Газета «Новости медицины и фармации» 7(278) 2009

Після підсумкової колегії МОЗ України, що відбулася 27 березня, залишилися неоднозначні враження. Звичайно, є проблеми, які медична спільнота самотужки не вирішить: обмежений бюджет, декларативна стаття конституції про безоплатну охорону здоров’я, тупиковий стан з клінічним медичним закладом, невизначена роль профспілок тощо. Але є питання, вирішення яких нам під силу, але й вони не вирішуються. Я проілюструю це на прикладі вітчизняної алергології.

Нераціональна організація служби

Сьогодні в галузі охорони здоров’я працюють 304 лікарі-алергологи. Минуло 17 років незалежності, але жодних суттєвих змін у забезпеченості населення лікарями-алергологами (виключаючи частково педіатрію) не відбулося. Якщо проігнорувати недолугу вітчизняну статистику алергічних захворювань (АЗ), що реєструє в кращому разі 1/20 всіх цих захворювань, а користуватись світовими даними або матеріалами вітчизняних цілеспрямованих досліджень, то в нас у країні має бути не менше 10 млн хворих на АЗ (менше 25 % від всього населення). Якщо взяти ці цілком реальні цифри (а у світі захворюваність на АЗ коливається між 20 й 40 % від усього населення), то при реальній можливості у рік оним лікарем обстежити близько 7 тис. хворих, виходить, що оглянути потенційно існуючий масив хворих на АЗ в Україні наші лікарі зможуть у такі строки: терапевт-алерголог — приблизно за 7, а педіатр-алерголог — за 3 роки.

У табл. 1 наведено забезпеченість інфрастуктурою алергологічної служби України.

В Україні внаслідок об’єктивних і суб’єктивних (непрофесійність) причин офіційно 13,5 % від усіх алергологів (а я вважаю, що їх не менше 30 %) не мають змоги проводити специфічну діагностику та специфічну імунотерапію (СІТ) АЗ, тобто вони практично не є алергологами (серед них, як не дивно, є й головні алергологи регіонів). Цю ситуацію слід негайно виправляти.

Покращити доступність алергологічної допомоги населенню й матеріально підтримати лікарів можна було б, дозволивши кращим фахівцям проводити приватну практику. Але лікарі-алергологи з регіонів скаржаться на те, що отримати ліцензію на приватну практику вкрай складно. У той же час майже в кожному регіоні є шарлатани, які викачують кошти з населення, неграмотно й небезпечно лікують. Чому не зробити так, щоб дозвіл на роботу в галузі алергології давали представники місцевих осередків Асоціації алергологів України (ААУ), які добре знають, хто й на що здатен?

У контексті цього, напевно, багатьом цікаво буде дізнатися, що, наприклад, у м. Вінниця оренда кабінету для прийому лікаря, лабораторії коштує в 5 разів дорожче, ніж для аптечного кіоску. Якщо так усюди, то очільникам МОЗ важко буде реалізувати збільшення надхожень від платних послуг.

Хоча практична алергологія є переважно амбулаторною спеціальністю, наявність алергологічних ліжок (а значно краще — відокремлених алергологічних відділень) є дуже потрібною для лікування невідкладних станів, АЗ з важким перебігом, проведення початкового періоду СІТ у певних категорій хворих тощо. В умовах економічної кризи, коли різко зросла вартість імпортованих препаратів (а всі інгаляційні препарати для лікування астми, риніту, антилейкотрієнові засоби, елідел, кращі антигістамінні препарати й мазі Україна імпортує), враховуючи бідність населення, і особливо хронічних хворих, слід очікувати почастішання гострих станів, що потребують перебування в стаціонарі.

Дуже потрібну роботу здійснює група, очолювана заступником міністра В.В. Лазоришинцем, коли проводить інвентаризацію установ охорони здоров’я України. Але, на жаль, деякі місцеві медичні адміністратори, не чекаючи висновків цієї роботи, щорічно скорочують й алергологічні кабінети, й алергологічні ліжка. Куди підуть наші хворі, якщо й так алергологічна допомога є малодоступною?!

