Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (274) 2009 (тематический номер)

Термин «клиническая фармакология» был введен в научный обиход немецким ученым Paul Martini в 1932 г. [1]. В последующие годы эта дисциплина динамично развивалась, включая в себя новые области и исследовательские методы [2]. Сегодня клиническую фармакологию можно рассматривать как «совокупность принципов, которые лежат в основе назначения лекарственных средств» [3] или, более широко, как «научный базис терапии» [4].

Историческая справка новой дисциплины

Конец 60-х годов ХХ века оказался решающим периодом для становления клинической фармакологии как новой научной дисциплины. После трагедии с талидомидом медицинское сообщество, возможно, впервые остро осознало весь объем нерешенных проблем, связанных с исследованиями, регистрацией и дальнейшим использованием лекарственных средств [2].

Уже в 1970 г. Всемирная организация здравоохранения выступает с широкой программой интеграции между практическим здравоохранением и клинической фармакологией. Авторы программы справедливо предполагали, что преподавание клинической фармакологии в вузах, появление клинических фармакологов в лечебных учреждениях и органах здравоохранения позволит «оптимизировать лекарственную терапию, то есть сделает ее максимально эффективной и безопасной» [5].

С 1970 г. клиническая фармакология становится полноправной медицинской специальностью и учебной дисциплиной. Страны, в которых клиническая фармакология давно и прочно интегрирована в структуру национальной системы здравоохранения, сравнительно быстро ощутили практические преимущества интеграции. В этих странах существует возможность клинико-фармакологического консультирования больных: клинические фармакологи берут на себя проведение оценки общего уровня фармакотерапии в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), курируют работу лабораторий лекарственного мониторинга, проводят образовательные программы для персонала ЛПУ, информируют врачей о новых лекарственных средствах, участвуют в работе формулярных комитетов.

Не менее важной является организация работы по контролю за повседневными назначениями, выявление и решение проблем, связанных с фармакотерапией больных, и проведение научных исследований [6]. Важно отметить, что отделы клинической фармакологии при лечебных учреждениях не являются прерогативой только экономически развитых стран. В развивающихся странах, например Индии, также активно развиваются отделы клинической фармакологии и фармакокинетические лаборатории ЛПУ, что приносит ощутимый экономический эффект [7].

Почему в Украине не развивается клиническая фармакология? Каковы последствия?

В нашей стране процесс интеграции между клинической фармакологией и практическим здравоохранением находится в начальной стадии. Между тем необходимость интеграции ощущается достаточно остро. В последнее время в Украине был выполнен ряд фармакоэпидемиологических исследований, которые позволили получить представление о реальном уровне фармакотерапии в наших ЛПУ.

Результаты этих исследований свидетельствуют о серьезных недостатках в лечении целого ряда заболеваний (пневмония, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность и др.). Опираясь на данные этих исследований, приходится констатировать общий низкий уровень фармакотерапии, широкое использование устаревших и малоэффективных средств, нерациональных и опасных комбинаций препаратов, полипрагмазию. Например, 15–30 % антигипертензивных лекарственных средств (ЛС), которые назначаются в Украине, нет ни в одних рекомендациях (пример — препараты раувольфии), а на норматенс и адельфан приходится до 25 % назначений комбинированных ЛС в сельской местности.

Успешно решая свои академические и теоретические задачи, клиническая фармакология оказывает лишь опосредованное и весьма слабое воздействие на реальную клиническую практику, а крупные научные достижения клинической фармакологии сочетаются с неопределенностью практической роли этой дисциплины. В этих условиях проблема интеграции клинической фармакологии и практики имеет особое значение и является стратегической для развития национальной системы здравоохранения в целом.

Основными разделами клинической фармакологии являются фармакодинамика и фармакокинетика. Предмет фармакодинамики — изучение совокупности эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия, а предмет фармакокинетики — изучение путей поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных средств из организма больного. Кроме того, клинические фармакологи изучают побочные реакции, особенности действия лекарственных веществ в различных условиях (пожилой возраст, беременность и т.п.), взаимодействие препаратов при их совместном применении, влияние пищи на фармакокинетику лекарственных средств и др. Относительно новый раздел клинической фармакологии — фармакогенетика, предметом которой является определение генетических основ реакций организма на лекарственные вещества.

На практике клиническая фармакология занимается решением следующих вопросов:
— выбор лекарственных средств для лечения конкретного больного;
— определение наиболее оптимальных лекарственных форм и режима их применения;
— выбор пути введения препарата;
— наблюдение за действием лекарственного средства;
— предупреждение и устранение побочных реакций и нежелательных последствий взаимодействия лекарственных веществ.

Врач назначает лечение: что, когда, зачем?

Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы.

— Каких конкретно изменений в состоянии больного он хочет добиться?

— Какие лекарственные средства могут оказать желаемое действие?

— Какой препарат наиболее подходит данному больному?

— Каким образом применить препарат, чтобы действие его было наиболее эффективным?

— Какие побочные реакции может вызвать препарат, может ли он навредить больному?

— Каково соотношение возможных пользы и вреда при использовании лекарственного средства?

В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии зависят от умения врача правильно оценить все эти факторы, которое должно основываться на глубоких знаниях как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии.

Таким образом, клиническая фармакология является основой рациональной терапии.

Что такое рациональная терапия?

Терапия рациональна, если она эффективна и безопасна. Это означает, что нежелательные эффекты применяемых ЛС не должны превышать осложнения болезни, а сама терапия должна быть максимально действенной.

Грамотно лечить больного — это прежде всего поставить правильный диагноз болезни, определить этиологическую и патогенетическую сущность синдрома, а затем решить вопрос о необходимости лекарственной терапии вообще, и если она необходима, то и о ее характере.

Личный клинический опыт врача не может быть всеобъемлющим, авторитет доктора не влияет на механизм действия и фармакодинамику лекарства, а реклама дает неполную выборочную информацию о лекарственных препаратах. Поэтому одна из главных целей клинического фармаколога — помочь врачу правильно выбрать наиболее эффективное и безопасное ЛС при данном заболевании у конкретного больного и указать доступные и информативные критерии эффективности и безопасности.

В последнее время, когда заметно увеличился рынок лекарств, врачу любой специальности необходимо четко ориентироваться в ассортименте лекарственных средств. Таким образом, каждый врач поневоле становится клиническим фармакологом.

Возможно ли избежать врачебной ошибки?

По данным литературы, 88 % врачебных назначений содержат одну или более ошибок, а 22 % — ошибки, которые потенциально опасны для здоровья пациента. В США от неправильного назначения ЛС в 2000 г. умерли 98 тыс. американцев, в 2006 г. — 195 тыс. Большинство ошибок было связано с нерациональным использованием лекарств. В Украине, к сожалению, такой статистики пока нет. Но с развитием семейной медицины она обязательно должна появиться.

Для чего нужна формулярная система в медицине?

В нашей стране назрела необходимость в создании и внедрении формулярной системы. Формулярная система (англ. formulary — свод правил) является обязательным стандартом лечения, в котором в единое целое сведены последние достижения медицины. Эта система позволяет врачу найти нужное лекарство при любой патологии у своего больного, свести к минимуму ошибки при проведении лекарственной терапии, снизить зависимость от узких специалистов. Формулярная система предполагает разработку формулярных списков ЛС, издание формулярных справочников, внедрение стандартов лечения и программы оценки использования лекарств.

Таким образом, формулярная система — это система выбора ЛС в ежедневной практике врача. Она ни в коем случае не отменяет диагностические и лечебные аспекты искусства врачевания. Тем не менее ясно, что в 99 % случаев врач фактически должен принимать типовые, однообразные решения по выбору лечения для конкретного больного сразу после постановки диагноза. Лишь в очень редких ситуациях (не более 1 из 100) врачу приходится формировать терапевтическую тактику, выходящую за рамки общепринятых представлений о лекарственной терапии того или иного заболевания. Очень важно отметить, что все принципы и рекомендации формулярной системы основываются на принципах доказательной медицины, т.е. на анализе результатов применения препаратов у огромного числа больных. На самом деле с помощью формулярной системы врач опирается в своей каждодневной работе на колоссальный опыт медицинского сообщества. Ведь решение об эффективности и безопасности того или иного вида терапии принимается на основании метаанализа данных, накопленных при лечении сотен тысяч больных.

Формулярная система начала развиваться в Великобритании как система, основанная на доказательной медицине. Затем этот опыт быстро прогрессировал и очень удачно воплотился в жизнь в Австралии и Канаде. В этих странах и сейчас наиболее развитая и эффективная формулярная система. Надо отчетливо понимать, что формулярная система существует для нужд практического врача, и она по возможности должна быть свободна от внешних воздействий и коммерческого давления, в том числе и со стороны медицинских страховых компаний.

Как научиться считать деньги для рациональной терапии?

В свете предстоящей реформы здравоохранения особое значение приобретают фармакоэкономические исследования. Фармакоэкономика — наука о том, как выбрать оптимальную схему лечения, подобрать наиболее подходящее ЛС для конкретного больного с учетом данных доказательной медицины. В практическом плане фармакоэкономический подход помогает достичь максимального клинического результата при оптимальных экономических издержках.

