцінювалася за такими критеріями: базові та отримані знання з питань астми, частота загострень, оцінка легеневої функції, кількість звернень по швидку медичну допомогу, частота госпіталізацій. Пацієнти були поділені на 2 групи: 1-ша група втручання (230 дітей, з них 91 підліток) та 2-га група контролю (70 дітей, з них 34 підлітки). Навчання планувалося проводити у двох форматах: маленькі групи пацієнтів та їх батьки разом із лікарем та асистентом, та дистанційне навчання за допомогою комп’ютерних програм. Але від дистанційного навчання відмовились, оскільки попередні дослідження показали меншу ефективність даного методу. Визначення результатів проводилося у двох точках: при постановці діагнозу БА та початку освітньої програми і через 12 місяців після навчання у групі втручання, при постановці діагнозу БА і через рік після цього в групі контролю.

У пацієнтів групи втручання та їх батьків збирали анамнестичні дані щодо історії хвороби. Перевіряли легеневу функцію в 2 точках при постановці діагнозу та через 12 місяців після освітньої програми. Батьки заповнювали спеціально розроблені анкети, які визначали рівень знань щодо БА, ці анкети заповнювались 3 рази: при постановці діагнозу дитині, одразу після закінчення освітніх курсів та через 12 місяців. Також були розроблені анкети для підлітків, які вони заповнювали в ті самі часові проміжки, що й дорослі. У групі контролю проводилися ті ж самі заходи, але за відсутності будь-якого навчального курсу. Анкети мали такий вигляд:

Анкета батьків та пацієнтів для визначення рівня знань в питаннях астми

1. У нашій країні:
a) 1 з 10 дітей має астму;
b) 1 з 5 дітей має астму;
c) не знаю.

2. Чи буде астма мати місце у дорослому віці?

3. Чи може астма бути виліковною за допомогою медикаментозної терапії?

4. Чи може астма призвести до ураження легень?

5. Чи можуть діти з астмою витримувати звичайні фізичні навантаження?

6. Чи можуть діти із астмою займатися спортом?

7. Чи може стрес бути тригером астми?

8. Чи є достатня кількість медикаментів для невідкладної допомоги у вас вдома?

9. Чи відчуваєте ви, що вам необхідна кваліфікована допомога лікаря-спеціаліста?

10. Чи є більшість дітей із астмою алергіками?

11. Чи вважаєте ви, що алергени є єдиними тригерами бронхіальної астми?

12. Назвіть хоча б 2 медикаментозних препарати, якими ви користуєтеся.

Анкета для визначення комплайєнсу, самостійності та усвідомлення для пацієнтів та їх батьків (використовувалась у групі втручання)

1. Чи усвідомлювали ви до початку навчання, що у вас бронхіальна астма?

2. Чи усвідомлюєте ви зараз, що у вас бронхіальна астма?

3. Чи боялися ви (до початку навчання) через те, що у вас астма?

4. Чи боїтеся ви зараз?

5. Чи є у вас однокласники, які мають астму?

6. Якщо так, чи важливо це для вас?

7. Чи хотіли б ви спілкуватися з іншими дітьми, які страждають від астми?

8. Чи вважаєте ви, що ваша астма під контролем?

9. Чи регулярно ви приймали препарати до навчання у школі?

10. Чи регулярно ви приймаєте препарати зараз?

11. Чи є у вас необхідність використовувати інгалятор під час перебування у школі?

12. Чи хвилює вас, що хтось знає про ваше захворювання?

13. Чи хвилює вас те, що вам необхідно використовувати інгалятор у школі?

14. Чи хвилювалися ви за своє життя до навчання у школі астми?

15. Чи хвилюєтесь ви за своє життя зараз?

16. Хтось із ваших друзів чи однокласників або батьки палили?

17. Чи палять вони зараз?

18. Чи відчуваєте ви, що отримали корисні знання в школі астми?

19. Якщо так, то вкажіть, які саме?

20. Що вам сподобалося під час навчання, а що ні?

21. Як ви вважаєте, що дорослі можуть зробити для дітей, хворих на астму?

Навчальна програма складалася з 2 днів. У перший день пацієнтам читалися лекції, що торкалися питань визначення астми, етіології, клініки та лікування захворювання. Також обговорювалися питання впливу алергенів та можливість контролю за навколишнім середовищем. Одночасно з лекціями групі були запропоновані демонстрація фільму «Життя з астмою», роздані освітні книжки та буклети, зокрема «Як перемогти астму», «Я знаю, як жити з алергією», «У моєї дитини — бронхіальна астма». У цих навчальних матеріалах доступною для кожного пацієнта мовою висвітлені питання принципів елімінації алергенів, використання пікфлуометрів, дозованих інгаляторів, переваги тих чи інших медикаментозних препаратів тощо. Другий день навчання включав розгляд питання можливості занять спортом дітей із БА та паління серед підлітків та їх батьків. Після закінчення кожної лекції проводилося обговорення. Пацієнти та їх батьки мали можливість з’ясувати для себе всі незрозумілі питання. Після навчальної програми учасники групи втручання були проанкетовані.