З усією відповідальністю заявляю, що для мешканців сіл, віддалених районів (оскільки алергологи працюють лише в крупних містах) алергологічна допомога є майже недоступною. У структурі амбулаторного прийому алергологами в низці областей частка сільського населення не перевищує 10–20 %. Ми — єдина країна у світі, що створила спеціально для обстеження населення, яке мешкає на віддаленні від алергологічних кабінетів, набір для скринінгу АЗ та шляхом виїзду до 15 регіонів України (велику підтримку надав Інститут отоларингології АМНУ на чолі з чл.-кор. АМНУ професором Д.І. Заболотним) підготувала для опанування цією методикою понад 500 лікарів загального фаху. Однак лише 5–6 тисяч мешканців сіл щорічно обстежуються подібним чином, тобто суттєво наблизити алергологічну допомогу до мешканців сіл, незважаючи на неординарні заходи, не вдалося. Сьогодні в Україні існує технологія специфічного лікування АЗ методом послідовного уведення алергенів (СІТ), що входять до складу цукрових драже (прямих аналогів у світі метод немає), однак терапевти-алергологи Рівненської, Тернопільської, Хмельницької, Чернігівської, Чернівецької областей, м. Севастополь і педіатри-алергологи Кіровоградської, Харківської, Хмельницької, Чернігівської, Чернівецької областей цей метод повністю або частково ігнорують, а отже, роблять СІТ АЗ для жителів села недоступним.

Ми розрахували, що тільки широке впровадження скринінгу АЗ могло б зекономити щорічно в межах країни десятки мільйонів гривень.

Зараз вже найпотужніші фармацевтичні фірми світу зрозуміли, що СІТ є дуже перспективним методом лікування АЗ, і все ширше просувають свої вироби, що стосуються цієї галузі, у різні країни світу. А в Україні, де ми набагато відірвалися вперед у цьому напрямку, переконати власних лікарів украй важко.

Економічні питання

Тепер щодо недостатнього фінансування, раціонального використання коштів, про що на колегії багато говорили й міністр В.М. Князевич, його заступник І.В. Яковенко і заступник генерального прокурора Т.В. Корнякова та ін. Подивіться, ті негативні процеси, що заполонили всю Україну (імпорт усього — від автомобілів до шкарпеток), катастрофічно охопили й охорону здоров’я України. Я вже не кажу про складне обладнання. Скажу про обстеження хворих на алергію. Для кожного алергологічного кабінета цілком доступними є алергени вітчизняного виробництва. У цей же час на наших очах йде буквально експансія закордонних лабораторних мереж («Евролаб», «Синяво» та інших). Я вітаю появу в наших лікарів додаткових діагностичних можливостей, що дають ці лабораторні мережі. Але коли ці лабораторії через деяких своїх занадто активних представників перетворюють власні можливості на засіб викачки коштів у дуже незаможного населення України — я проти. Багато людей, спокусившись рекламою, «дружніми» порадами (тоді як це потрібно робити виключно за направленням алергологів), проходять такі обстеження, а потім ми не знаємо, як їм все це розтлумачити.

Хочу нагадати, що світовими й нашими дослідженнями доведено, що кращим засобом реєстрації алергічних реакцій негайного типу є шкірна, а не лабораторна діагностика. У табл. 2 наведу середню вартість шкірного обстеження вітчизняними алергенами й лабораторного обстеження в закордонних мережах (взято вартість 10 тестів — найтиповіша кількість при обстеженнях).

Як видно з табл. 2, шкірне тестування вітчизняними алергенами є набагато дешевшим від імпортованого лабораторного. Вже не йдеться про специфічність досліджень у закордонних лабораторних мережах. Якщо з пилком і пилом давно доведено, що сировина повинна бути регіональною, то хіба шерсть, м’ясо, молоко тварин, які поїдають регіональні рослини, п’ють нашу воду, не відрізняється від іноземних? Нами доведено, що навіть порівняно з алергенами російського виробництва, сировина для яких є дуже близькою до української (але не тотожна), вітчизняні алергени є на 20–30 % більш специфічними. Що ж казати про лабораторні тест-системи, сировина для виготовлення яких взята в Європі?

Ми, безумовно, вітаємо появу в алергологів додаткової можливості визначати «причинні» алергени, тригерні фактори (гельмінтози тощо), стан імунітету, але направляти до цих лабораторій хворих повинні фахівці-алергологи (у частині, що стосується алергологічного обстеження). В іншому випадку це є виключно комерційним, а не медичним заходом.

Продовжуючи питання економії, нагадаємо, що використання шкірного прик-тесту з розчинами алергенів (найбільш вживаний в усьому світі метод), є доцільним не тільки з клінічної точки зору, але й з економічної, оскільки витрачається на 40–60 % менше розчину алергену, ніж при скарифікаційному тесті. Однак і тут ми маємо в Україні низку областей і велику кількість алергологів, які уперто продовжують застосовувати метод скарифікації, тим самим й обділяючи хворих, й урізуючи власні можливості. Це — Волинська, Івано-Франківська, Кіровоградська, Полтавська, Тернопільська, Чернівецька області. Готовий надати всім допитливим інформацію про те, скільки тисяч гривень і в якому регіоні витрачається для діагностики та лікування АЗ нераціонально.

Продовжуючи говорити про економічні аспекти алергологічної служби, слід зупинитися і на лікуванні АЗ. Існує 2 головних напрямки: фармакотерапія і специфічна імунотерапія, або алерговакцинація алергенами (СІТ). Обидва методи постійно розвиваються, удосконалюються й у грамотних спеціалістів не конкурують, а займають свою «нішу» в лікуванні АЗ. Однак не тільки в Україні, а навіть у США, Європі, завдячуючи фінансовим можливостям потужних фармфірм (деякі з них мають бюджет, більший за бюджет України) і тих «провайдерів» у вигляді вчених і лікарів, які працюють за їхні гроші, відбувається викривлення технологій лікування АЗ (особливо бронхіальної астми, алергічного риніту) на користь фармакотерапії.

У той же час і ВОЗ, і численні міжнародні інституції свідчать, що тільки СІТ «впливає на все ланки патогенезу АЗ і може обірвати його перебіг». Певен, мине ще десяток років, і ці фірми почнуть переконувати в діаметрально іншому, бо вони вже почали працювати в на  цин.  Але поки що алергологія (та й пульмонологія) України, як «наркоман, сидить не на голці, а на інгаляторах закордонних фармацевтичних фірм», оскільки вітчизняна фармацевтична галузь не виробляє цих конче потрібних і недешевих засобів для лікування АЗ. Я розрахував, що якби наші хворі за міжнародними й вітчизняними протоколами та стандартами повноцінно лікувалися цими препаратами, то на рік це б коштувало їм (адже на 99 % платять самі хворі) близько 15 мільярдів гривень.

З іншого боку, якщо б ми намагалися своєчасно виявляти АЗ (тільки при такому підході з’являється можливість застосувати СІТ), то могли б, по-перше, зекономити для наших людей від 50 до 80 % цієї колосальної суми, по-друге, покращити результати лікування й перспективу таких хворих.

За нашими розрахунками (взяті ціни за лютий ц.р.), вартість СІТ (пероральним, парентеральним методами) у перший рік лікування, скажімо, бронхіальної астми, складає 780–830 гривень, у наступні 3–4 роки — 400–650 гривень. Якщо взяти сучасні режими фармакотерапії (із застосуванням асманексу, серетиду, фліксотиду, беклазону) тільки за ціною основного фармакологічного засобу, то вартість річного лікування (незалежно від року) коливається від 960 гривень мінімально до 10 260 гривень максимально. При застосуванні ж СІТ через 3–5 років у 75 % хворих може виникнути ремісія на 5–10–15 років, коли хворий лише епізодично (1–2 рази у тиждень) може користуватися дешевими бронхолітиками, тоді як фармакотерапія такої можливості практично не дає.

На жаль, за моїми розрахунками, сьогодні СІТ отримує близько 20 тис. хворих в Україні, що складає лише приблизно 8 % від усієї кількості осіб, які б мали її отримувати. Отже, уявіть, скільки ми губимо й коштів, і здоров’я людей, яким би реально могли допомогти.

Звичайно, ми не протиставляємо фармакотерапію та СІТ, застосовуємо обидва напрямки, але впевнені, що на початкових стадіях СІТ може обірвати перебіг АЗ, тоді як при занедбаних формах АЗ розумної альтернативи фармакотерапії немає.

У цій статті ми хочемо наголосити, що й у заможній, і в небагатій країні всі медики — від міністра до практичного лікаря — повинні вміти рахувати кошти. Можете назвати це фармакоекономікою, можете — просто необхідною вимогою, але повинно бути тільки так. А якщо так, то в маленькій за кількістю лікарів і у великій за кількістю хворих галузі медицини — алергології ми повинні працювати за алгоритмом економічної доцільності. Адже все, що клінічно ефективно, доцільне й з економічної точки зору.

Я розумію, що на колегії МОЗ не всі мали можливість отримати слово, тому звертаюся до медичних адміністраторів у регіонах України: зверніть увагу на те, як і що роблять ваші підлеглі головні алергологи. Обов’язково похваліть і підтримайте справжніх професіоналів, рівних яким немає у світі, які переважно працюють у Києві, Дніпропетровській, Львівській, Запорізькій, Херсонській, Полтавській областях, і, будь ласка, нарешті вплиньте на незадовільний перебіг справ у республіці Крим, Волинській, Одеській, Рівненській, Чернівецькій областях, м. Севастополь.

Я дозволю собі дещо опонувати нашому шановному міністру В.М. Князевичу, коли він каже, що кожен головний спеціаліст МОЗ є «міністром» у своїй галузі. Можливо, якщо мова йде про спеціальності, де є профільні інститути, це дійсно так. Але коли мова йде про алергологію, що немає жодної штатної структури ні в МОЗ, ні в АМНУ, а все «замикається» на 2 головних фахівцях, дуже важливим є дослухатися до їх думки, до рішень Асоціації алергологів України.