Знание принципов фармакоэкономики помогает выбрать наиболее оптимальные диагностические и терапевтические технологии не только организаторам здравоохранения, которые в первую очередь должны считать деньги, но и практикующим врачам. Иными словами, фармакоэкономика отражает как бы социальные аспекты деятельности врача, ставит его перед необходимостью сопоставления цены и эффективности терапии, помогая выбрать самый рациональный вариант в конкретных практических условиях. Среди самых важных для практики параметров фармакоэкономики — соотношение «стоимость/польза». Этот показатель можно легко рассчитать в любой поликлинике или больнице. При этом, рассматривая стоимость различных ЛС, необходимо производить их адекватность исходя из фармакоэкономических оценок.

Таким образом, можно представить следующие критерии отбора лекарственных препаратов в формуляр:
— доказанная эффективность и безопасность;
— результаты фармакоэкономического анализа;
— доступность для широких слоев населения.

Как избежать побочного действия лекарственных препаратов?

Объем мирового фармацевтического рынка растет быстрыми темпами. Сегодня на нем насчитывается более 200 тыс. наименований ЛС. В Украине в обороте находится более 20 тыс. зарегистрированных лекарств. С позиций научной медицины, согласно требованиям ВОЗ, ЛС должны быть эффективны, доступны и безопасны. Но любой препарат может вызвать побочные реакции. В мире летальность от побочных действий (ПД) препаратов занимает пятое место.

Регулирование медицинского применения ЛС осуществляют две инстанции: Государственный фармакологический центр МЗ Украины и Государственная инспекция по контролю качества лекарственных средств. Обе инстанции заинтересованы в выявлении опасных качеств ЛС.

Для чего нужна система фармакологического надзора?

Одна из актуальнейших задач клинической фармакологии — участие в системе фармаконадзора. Система фармакологического надзора — это государственная система сбора, научной оценки информации о ПД ЛС при их медицинском применении с целью принятия соответствующих регуляторных решений.

Согласно определению ВОЗ (2004 г.), к ПД ЛС относят любую нежелательную реакцию, которая обусловлена фармакологическими свойствами ЛС и наблюдается исключительно при применении в дозах, рекомендованных для медицинского применения ЛС.

Проблема безопасности ЛС в последние годы стала одной из актуальнейших проблем здравоохранения в мире. Это вызвано появлением множества препаратов с высокой биологической активностью, применение которых может сопровождаться возникновением ПД, разных по проявлению и степени тяжести, возросшей сенсибилизацией людей к химическим и биологическим веществам, нерациональным применением лекарств, взаимодействием препаратов друг с другом и с биологически активными добавками, с использованием недоброкачественных препаратов. Известно, что частота возникновения ПД у госпитализированных пациентов составляет от 1,5 до 35 %, а увеличение срока госпитализации как следствия ПД — от 1 до 5,5 дня. В результате у многих пациентов возникают тяжелые, подчас необратимые осложнения, возрастает число госпитализаций и летальных исходов, вызванных лекарственной терапией. Количество смертей, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч.

Какие возможны клинические проявления побочного действия лекарственных средств?

Возможны самые разнообразные клинические проявления ПД лекарственных веществ. Чаще всего встречаются зуд, лихорадка, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, нейропсихические расстройства, включая галлюцинации, сонливость, депрессию и т.д. Нередко возникают кожные сыпи, контактный дерматит, узловатая эритема, крапивница, пурпура и т.д., которые иногда протекают очень тяжело. В частности, при эксфолиативном дерматите, синдромах Стивенса — Джонсона и Лайелла возможен летальный исход.

Зависимость патологических изменений от приема лекарственного препарата может быть заподозрена, если препарат был назначен незадолго до их появления. Связь становится очевидной, если отмена препарата сопровождается исчезновением побочных реакций, а повторное его назначение приводит к их рецидиву.

Фармакологический надзор в Украине. Цели и задачи

В Украине после достижения независимости впервые официальным изучением ПД ЛС начал заниматься с 1996 г. Центр побочного действия лекарств в составе Фармакологического комитета МЗ Украины. Его деятельность была направлена в первую очередь на сбор и анализ собственной информации о побочных реакциях, которые были зарегистрированы при официальных клинических испытаниях ЛС. Одновременно Центр начал создавать базу спонтанных сообщений о ПД. В 1999 г. Центр был преобразован в Отдел фармакологического надзора в составе Государственного фармакологического центра (ГФЦ) МЗ Украины, который возглавляет д.м.н., профессор А.П. Викторов.

На местах службу фармаконадзора возглавили региональные отделения ГФЦ, которые в своей деятельности руководствуются целым рядом приказов МЗ Украины, в частности приказом № 898 от 27.12.2006 г. «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування».

Почему врачи Украины не хотят сообщать о побочных действиях лекарственных препаратов?

Одна из основных задач службы фармаконадзора — это раннее выявление неблагополучных реакций и принятие соответствующих мер по их предупреждению. Жизнь показала, что заставить врача сообщать о негативных эффектах не могут никакие законы и приказы. Это связано в первую очередь с особенностями менталитета большинства врачей. В бывшем СССР эта сторона деятельности вообще отсутствовала, поэтому многие поколения наших коллег учились и работали в условиях, когда вслух обсуждать проблемы лекарственных осложнений в повседневной деятельности было просто невозможно. Врач должен понимать свою ответственность не только перед конкретным больным, но и перед тысячами других пациентов, которые будут принимать препарат. Сообщая о ПД, врач не должен бояться наказания за назначение препарата, ведь таково свойство всех лекарств — кроме терапевтического, иметь побочные влияния.

Не только у населения, но и у большинства врачей существует заблуждение по поводу того, что разрешенные для применения в медицинской практике лекарственные препараты всесторонне изучены и их эффективность со всей полнотой отражена в инструкции. На самом деле к моменту регистрации новое лекарство проходит испытания на ограниченном числе больных и в довольно искусственных условиях, когда используются определенные критерии подбора испытуемых, монотерапия и т.д. В связи с этим относительно редкие побочные эффекты могут быть не выявлены. Статистические законы свидетельствуют о том, что для гарантированного выявления серьезных побочных явлений, встречающихся с частотой 1 на 10 тысяч (а это считается относительно частым), исследование необходимо провести на 30 тысячах больных. Регистрация же препарата нередко проводится после клинических испытаний на гораздо меньшем числе пациентов.

В реальной жизни новый препарат принимают больные, которые имеют сопутствующие заболевания, требующие применения других препаратов. При этом возраст больных, взаимодействие лекарств между собой, а также с другими биологически активными веществами и пищевыми продуктами могут существенно изменять как эффективность, так и переносимость лекарственного препарата. Истинная безопасность лекарства может быть выяснена только в широкой медицинской практике. Иногда проходит несколько лет до установления связи между приемом препарата и лекарственным осложнением. Так, спустя много лет с начала применения аспирина у него была выявлена способность вызывать кровотечения, иногда с летальными исходами. 35 лет потребовалось для того, чтобы у амидопирина обнаружилось тяжелейшее побочное осложнение — агранулоцитоз. Анальгин, до сих пор являющийся одним из наиболее популярных ЛС в Украине, может приводить к возникновению агранулоцитоза, нефротоксичности, канцерогенности, развитию анафилактического шока. Вот почему следует продолжать изучение новых ЛС и после их регистрации. При этом чем более наблюдательным и ответственным будет врач, тем меньше времени пройдет до открытия относительно редких негативных воздействий и принятия мер для их предупреждения — соответствующих дополнений в инструкции по применению лекарства или вообще запрещения использования препарата в медицинской практике.

В основе эффективной и безопасной фармакотерапии лежат, во-первых, регистрация и разрешение для использования в медицинской практике только тех лекарственных препаратов, у которых польза от их применения значительно превышает риск. Ответственность за это несут государственные контрольно-разрешительные органы, проводящие экспертную оценку доклинических и клинических испытаний новых препаратов, а также мониторинг их эффективности и безопасности в течение всей последующей жизни препарата. Во-вторых, и это не менее важно, знания врача, его умение подобрать лекарственный препарат для конкретного случая с учетом особенностей больного и всех свойств препарата. К сожалению, больше половины всех лекарственных осложнений возникают вследствие нерационального, а иногда и совершенно неграмотного выбора и применения даже очень хороших лекарств. Нередки случаи назначения медикаментов, когда не учитывается их взаимодействие, не принимаются во внимание возраст пациента и сопутствующие заболевания.

Одна из основных рекомендаций ВОЗ — улучшение обучения клинической фармакологии как студентов, так и врачей при последипломном образовании.

В конце хочется привести несколько информационных сообщений о подозреваемом ПД ЛС, которые поступили в Запорожское региональное отделение ГФЦ МЗ Украины в 2008 г.

1. Информация о пациенте

Больной 33 лет. Диагноз: хроническая открытоугольная глаукома.

Информация о препарате, вызвавшем побочную реакцию: бетоптик (бетаксолол), глазные капли 5,0 мл 0,25%. Производитель: ALCON-Couvreur, Бельгия. Назначен по 5 кап. 2 р/день в оба глаза с целью снижения внутриглазного давления.

Описание побочной реакции: после применения капель появился офтальмологический дискомфорт, затемненное зрение, точечный кератит, слезотечение, сухость глаз, зуд.

Сопутствующие препараты: нет.

Коррекция побочной реакции: отмена подозреваемого лекарственного препарата и назначение препарата алтива.

Особенности клиники, последствия: после отмены препарата и назначения антигистаминного препарата побочные явления исчезли через 2 дня.

Аллергологический анамнез и наличие ранее перенесенных побочных реакций: не отягощен. Какие-либо необычные реакции на лекарственные препараты или химические вещества в прошлом не отмечались.

Информация предоставлена городской поликлиникой № 1, г. Мелитополь.

2. Информация о пациенте

Больной 57 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь. Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу.

Информация о препарате, вызвавшем побочную реакцию: каптопресс (каптоприл + гидрохлортиазид), таблетки. Производитель: «Дарница», Украина. Назначен по 1 табл. однократно per os в качестве неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Описание побочной реакции: после приема первой таблетки возникла аллергическая реакция в виде отека Квинке.

Сопутствующие препараты: акузид 10 мг 2 раза в день.

Коррекция побочной реакции: отмена препарата.

Особенности клиники, последствия: состояние нормализовалось через день после отмены препарата.

Аллергологический анамнез и наличие ранее перенесенных побочных реакций: поливалентная аллергия.

Информация предоставлена 8-й городской больницей, г. Запорожье.

3. Информация о пациенте

Больной 54 лет. Диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника. Люмбалгия.

Информация о препарате, вызвавшем побочную реакцию: ранселекс (целекоксиб), таблетки, 100 мг. Производитель: Ranbaxy, Индия. Назначен по 100 мг 2 раза в день per os в качестве анальгезизующего, противовоспалительного средства.

Описание побочной реакции: на 3-й день после приема препарата появились боли в животе и жидкий стул.

Сопутствующие препараты: кетанов 1,0 в/м однократно в первый день.

Коррекция побочной реакции: отмена препарата. Мультисорб по 1 пор. 3 р/д.

Особенности клиники, последствия: состояние нормализовалось через 2 дня.

Аллергологический анамнез и наличие ранее перенесенных побочных реакций: не отягощен. Какие-либо необычные реакции на лекарственные препараты или химические вещества в прошлом не отмечались.

Информация предоставлена городской поликлиникой № 3, г. Мелитополь.

4. Информация о пациенте

Больная 25 лет. Диагноз: бурсит кисти.

Информация о препарате, вызвавшем побочную реакцию: нимесил (нимесулид), порошок для перорального применения, 0,1 г. Производитель: «Берлин-Хеми», Германия. Назначен по 0,1 г 2 р/д per os в качестве анальгезизующего, противовоспалительного средства.

Описание побочной реакции: после приема 3-го пакетика появились боли в подложечной области, в правом подреберье, появились высыпания на коже живота, которые сопровождались зудом.

Сопутствующие препараты: фастум-гель, наружно.

Коррекция побочной реакции: отмена препарата. Лоратадин 1 табл. 1 р/д, омез 1 капс. 2 р/д.

Особенности клиники, последствия: состояние нормализовалось через 2 суток.

Аллергологический анамнез и наличие ранее перенесенных побочных реакций: не отягощен. Какие-либо необычные реакции на лекарственные препараты или химические вещества в прошлом не отмечались.

Информация предоставлена городской поликлиникой № 3, г. Мелитополь.

5. Информация о пациенте

Больная 63 лет. Диагноз: сахарный диабет 2-го типа. Гипотиреоз.

Информация о препарате, вызвавшем побочную реакцию: мексидол, р-р д/инфузий, 5% 2 мл. Производитель: ООО МЦ «Эллара», Российская Федерация.

Описание побочной реакции: при введении препарата у больной началась резкая головная боль в височных областях. Длительность боли 20–30 минут.

Сопутствующие препараты: агапурин, р-р д/инъекций 5,0 мл в/в 1 раз в день.

Коррекция побочной реакции: больная приняла спазмалгон, боль прекратилась, препарат отменен.

Особенности клиники, последствия: в течение 30 минут после отмены препарата и назначения коррекционной терапии состояние стабилизировалось.

Аллергологический анамнез и наличие ранее перенесенных побочных реакций: не отягощен. Какие-либо необычные реакции на лекарственные препараты или химические вещества в прошлом не отмечались.

Информация предоставлена Запорожским областным клиническим эндокринологическим диспансером.