Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (274) 2009 (тематический номер)

Відповідно до міжнародних стандартів обов’язковою частиною системи проведення клінічних випробувань інноваційних методів лікування та профілактики є здійснення контролю за дотриманням прав людини, умов безпеки, етичних та моральних норм, конфіденційності учасників випробування. Відповідно до правил належної клінічної практики (GCP) жодне дослідження не може бути розпочате без попереднього розгляду та погодження етичної комісії [1–3]. Уперше в Гельсинкській декларації ІІ 1975 р. ініціаторам досліджень рекомендується проводити консультації з «незалежними комітетами», що уповноважені забезпечити дотримання етичних принципів [4]. Більш чітко запропоновано створити «комітети з етичної оцінки» в Манільській декларації 1981 р. та міжнародних директивах.

Етичні комітети створювалися поетапно у відповідь на різке збільшення кількості досліджень із лікувальною та профілактичною метою, а процедура їхньої діяльності залежно від регіону має багато особливостей, що пояснюється як відмінностями в організації системи охорони здоров’я та проведення науково-дослідної діяльності, так і загальними відмінностями в соціально-економічній сфері. Прототипи етичних комісій виникли в 1953 р. в США, маючи заперечливі повноваження (регуляторно-санкціонуючі), наразі європейські комісії з питань етики мають консультативно-дорадчі функції, при цьому створюючи не менш вагомий вплив [5–8].

Загальні принципи створення та функціонування етичних комісій єдині. Виділяють: національні (центральні) етичні комісії, що, як правило, створюються при МОЗ або департаментах по ліках, регіональні та місцеві (локальні) комісії, які створюються при лікувальних закладах чи університетах, де проводять клінічні випробування і безпосередньо забезпечують дотримання етичних засад проведення випробування.

Етичні комісії повинні бути незалежними, тобто не пов’язаними ані з дослідником, ані зі структурою, що фінансує дослідження. Основний принцип діяльності етичних комісій — це повага до життя, гідності та прав людини (здорової чи хворої), інтереси якої у всіх випадках повинні бути вище за інтереси науки чи суспільства. У своїй діяльності етичні комісії повинні керуватися принципами незалежності, компетентності, професіоналізму, плюралізму, справедливості та прозорості.

Перед початком клінічного дослідження етична комісія розглядає його матеріали і виносить рішення щодо можливості проведення, при підготовці якого бере до уваги:
1) значимість, обгрунтованість клінічного випробування та його план;
2) очікувану користь і ризики та обгрунтованість висновків;
3) брошуру дослідника або документ, еквівалентний йому;
4) адекватність підготовки дослідника і клінічної бази;
5) процедуру залучення пацієнтів у дослідження; адекватність і повноту письмової інформації, що передбачається надавати досліджуваним, а також передбачені процедури одержання інформованої згоди й обгрунтування необхідності проведення випробування за участю досліджуваних, не здатних самостійно дати інформовану згоду;
6) забезпечення відшкодування збитків або компенсації в разі завдання шкоди здоров’ю або смерті досліджуваних, пов’язаних із проведенням клінічного випробування, а також інші документи щодо страхування згідно з діючим законодавством;
7) умови сплачування винагороди або компенсації досліджуваним за участь у клінічному випробуванні та заходи щодо набору досліджуваних.

Етичний комітет повинен провести вчасну, компетентну та незалежну експертизу матеріалів клінічних досліджень, за яку він несе повну відповідальність. Після початку дослідження повинно бути забезпечене постійне «етичне спостереження» щодо всіх аспектів його проведення.

Отже, держава повинна створити систему компетентних, незалежних центральної та локальних етичних комісій та розробити адекватні механізми їх роботи з дотриманням послідовності взаємодії між цими комісіями [9], оскільки проведення етичної експертизи тільки на рівні національного комітету з етики не дає гарантій урахування специфіки роботи конкретного дослідницького центру і можливості динамічного спостереження за ходом дослідження.

На національному рівні відповідно до Директиви 2001/20/ЄС [10] в Україні діє Центральна комісія з питань етики (створена 17.07.2006 р. як правонаступниця Комісії з питань етики ДФЦ МОЗ України) у складі 11 фахівців-науковців і практиків медичної і немедичної сфери, що займаються системною роботою, пов’язаною з багатьма аспектами проведення клінічних досліджень лікарських засобів, та експертної групи. Ця комісія є незалежним науково-експертним органом, який забезпечує дотримання прав, безпеки та благополуччя досліджуваних (пацієнтів та добровольців) усіма учасниками правовідносин у галузі клінічних досліджень (спонсорами, замовниками, дослідниками, адміністрацією лікувально-профілактичних закладів тощо) шляхом схвалення клінічних досліджень, що грунтується на експертній оцінці морально-етичних та правових аспектів клінічних досліджень та проводиться у порядку, встановленому чинним законодавством та нормативно-правовими документами. У разі виникнення спірних питань Центральна комісія має повноваження перегляду рішень, висновків та ухвал локальних (біо)етичних комісій у порядку, встановленому діючим законодавством. Форми та методи роботи регламентуються чинним законодавством, стандартами належної клінічної практики, а також положенням та стандартними операційним процедурами (методиками).

Базуючись на власному досвіді науково-експертної оцінки матеріалів клінічних досліджень, вивченні матеріалів щодо безпечності досліджуваних препаратів, аналізі літератури та міжнародних документів, що регулюють проведення клінічних випробувань за участю людини, опрацюванні чинних українських нормативно-правових документів, а також проектів документів, які стосуються цього аспекту, Центральна комісія формує позицію відносно якісних перетворень у вітчизняній системі проведення клінічних випробувань і гармонізації її з міжнародними напрацюваннями, у тому числі виступаючи ініціатором пропозицій до наказів та законів.

Вважається актуальним створення морально-етичного та правового регламентування проведення клінічних випробувань в Україні, що гармонізоване з міжнародними стандартами та рекомендаціями, не втрачаючи при цьому індивідуального досвіду і напрацювань у цьому важливому питанні.

Проблема діяльності, організації та чіткої ролі системи етичних комісій в Україні на даному етапі знаходить своє вирішення. Затверджено положення про Центральну комісію з питань етики МОЗ України, триває створення реєстру локальних етичних комісій, внесені пропозиції щодо змін до наказу МОЗ України від 13.02.3006 р. та розроблено типове положення про локальну етичну комісію, в яких чітко прописано систему взаємодії між Центральною та локальними комісіями з питань етики при забезпеченні морально-етичних принципів проведення клінічних досліджень, а саме:

1. Типове положення про локальну комісію з питань етики (далі — Положення) розроблено відповідно до статей 7 та 8 Закону України «Про лікарські засоби» з урахуванням вимог Директиви 2001/20/ЄС Європейського парламенту та Ради ЄС, нормативних вимог, що діють в Україні, вимог належної клінічної практики, Гельсинкської декларації і рекомендації ВООЗ етичним комітетам, що проводять експертизу біомедичних досліджень.

2. Положення встановлює основні вимоги щодо забезпечення прав, безпеки, благополуччя досліджуваних суб’єктів випробувань (пацієнтів та здорових добровольців) під час проведення клінічних випробувань.

3. Основні завдання діяльності локальних етичних комісій:
— захист прав та інтересів досліджуваних;
— захист прав та інтересів дослідників;
— забезпечення дотримання етичних та морально-правових принципів роботи в даному лікувально-профілактичному закладі.

4. Локальна етична комісія здійснює свою роботу під організаційно-методичним керівництвом Центральної комісії з питань етики МОЗ України.

5. Особлива увага локальної етичної комісії приділяється включенню в клінічні дослідження осіб, що не досягли повноліття, недієздатних, пацієнтів у критичному і невідкладному станах та ін.

При цьому локальна етична комісія повинна переконатися, що:
— ні дослідник, ні співробітники, які беруть участь у випробуванні, не чинили тиску на суб’єкта випробування, не викликали в нього необгрунтовану зацікавленість в участі;
— усна та письмова інформація про клінічне випробування, яка надається дослідником, є зрозумілою пацієнту (здоровому добровольцю) або його законному представнику і не містить висловлювань, що змушують пацієнта (здорового добровольця) або його законного представника відмовитися від своїх прав або звільняють дослідника, спонсора випробування або його представника від відповідальності за заподіяну шкоду;
— пацієнту (здоровому добровольцю) або його законному представнику надано вичерпну інформацію про суть, значимість, значення і ризик клінічного випробування, в якому вони беруть участь, та достатню кількість часу для ухвалення рішення про участь у випробуванні;
— досліджуваний або його законний представник одержали вичерпні відповіді на всі питання щодо клінічного випробування;
— особи, на участь у клінічних дослідження яких обов’язково потрібна згода їхнього законного представника, якщо це можливо, поінформовані в межах розуміння про дослідження та підписали власноруч і датували форму інформованої згоди;
— особам, які не досягли повноліття, одночасно з отриманням інформованої згоди обох батьків або законного представника надана доступна їх розумінню письмова та усна інформація про дослідження і, якщо досліджуваний спроможний, він особисто підписав та датував форму інформованої згоди, а у віці з 14 до 18 років пацієнт особисто підписав та датував форму інформованої згоди;
— до нетерапевтичних клінічних випробувань залучені тільки ті пацієнти (здорові добровольці), які особисто дали свою письмову згоду та датували її (крім випадків, зазначених у пункті 11 додатку 1 до пункту 3.2).

6. Локальна етична комісія має право контролювати рівень поінформованості пацієнтів (добровольців) про суть, значимість, значення і ризики клінічного випробування, в якому вони беруть участь, та наявність у кожного суб’єкта дослідження оригіналу датованої та підписаної інформованої згоди на добровільну участь у дослідженні.

7. Локальна етична комісія має право перевіряти методи інформування та залучення пацієнтів (здорових добровольців) у клінічні дослідження лікарських засобів у даному лікувально-профілактичному закладі з подальшим інформування про результати перевірки керівництва закладу та Центральної комісії.

8. Локальна етична комісія має право запитувати у відповідального дослідника інформацію про всі доповнення та зміни, що вносяться до програми, відхилення та ускладнення, конфліктні ситуації, пов’язані з загрозою здоров’ю, життю чи з порушенням прав пацієнта (добровольця) в процесі проведення досліджень у даному  лікувально-профілактичному закладі.

9. Отримує звіти про стан проведення клінічного випробування.

10. Розглядає конфліктні ситуації, що виникають у процесі випробувань у даному лікувально-профілактичному закладі та пов’язані з загрозою здоров’ю, життю або з порушенням прав пацієнта (добровольця) з подальшим інформуванням Центральної комісії з питань етики МОЗ України.

11. Повідомляє керівництву закладу та Центральній комісії про виникнення загрози здоров’ю або життю пацієнта (добровольця) під час клінічних випробувань у даному лікувально-профілактичному закладі.

12. У разі виникнення загрози здоров’ю або життю досліджуваного (пацієнта/здорового добровольця) у зв’язку з проведенням клінічного випробування, а також у разі порушення прав людини та етичних норм локальна етична комісія може подавати пропозиції до Центральної комісії з питань етики МОЗ України про можливість розгляду питання про тимчасове або повне припинення клінічного випробування лікарського засобу в даному лікувально-профілактичному закладі.

13. Сприяє (за необхідності) організації висококваліфікованої медичної допомоги пацієнту (добровольцю), який зазнав ушкоджень здоров’ю під час проведення клінічних випробувань.

14. Бере участь у проведенні конференцій, симпозіумів, семінарів, шкіл щодо етичних аспектів проведення клінічних випробувань та діяльності етичних комісій.

15. Організує та контролює впровадження принципів захисту прав та гідності людини в даному лікувально-профілактичному закладі.

16. Розробляє та подає до Центральної комісії пропозиції щодо удосконалення діяльності локальних етичних комісій.

17. Склад локальної етичної комісії передбачає щонайменше п’ять членів (щонайменше один член, який не є науковцем; щонайменше один член, який не є співробітником медичного закладу, де проводиться клінічне випробування), і його формує та затверджує керівник закладу, де він заснований. Голова, його заступник та відповідальний секретар обираються на першому засіданні з числа його членів відкритим голосуванням простою більшістю голосів.

Локальна етична комісія діє відповідно до розроблених Положення та стандартних операційних процедур, затверджених на засіданні локальної етичної комісії. Діяльність локальної етичної комісії повинна відповідати вимогам ICH GCP і законодавства та нормативних вимог України щодо проведення клінічних випробувань.

Стандартні операційні процедури включають:
— порядок визначення складу локальної етичної комісії;
— порядок планування та проведення засідань, інформування членів локальної етичної комісії про засідання, вимоги до кворуму (наприклад, мінімальна кількість членів, вимоги до професійної кваліфікації членів для забезпечення кворуму);
— порядок моніторування щодо забезпечення захисту прав, безпеки, благополуччя досліджуваних суб’єктів випробувань (пацієнтів та здорових добровольців) на даній клінічній базі.

Формою роботи є засідання, яке проводиться за відповідною стандартною операційною процедурою. Рішення приймається відкритим голосуванням простою більшістю голосів членів комісії, присутніх на засіданні. При рівній кількості голосів голос голови є ухвальним. Рішення комісії оформляється протоколом, який підписують її голова і секретар. Комісія зберігає усі записи, що стосуються клінічного випробування, протягом не менше 3 років після його завершення, а потім передає до архіву.

Локальні етичні комісії підзвітні Центральній комісії з питань етики МОЗ України, до якої вони надсилають щорічні звіти про свою діяльність.

Організаційно-технічне забезпечення діяльності локальної етичної комісії здійснюється лікувально-профілактичним закладом.

Цими змінами передбачається формування в Україні узгодженої роботи Центральної і локальних етичних комісій та регуляторного органу у сфері проведення клінічних досліджень лікарських засобів, розробки, систематизації, опрацювання і взаємоузгодження документів, що сприятиме створенню чітких правил та принципів проведення досліджень в Україні, що без узгодження всіх нормативно-правових актів зробити неможливо.

Комісіям з питань етики медичних закладів необхідно активно здійснювати моніторинг дослідження лікарських засобів, своєчасно впливати на дотримання рекомендацій і вимог, не допускати будь-яких порушень міжнародних рекомендацій та чинного законодавства України, яке передбачає серед інших і кримінальну відповідальність.

Отже, створення в Україні узагальнюючої концепції медичної етики наукових досліджень лікарських засобів на етапі клінічних випробувань, яка має право з плином часу і досвідом на удосконалення, є необхідною в управлінні системою охорони здоров’я і буде прямим шляхом до впровадження її на загальнонаціональному рівні, оскільки забезпечення дотримання прав, безпеки та благополуччя досліджуваних (пацієнтів та добровольців) усіма учасниками правовідносин у галузі клінічних досліджень є головним стратегічним завдання як етичних комісій, так і суспільства та держави в цілому.

Процес проведення клінічних досліджень повинен бути максимально відкритим і прозорим для суспільства, оскільки лише за таких умов зможе бути зрозумілим усій спільноті і не викликати сумніву щодо їх доцільності та важливості для учасника випробування, зокрема нації та співтовариства в цілому, а тому й ефективним. Чітка взаємодія та координована робота Центральної та локальних етичних комісій забезпечить дотримання прав, безпеки та благополуччя досліджуваних у державному масштабі і буде переконливим сигналом для суспільства, що захист та інтереси людини під час проведення клінічних досліджень є пріоритетними і незаперечними.