Газета «Новости медицины и фармации» 7(278) 2009

Психотерапия является
одним из главных видов
деятельности врача.
Э. Кречмер

В медицине существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относятся и ятрогении.

Учение о ятрогениях (буквально с греческого — «болезни, порожденные врачом») возникло в 20-х годах прошлого века и обязано своим появлением немецкому врачу О. Витке [25], который рассматривал ятрогению как душевное расстройство вследствие отрицательного влияния врача на психику больного. Позже Р.А. Лурия в своей монографии [10] полностью отстаивал взгляд О. Витке на ятрогении. Он указывал, что

«…ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного». По его мнению, ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Р.А. Лурия требовал для предотвращения ятрогений «…соблюсти психическую асептику». Такого же мнения придерживались и другие авторы [3, 8, 24].

Однако задолго до упоминания вышеназванных авторов один из основоположников русской внутренней медицины М.Я. Мудров, впервые предложивший анамнестический метод обследования больного, считавшийся лучшим русским терапевтом первой четверти ХІХ века [14], писал: «…врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а использованные этими врачами мрут».

В 70-годах ХХ в., когда благодаря научно-техническому прогрессу появились новые возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний, мнение о ятрогении как исключительно психогенных расстройствах, возникших по вине врача, изменилось.

Глобальная проблема ятрогений возникла после того, как получили широкий общественный резонанс осложнения [5] при применении эстрогенов при беременности с целью ее сохранения (рождение более 10 тысяч детей с аномалиями половых органов, и это только в США), отрицательные результаты рентгенотерапии тимуса по поводу предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы и средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин на 60 %), применение эликсира сульфаниламида — раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле (108 случаев летальных исходов в США), использование препарата «АУ-8» для лечения онкобольных в СССР (эксперименты показали, что данный препарат стимулировал рост опухоли). Интересно, что этот разрекламированный препарат, унесший в потусторонний мир тысячи людских жизней, даже номинировался на получение Государственной премии [23].

Подлили масла в огонь данные Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций. Было обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, а экономический ущерб составил 10 млрд долларов [5].

Впервые понятие ятрогений расширил И.А. Кассирский [8], который определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические», непосредственной причиной которых являются действия врача. Он дает следующую характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
— прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;
— непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
— ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям;
— неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;
— форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача другой специальности.

Многие случаи ятрогений И.А. Кассирский объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики. Его трактовка ятрогенных заболеваний была не столь широка, что имеет место сегодня в литературе [1, 4, 5, 9, 12, 16, 19–21].

И.А. Кассирский не включал в понятие ятрогений патологию, связанную с любым без исключения патологическим врачебным действием. Такую патологию он предложил рассматривать в рамках проблемы «врачебная ошибка». И в то же время он считал необходимым уметь «не ушибить» больного ненужной правдой о болезни [8].

Критикуя расширенное понятие термина «ятрогения» и соотношение понятий «ятрогения» и «врачебная ошибка» ряд авторов [18] считают, что «…давно существует понятие о врачебных ошибках, глубоко продуманное, с выделением ряда вариантов — от самых безобидных до расцениваемых в качестве преступных действий. Заменить его (понятие «врачебная ошибка») недифференцированным негативным термином «ятрогения» нет никакой необходимости и даже вредно». Тем не менее встречаются и ошибочное отождествление терминов, что приводит к сокрытию ятрогений, а подчас и к предложениям отказаться от употребления этого термина [5].

Возникновение расширенного подхода к проблеме ятрогений привело к дискуссии на страницах научных медицинских изданий. В итоге в Махачкале состоялась научно-практическая конференция по проблеме ятрогений и ятрогенных болезней [4, 12]. На этой конференции были рассмотрены различные аспекты этой проблемы: медицинские, философские, нравственные, экономические. Были озвучены и предложены различными авторами классификации ятрогений.

Известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию [4], хотя положительно были отмечены и другие [12].

Автор [4] выделяет следующие формы ятрогений:
— ятрогения от общения — составная часть деонтологии;
— алиментарная — нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней от нерационального питания;
— медикаментозная — возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;
— манипуляционная — обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;
— наркозно-реанимационная — это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т.д.;
— хирургическая — в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Мы склонны эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам (курсив мой — М.З.);
— лучевая — патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения.

Как видно из приведенной классификации, утверждается тенденция рассматривать ятрогении «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» [4].

Было бы целесообразным, на наш взгляд, сейчас включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении от заражения туберкулезом, венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

К существующей наиболее удачной классификации ятрогений [4] мы бы еще добавили врачебный патернализм — категорическое вмешательство врача без согласия больного или его родственников в те или иные действия. Это — деликт, неприемлемое и опасное явление, нарушающее права пациента [15]. Эрготогении тоже могут служить причиной ятрогений [17].

После состоявшейся конференции было принято решение о расширении понятия «ятрогения» и трактовке ее как «разнообразия негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» [3]. Однако и сегодня, в начале XXI века, имеются значительные разногласия в медицинском сообществе по данной проблеме. Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о возникновении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать, несмотря на появление новых медицинских технологий. И все же большинство исследователей разделяют точку зрения по широкому толкованию ятрогений [1, 4, 5, 9, 12, 16, 19–21]. В то же время ряд авторов возражают против правомочности такого, по существу, неограниченного расширения представления о ятрогении, которое вкладывали в него много лет инициаторы его введения в медицинскую терминологию [2, 8, 13, 18, 25].

Современный смысл ятрогении получили после выхода МКБ-10 [13]. В них отмечено, что ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом [5].

Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, диагностики и диагностические ошибки [5].

Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина — неблагоприятные последствия лечения нестероидными противовоспалительными лекарствами (НПЛ). Анализ проблемы безопасности медицинской помощи привел к признанию факта широкого распространения в практике здравоохранения различных НПЛ. Они наблюдаются по крайней мере у 16 % больных многопрофильных стационаров. Позицию общественного мнения в этом вопросе в 2004 году легитимизировала 57-я Всемирная ассамблея здоровья, провозгласившая увеличение безопасности лечения НПЛ приоритетной задачей ВОЗ [5]. В ряде стран созданы национальные агенства по безопасности пациентов, а в США имеется Американская ассоциация по изучению ятрогений. Формат журнальной статьи не позволяет использовать все имеющиеся у нас материалы по проблеме НПЛ.

Анализ собственных наблюдений [6, 7] показал, что причиной ятрогений у пациентов служили невнимательный сбор анамнеза или анализ врачом истории болезни, недостаточное внимание к результатам лабораторного и инструментального исследования, их необоснованное назначение и проведение, неаккуратные записи в истории болезни. Ведь не зря в свое время профессор Б.Е. Вотчал сказал, что «мы живем в веке, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной» [6].

В клинической практике и сейчас актуальны сказанные много лет тому назад слова академика Е.М. Тареева: «…особенно существенны, я считаю, знание врачом истинной ценности лабораторных исследований, правильная интерпретация полученных ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает в какой-то степени впустую. Очевидно, что клиницистам крайне необходимо знать основы лабораторной диагностики и четкое понимание целесообразности назначаемых исследований. Специалист же по лабораторной медицине, в свою очередь, обязательно должен сохранять клиническое мышление» [21].

К сожалению, сегодня как в стационаре, так и в поликлинике немало «гиперинформированных» или, вернее, уродливо информированных пациентов в отношении лабораторных и технических методов исследования. В итоге у ряда больных возникает болезненное стремление контролировать и непременно приводить к нормальным значениям свои СОЭ, уровень холестерина, липопротеидов и триглицеридов, размеры зубцов и интервалов ЭКГ и т.п.

Такая лабораторно-инструментальная ятрогения становится сейчас одной из самых частых.

Современная сложная диагностическая техника требует подготовки специалистов-профессионалов. Инвазивные методы следует применять лишь по показаниям [6], как и внутрисосудистое введение диагностических и лечебных препаратов. Осторожности требуют катетеризация крупных сосудов и полостей сердца, длительные внутрисосудистые инфузии лечебных растворов во избежание антигенного сепсиса, аллергии, шоковых реакций, развития флебитов и тромбоэмболий. Практика показала, что в опасных методах исследования нуждается не более 15 % больных. У госпитализированных больных старше 65 лет лекарственная аллергия развивается значительно чаще, чем у молодых пациентов: соответственно, в 40 и 17 % случаев, а средний возраст больных с лекарственными ятрогениями превышает 60 лет [5].

Одной из причин, приводящих к ятрогении (лекарственной), на сегодняшний день является неоправданная полипрагмазия. В первую очередь речь идет о пожилых лицах с возрастными нарушениями метаболизма. В погоне за лечением всех накопившихся за жизнь болезней 65 % амбулаторных и 95 % стационарных больных получают десять и более препаратов. В странах ЕС 10–25 % бюджета больниц расходуется на лечение лекарственной ятрогении. В то время как риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначенных препаратов [9]. При этом нарушается завет медицины древних, клятва врача «Не навреди», а также установка, которую в свое время давал Б.Е. Вотчал: «…Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить».

Коммерциализация в системе «бесплатного» здравоохранения привела к получению врачами «гонораров» в конверте в виде «отката» за назначение пациентам дорогостоящих препаратов и в большом количестве, что в итоге приводит к лекарственной ятрогении [22].