Після проведення дослідження були отримані такі результати: у групі втручання кількість пацієнтів, які мали нічні напади задухи, знизилася з 4 до 1,5 %, а у групі контролю залишилася на тому ж рівні — 4 % (р < 0,05). Захворюваність на бронхіальну астму визначалася з урахуванням таких показників, як відсутність госпіталізацій, тривалість госпіталізацій та тривалість безсимптомного періоду. У групі втручання кількість госпіталізацій знизилася після проведеного навчання з 70 до 16,5 % порівняно з групою контролю — з 72 до 53 % (p < 0,001). Тривалість госпіталізації, навпаки, збільшилась у 1-й групі з 4 до 4,3 доби, а в 2-й групі зменшилася з 4,2 до 4 діб.

Результати визначення легеневої функції наведені на рис. 2, 3.

Отже, з огляду на графіки очевидно, що функція зовнішнього дихання покращилася як у групі втручання, так і в групі контролю й показники зовнішнього дихання були практично однаковими у всіх пацієнтів, що дає підставу думати про те, що цей ефект досягається не за рахунок навчальної програми, а за рахунок терапії БА.

Що стосується знань щодо астми, то результати мали такий вигляд: у групі втручання рівень знань проблеми на початковій точці сягав 63,1 %, одразу після закінчення навчання — 80,8 %, 12 міс. після закінчення навчання — 82,5 % (p < 0,05). У групі контролю початковий рівень знань складав 49,3 %, однак за 1 рік хвороби дитини, навіть за відсутності навчальної програми, цей рівень зріс до 69,3 % (p > 0,05). Отже, батьки з групи втручання покращили свої знання за рахунок навчальної програми, доступного відеоматеріалу та книжок, тоді як батьки з групи контролю самостійно підвищували свій рівень знань щодо астми. Батьківське сприйняття астми також змінилося. Якщо на початковому етапі майже 80 % батьків хвилювалися з приводу наявності у дитини БА, то після ознайомлення з освітньою програмою кількість таких батьків знизилася до 50 % у групі втручання і практично не змінилася в групі контролю. Були отримані цікаві результати щодо результативності навчання та впливу на лікування бронхіальної астми у підлітків. Ці результати подані на рис. 3.

Як видно з рис. 3, після навчання значно знижується відсоток підлітків, які мають проблеми зі сприйняттям астми і бояться її лікувати. Покращуються комплайєнс і задоволеність контролем симптомів БА.

За результатами перевірки батьківських знань у питаннях БА було визначено таке: практично всі батьки зрозуміли, що БА є хронічним захворюванням із ураженням повітроносних шляхів, і не сприйняли те, що БА неможливо вилікувати, а лише можливо контролювати. Звичайно, всі батьки хотіли б, щоб симптоми захворювання в їх дітей зникли назавжди. Разом з тим були досягнуті позитивні ефекти: значне покращення соматичного стану пацієнтів, поліпшення легеневої функції, збільшення ефективності комплайєнсу, більш правильне і від того більш ефективне використання інгаляційних препаратів, зниження кількості звертань по медичну допомогу. Ще одним позитивним результатом дослідження стало те, що рівень знань у пацієнтів та їх батьків через 12 місяців після закінчення навчання не тільки не зменшився, а, навпаки, зріс.

На сьогодні існує багато навчальних програм для дітей із астмою та особливо для їх батьків. Перш за все хочеться відзначити здобутки «Глобальної ініціативи з бронхіальної астми». Її програма включає публікації не лише для спеціалістів, але й для пацієнтів та членів їх сімей. Одним із прикладів таких публікацій є керівництво «Що ви та члени вашої родини повинні робити під час епізоду бронхіальної астми» (воно доступне для кожного на сайті http://www.ginasthma.org). У ній наведена інформація щодо класифікації БА за рівнем контролю, наведені приклади затверджених стандартних тестів для оцінки клінічного контролю БА: тести контролю (ACT): http://www.asthmacontrol.com; анкета контролю БА (ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm; анкета оцінки лікування БА (ATAQ): http://www.ataqinstrument.com. До того ж однією з основних рекомендацій GINA є розвиток співпраці у ланцюжку «пацієнт — родина — лікар», що не можливо без просвітницької роботи з боку лікаря. Підсумовуючи вищезазначене, необхідно наголосити на тому, що навчальні курси є не лише факультативом у програмі лікування захворювання. Вони повинні стати частиною національного керівництва та рекомендацій щодо лікування БА у дітей.

Підготувала О.Г. Машкевич,
магістр медицини  кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини № 1 Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця