Журнал «Внутренняя медицина» 1-2(13-14) 2009

На міжнародному конгресі з внутрішньої медицини лікарі різних спеціальностей з усієї України ознайомилися з новітніми досягненнями сучасної медицини, а головне, з багаторічним досвідом вчених різних країн. Зокрема, англійський учений Christopher Davidson провів презентацію клінічного випадку пацієнта із захворюванням периферичних артерій (ЗПА) та ознайомив із практичним керівництвом із ведення даної категорії хворих для лікарів внутрішньої медицини (інтерністів), яким щоденно доводиться визначати ризик-фактори виникнення ЗПА в даного пацієнта, діагностувати вже наявне ЗПА та визначатися з індивідуальною тактикою лікування з метою попередження тяжких ускладнень та навіть летальних випадків.

— Частота виникнення ЗПА зростає з віком. Понад 27 млн осіб хворіють на ЗПА по всій Європі та Північній Америці.

— Наслідки ЗПА не обмежуються переміжною кульгавістю та зменшенням фізичної активності. Можливе виникнення серйозних серцево-судинних подій, особливо високий ризик передчасної смерті хворого, в анамнезі якого був інфаркт міокарда (ІМ) або інсульт.

— Багато пацієнтів з іншими серцево-судинними ускладненнями, зокрема ІМ та інсультом, а також цукровим діабетом, мають ЗПА. Поліваскулярні захворювання (ураження понад однієї судини) сприяють зростанню випадків подальших судинно-ішемічних подій або смерті вдвічі.

— Хворі із ЗПА часто не пред’являють скарг, оскільки підсвідомо зменшують свою фізичну активність. Визначення кісточково-плечового індексу (КПІ) дозволяє виявити таких пацієнтів.

— Лікарі-інтерністи щоденно мають справу з хворими на ЗПА, оскільки в їх обов’язки входить піклування про літніх пацієнтів та хворих із цукровим діабетом, гіпертензією, дисліпідемією та хронічними хворобами нирок.

Що означає ЗПА?

ЗПА виникає як результат відкладання атеротромботичних бляшок у периферичних кровоносних судинах, що викликає звуження або часткове блокування судин, уповільнення потоку крові й послідовно призводить до ішемії та тканинного пошкодження.

Хто найімовірніше страждає від ЗПА?

Симптоматика таких хворих включає біль або судоми в литкових м’язах або в інших ділянках кінцівки навіть під час відпочинку. Також хворі можуть відзначати зникнення вищевказаних скарг при ходьбі (переміжна кульгавість).

Багато хворих не пред’являють скарг.

Найголовніші ризик-фактори виникнення ЗПА наведені в табл. 1.

У більшої частини хворих відсутні класичні симптоми болю при ходьбі. Багато хто з них має асимптомний перебіг захворювання.

Наслідки ЗПА:

— 40–60 % пацієнтів із ЗПА також матимуть захворювання коронарних артерій та судин головного мозку.

— Супутні захворювання коронарних артерій і/або захворювання судин головного мозку (поліваскулярна хвороба) майже вдвічі збільшують ризик виникнення великих серцево-судинних подій (ІМ, інсульт або судинно-обумовлена смерть) упродовж 1 року.

— Пацієнти з ЗПА також мають проблеми, пов’язані з руховою активністю та різким розвитком гострої ішемії кінцівки, результатом стає ампутація стопи чи ноги. Пацієнти з цукровим діабетом перебувають у групі дуже високого ризику.

Прояви симптомів можуть залежати від рівня фізичної активності пацієнта. Крім того, більшість із них мають низький рівень знань щодо ЗПА і, як результат, можуть не повідомити вам про свої симптоми. Тому необхідно активно виявляти пацієнтів із ЗПА.

Презентація клінічного випадку

ПІБ: хворий М., 65-річний пенсіонер-бібліотекар, направлений лікуючим лікарем.

Історія хвороби:
— переміжна кульгавість (КПІ < 0,7), стійке обмеження фізичної активності;
— артеріальна гіпертензія (АГ) упродовж 10 років;
— цукровий діабет упродовж 5 років;
— паління — 1 пачка на тиждень протягом 20 років до того, як покинув палити 2 роки тому;
— обмежена рухова активність.

Сімейний анамнез:
— батько помер від ІМ у віці 58 років.

Лікування, що отримує пацієнт:
— атенолол 50 мг/день;
— аспірин 160 мг/день;
— симвастатин 20 мг/день;
— пероральні цукрознижувальні засоби.

Фізикальне та лабораторно-інструментальне обстеження:
— вага 70 кг;
— ІМТ 27;
— АТ 135/80 мм рт.ст.;
— ЧСС 70 уд/хв;
— ліпіди:
- ТГ 6,20 ммоль/л (239,4 мг/дл);
- ЛПНЩ 3,40 ммоль/л (131,3 мг/дл);
- ЛПВЩ 1,05 ммоль/л (40,5 мг/дл);
— глюкоза натще 7,45 ммоль/л (130 мг/дл);
— HbA1c 9,2 %;
— швидкість клубочкової фільтрації 48 мл/хв.

Коли діагностувати ЗПА?

У будь-який час при підозрі виникнення ЗПА.

Необхідно оцінити ризик виникнення ЗПА в даного пацієнта (табл. 1, 2).

Хворий М., оцінка ризику:
— 65 річний чоловік має ІХС в сімейному анамнезі;
— кульгавість середньої тяжкості;
— колишній курець, має цукровий діабет, артеріальну гіпертензію (АТ 135/80 мм рт.ст.) і гіперхолестеринемію, зниження швидкості клубочкової фільтрації;
— лікується: атенолол 50 мг/день, аспірин 160 мг/день, симвастатин 20 мг/день і пероральні цукрознижувальні засоби.

У даного пацієнта дуже високий додатковий ризик згідно з табл. 1 і 2.

Як діагностувати ЗПА?

— Діагностика повинна включати анамнез захворювання, фізикальні методи обстеження (пальпаторне визначення пульсації артерій), об’єктивні методи дослідження (визначення кісточково-плечового індексу).

— Визначення КПІ — це швидкий, простий, точний і неінвазивний метод дослідження ЗПА, воно повинно проводитися, як і вимірювання тиску, на прийомі у лікаря.

Біль у ногах, пов’язаний із ЗПА, можна легко сплутати з м’язовим болем або артрозом, особливо в літніх пацієнтів.

Вимірювання КПІ дає об’єктивну оцінку щодо ЗПА і може проводитися в кабінеті лікаря.

Визначення КПІ

— КПІ може бути використаний:
- для верифікації ЗПА в пацієнтів із симптомами;
- виявлення ЗПА в пацієнтів при асимптомному перебігу;
- надання інформації про подальший прогноз (ризик розвитку ішемічної хвороби серця, захворювань судин головного мозку та серцево-судинної смертності).

— TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of PAD) рекомендує вимірювання КПІ у пацієнтів:
- які мають симптоми ураження нижніх кінцівок;
- віком 50–69 років та з наявністю серцево-судинних ризик-факторів (діабет, паління);
- віком 70 років і старше, з незалежним ризик-фактором.

— Рекомендовано визначати КПІ в країнах високого ризику, цей показник надає цінну інформацію про майбутню стратифікацію ризику пацієнтів поряд із фармакологічним лікуванням (Framingham та/або SCORE — «систематична оцінка коронарного ризику». Це система квадратів, у якій застосовано принцип світлофора — три основні кольори: зелений — це низький ризик, що відповідає 1 % або менше; жовтий — увага! — ризик помірний і коливається у межах від 2 до 4 %; червоний — небезпека! — 5 % і більше. Для більшої диференціації застосовані відповідні відтінки цих трьох основних кольорів).

— TASC II рекомендує визначення КПІ у пацієнтів, які мають від 10–20 % ризику за шкалою Framingham.

Кісточково-плечовий індекс — прогностичний маркер у пацієнтів із ЗПА.

Безпосереднє вимірювання КПІ (згідно з рекомендаціями TASC II)

— Необхідні прилади:
- тонометр із манжеткою 10–12 см;
- доплер судин на 5 чи 10 мГц.

— Вимірювання систолічного артеріального тиску на обох плечових артеріях та на передній і задній гомілковій артеріях після того, як пацієнт лежачи відпочив упродовж 10 хвилин.

— Обов’язкове дослідження АТ на обох руках; у випадку неоднакового АТ фіксують вищий показник.

— Визначають КПІ не менше 2 разів.

Приклад АТ на плечових артеріях: права рука 156/88 мм рт.ст.; ліва рука 160/92 мм рт.ст. Обираємо вищий показник тиску.

Визначаємо АТ на передній і задній гомілковій артеріях.

Для кожної ноги обираємо найвищий САТ передньої та задньої гомілкової артерії й ділимо на найвищий САТ лівої або правої руки.

Отже, права нога: 160/160 = 1; ліва нога: 100/160 = 0,63.

Діагноз: ЗПС лівої ноги.

— КПІ ≤ 0,9 свідчить про наявність ЗПА.

— У пацієнтів із цукровим діабетом та хронічною нирковою недостатністю нормальний або високий показник КПІ ( > 1,40) вводить в оману, оскільки судини таких хворих кальциновані і, отже, не стискаються.

— Характеристики пульсу на тильних артеріях стопи дозволяють встановити точність КПІ. Якщо характеристики пульсу при пальпації дещо незадовільні, призначають додаткові методи обстеження: визначення пальцьового систолічного тиску або доплерографію судин нижніх кінцівок.

Чому необхідна діагностика ЗПА?

— Пацієнти із ЗПС мають підвищений ризик виникнення серцево-судинних подій і потребують інтенсивної роботи з модифікованими ризик-факторами та призначення як симптоматичної, так і антитромбоцитарної терапії.

— Сприяє збереженню працездатності хворого.

Модифікація ризик-факторів

— Ризик-фактори можуть бути модифіковані незалежно від часткової чи повної зміни стратегій відповідно до схвалених місцевих нормативів.

— До модифікованих ризик-факторів зараховують:
- спосіб життя;
- медичне забезпечення.

— Комбінація вищевказаних факторів належить до суворих вимог.

Мета керівництва

Рекомендації керівництва та цілі TASC II наведені в табл. 6.

Вони грунтуються на 3 рівнях доказовості:

Рівень А. Одне або більше опублікованих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень високої якості.

Рівень В. Добре кероване клінічне дослідження через відсутність можливості проведення якісного рандомізованого клінічного дослідження.

Рівень С. Дослідження, що не відповідають вимогам високої якості. Грунтуються на підставі здобуття відгуку комітету чи висновку і/або на підставі клінічного дослідження, що проведене авторитетними фахівцями.

Метою даних рекомендацій є зменшення якомога більше ризик-факторів, наскільки це можливо.

Антитромбоцитарна терапія знижує ризик атеротромботичних ускладнень у пацієнтів із ЗПА незалежно від вираженості симптомів та проведених оперативних втручань (рис. 1).

Рекомендації з ведення хворих із поліваскулярною хворобою

Пацієнти з поліваскулярною хворобою мають вищий ризик (> 10 %) щодо великих серцево-судинних подій упродовж 1 року з моменту діагностики. Таким пацієнтам рекомендована тривала й агресивна терапія.

У нашого пацієнта гіпертензія протягом 10 років, цукровий діабет протягом 5 років, паління — 1 пачка на тиждень протягом 20 років, до того як покинув палити 2 роки тому. Направляємо на консультацію до кардіолога для вирішення питання про можливе призначення додаткових або заміни препаратів для подальшого лікування (постають питання: продовжити призначення аспірину в дозі 160 мг чи замінити аспірин 160 мг клопідогрелем у дозі 75 мг, чи призначити комбінацію аспірину з клопідогрелем; змінити дозу чи відмінити атенолол, призначити раміприл). Особливо важливим є проведення інструментальних методів дослідження — ЕКГ та коронарографії, що дозволить виявити «німу» (безбольову) ішемію міокарда, яка досить часто пов’язана з автономною невропатією та ранньою десимпатизацією міокарда у хворих із цукровим діабетом.

Також необхідною є консультація ендокринолога, що в свою чергу визначить тактику підтримання нормоглікемії (наприклад, у разі проведення хірургічних втручань призначення інсуліну короткої дії).

Крім того, консультація нефролога та диспансерне спостереження даного хворого є дуже важливим для збереження функцій нирок. У значному відсотку випадків, особливо коли хронічна ниркова недостатність розвивається повільно, хворі почувають себе задовільно й зберігають працездатність навіть за умови значного порушення функціонального стану нирок. Тому завданням лікаря-інтерніста є орієнтація хворого на систематичне лабораторне обстеження. Останнє виявляє зниження відносної щільності сечі, анемію, підвищення показників азотовидільної функції нирок (концентрація в крові сечовини, креатиніну), диселектролітемію, зниження клубочкової фільтрації.

Лікування ІХС у пацієнтів із захворюванням периферичних судин згідно з TASC II:

— Поширеність ІХС у пацієнтів із ЗПА є високою, що підвищує серцево-судинний ризик у цієї категорії хворих.

— Необхідно направляти пацієнтів із нестабільною стенокардією до кардіолога або кардіохірурга для правильного встановлення діагнозу та подальшого лікування.

— У пацієнтів із стабільною ІХС лікування призначається залежно від тяжкості симптомів та наявності супутньої патології. Більшість пацієнтів із тяжкою кардіальною симптоматикою потребують проведення коронарографії для визначення необхідності реваскуляризації або стентування вінцевих артерій.

Лікування симптомів переміжної кульгавості

— Фізична активність має першорядне значення в полегшенні симптомів переміжної кульгавості.

— Виконання рекомендацій керівництва з серцево-судинних ризик-факторів саме по собі не принесе полегшення симптомів захворювання.

— Відповідною фармакотерапією для пацієнтів з ЗПА є призначення цілестазолу (cilestazol) та нафтідрофурилу (naftidrofuryl) (рівень доказовості А).

— Виявлення на ангіографії множинного ураження артерій є показанням до ангіопластики.

У нашого пацієнта на ангіографії ідентифіковано множинні ураження артерій, що є показанням до ангіопластики лівої клубової артерії. Була проведена перкутанна транслюмінальна ангіопластика лівої клубової артерії. Призначена антитромбоцитарна терапія, від якої очікуємо збереження кінцівки та зниження ризику атеротромботичних ускладнень.

Обговорення з пацієнтом

— Пацієнт має бути компетентно проінформований лікарем щодо судинних захворювань для подальшої оцінки свого стану і тактики лікування; наприклад, пацієнтам з тривалим ЗПА продемонструвати гостру ішемію кінцівки (пацієнти з хронічною ішемічною хворобою з клінікою понад 2 тижні).

— Модифіковані ризик-фактори підлягають корекції в будь-якому випадку, навіть якщо пацієнт був проінформований і, можливо, не усвідомлює важливості змін у своєму повсякденному житті.

Не зволікайте з роз’ясненнями пацієнтам щодо їхньої хвороби! Багато що залежить від самих пацієнтів!

Надайте необхідні рекомендації простою, зрозумілою мовою:
— кидайте палити;
— правильно харчуйтесь;
— більше рухайтесь, займайтеся фізкультурою;
— носіть зручне вільне взуття;
— уникайте пітливості та вологості ніг, зайвого тепла та холоду;
— у ліжко вдягайте шкарпетки, удень — тапочки з овечої шерсті;
— уникайте ушкоджень, особливо при цукровому діабеті;
— не користуйтесь штучними обігрівачами (наприклад, грілкою);
— не запускайте захворювання, не будьте байдужими;
— приймайте призначене лікування, регулярно відвідуйте лікаря, планово госпіталізуйтеся;
— довіряйте своєму лікареві.

Висновки:

1. Лікарі-інтерністи щоденно мають справу з хворими на ЗПА.

2. У більшої частини хворих відсутні класичні симптоми болю при ходьбі. Багато хто з них має асимптомний перебіг захворювання.

3. Біль в ногах, пов’язаний з ЗПА, можна легко сплутати з м’язовим болем або артрозом, особливо в літніх пацієнтів.

4. Вимірювання КПІ дає об’єктивну оцінку щодо ЗПА й може проводитися в кабінеті лікаря. Кісточково-плечовий індекс — прогностичний маркер у пацієнтів із ЗПА.

5. Метою даних рекомендацій є якомога більше зменшення ризик-факторів розвитку ЗПА.

6. Активно спілкуйтеся з пацієнтом та обирайте відповідну тактику лікування.

Підготувала М.Р. Ільницька,
магістр кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1
Національного медичного університету
імені О.О. Богомольця