Наиболее высокая частота ятрогений регистрируется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

В США, например, она составляет около 20 % от числа госпитализаций в ОИТ или 80,5 случая на 1000 койко-дней, причем более половины из них относятся к категориям, принципиально не предотвращающим ятрогении. Большая часть ятрогенных осложнений в ОИТ связана с катетеризацией центральной вены и последующим функционированием катетера, интубацией больных, ИВЛ и дегидратацией, особенно у пожилых больных [5]. Недаром такой крупный интернист, как Е.М. Тареев, говорил студентам полушутя и вместе с тем совершенно серьезно: «…Для того чтобы в наш век лечиться, нужно иметь хорошее здоровье».

Сам же Е.М. Тареев рассматривал ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности — «теневую сторону больничного лечения, большой лекарственной терапии во что бы то ни стало, как результат, в том числе и агрессивности, многих диагностических и лечебных процедур» [21].

К великому сожалению, в последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогений. Это связано с целым рядом причин. Во-первых, это расширение частной коммерческой медицинской деятельности. На 1 октября 2007 года МЗ Украины было выдано около 13 000 лицензий на право частной предпринимательской деятельности в медицине [2], наиболее сложной деятельности человека.

У большинства частнопрактикующих специалистов сегодня превалируют меркантильные цели, хотя среди них есть честные, порядочные и знающие врачи.

А в ряде случаев более выразительного обмана и попирания норм этики и деонтологии, а также преступного отношения к больным, в этих частных структурах найти нельзя. Вся беда в том, что и жаловаться при отрицательных результатах некуда. Структуры же ведь частные.

Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью — «не навреди». Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия.

В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние медицинские работники, возможность возникновения ятрогений возрастает. В медицине существует по этому поводу древнее изречение: «Один врач — хорошо, два — плохо, три — чудовищно».

К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогений, следует отнести не всегда оправданное расширение медицинской информации СМИ — печатью, радио, телевидением. Это может быть отнесено к информационным ятрогениям. К информационным ятрогениям следует отнести и самолечение, связанное с безответственной и бесконтрольной рекламой различных фармацевтических препаратов и методов лечения, которой медицинские работники не дают должного отпора. Псевдомедицина — настоящий «полигон» для ятрогений.

Нам приходилось наблюдать не одного больного, у которых после приема НПЛ отмечалось развитие острых кровоточащих язв ЖКТ, даже с летальным исходом.

Характер ятрогенных заболеваний во многом зависит от их этиологии. В 20-х годах прошлого века ятрогении чаще встречались у людей, предполагавших у себя туберкулез. Сейчас чаще регистрируются жалобы на возможность развития онкозаболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа. Особенно необходимо отметить, что ятрогении у медицинских работников наиболее часты, а их лечение представляет определенные трудности в связи с часто встречающейся повышенной рефрактерностью медицинских работников к психотерапии [11, 23, 24].

Основной метод лечения ятрогений — этиопатогенетический. В лечении должна быть использована и психотерапия. При необходимости симптоматическая — применение транквилизаторов, антидепрессантов и других психофармакологических средств. Психотерапия должна быть направлена на изучение этиологии данного ятрогенного заболевания и факторов, которые способствовали его развитию.

Прогноз большинства ятрогений благоприятный. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь специалистов. Ятрогении, сопровождающиеся элементами депрессий, требуют наблюдения у психиатра.

Позднее распознавание ятрогений и пропущенный срок лечения способствуют затяжному течению, и ухудшает прогноз.

Лучшей формой профилактики является бережное отношение к больным в различных аспектах медицинской деятельности, то есть соблюдение основных принципов медицинской этики и деонтологии.

Что же делать, чтобы было меньше различных ятрогений?

Должны быть четко выработаны новые аспекты безопасности для пациента в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, которые должны быть узаконены. «Доверие хорошо, а право лучше». Задача врачей любой специальности — всемерно принимать меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии.

Проведенный в 2008 году в г. Киеве жесткий контроль знаний врачей для работы в условиях медицинских услуг Maxwell показал, что через корпоративную систему тестирования прошло всего 40 % претендентов на замещение вакансий. Сегодня нужны врачи с высочайшим профессионализмом, люди пытливые, искренние, с особыми личностными качествами, для которых благо пациентов не пустой звук.

Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключат положение среди ортодоксальных врачей, придерживающихся принципа: «как хочу, так и лечу, и ни за что не отвечаю».

Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения ятрогений. Проблема ятрогений очень широкая, ее актуальность требует дальнейших исследований, анализа и правильной оценки вреда, наносимого ятрогениями уровню здоровья населения.