Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая единица получила официальный статус в 1997 г. на Международном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия). С этого времени термин «ГЭРБ» заменил ранее существовавшие «рефлюкс-эзофагит» и «рефлюксная болезнь».

Распространенность ГЭРБ неодинакова в разных регионах мира, однако, согласно данным эпидемиологических исследований, около четверти населения земного шара, возможно, имеют ее проявления. Считают, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше статистических данных. Это связано с ограничениями и сложностями использования диагностических методов и с тем, что только незначительная часть пациентов с изжогой обращается за медицинской помощью. Таким образом, пациенты часто не придают значения проявлению изжоги. В свою очередь, и врачи недостаточно осведомлены об этом симптоме и заболеваниях, связанных с ним, недооценивают последствия и нерационально проводят лечение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — ретроградное перемещение содержимого желудка в нижние отделы пищевода — представляет собой обычное явление, проходящее незамеченным несколько раз в день у здоровых людей после приема пищи. Каким образом естественный феномен становится ГЭРБ, до сих пор остается неясным. Вероятно, ГЭРБ относится к квазиэндогенным заболеваниям и является в первую очередь результатом повреждения структурной и функциональной целостности нижнего пищеводного сфинктера как антирефлюксного барьера. В настоящее время активно обсуждаются факторы риска развития заболевания.

Полагают, что среди заболеваний пищевода доля ГЭРБ составляет около 75 %. Хотя ее ведущими симптомами признаны изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание) [1], в целом заболевание характеризуется как бессимптомным течением, так и широким спектром клинических проявлений от слабовыраженных симптомов рефлюкса до развития осложнений в виде язвенного поражения пищевода, пищеводных стриктур и формирования пищевода Берретта с тенденцией к малигнизации. Повышенное внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, включающим кардиальные, бронхопульмональные и орофарингеальные заболевания.

Исходя из этого, ГЭРБ является серьезной глобальной проблемой, обусловленной особенностями естественного течения заболевания. Представляя собой хроническое страдание, широко распространенное во всем мире, ГЭРБ на протяжении длительного периода требует определенных ограничений повседневной жизни пациентов, а также несет угрозу развития аденокарциномы пищевода, одной из наиболее агрессивных форм рака, риск возникновения которой при наличии пищевода Берретта увеличивается в 40 раз. В экономическом аспекте лечение ГЭРБ связано с большими финансовыми затратами в условиях оказания как первичной, так и вторичной помощи. На сегодняшний день уровень знаний не позволяет говорить об излечении от ГЭРБ, но реально добиться эффективного лечения и тем самым предотвратить прогрессирование заболевания.

Таким образом, основными задачами лечения ГЭРБ являются уменьшение выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, обезвреживание попадающих в пищевод масс, увеличение скорости пищеводного клиренса, защита слизистой оболочки пищевода.

Последние рекомендации по лечению ГЭРБ, базирующиеся на доказательной медицине, сформулированы на международном собрании экспертов-гастроэнтерологов, которое состоялось в г. Гштад (Швейцария). Они получили название «Гштадское руководство по лечению ГЭРБ» [2].

В новых рекомендациях выделены 3 уровня оказания помощи: первый — самолечение; второй — первичная медицинская помощь (врач общей практики или терапевт); третий — вторичная специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Это сделано в связи с тем, что результаты метаанализа [3], посвященного изучению эффективности лечения ГЭРБ в разных странах, показали, что для купирования впервые возникшей изжоги подавляющее большинство пациентов следует советам друзей или родственников. Первым представителем официальной медицины, контактирующим с пациентом, является фармацевт при покупке медикаментов в аптеке. И только в случае неудовлетворительных результатов самолечения пациент обращается за медицинской помощью к врачу.

Принято считать, что при наличии у пациента типичных симптомов рефлюкса (изжога, регургитация) не чаще 1 раза в неделю (так называемых эпизодических жалоб) возможна симптоматическая коррекция путем самостоятельного приема медикаментозных средств. Предполагается, что необходимый пациенту препарат должен посоветовать фармацевт, исходя из рекомендаций по лечению ГЭРБ. Из медикаментозных средств на этапе самолечения наиболее приемлемыми считают антациды или альгинаты («терапия спасения»).

Согласно ранее действовавшему алгоритму по лечению ГЭРБ, предполагалось начинать терапию при частоте жалоб 2 раза в неделю и более, последние же рекомендации предусматривают назначение медикаментозного лечения при возникновении эпизодов изжоги даже 1 раз в неделю. В случае более частых проявлений клинических симптомов ГЭРБ (2 раза в неделю) жалобы расцениваются как «причиняющие беспокойство пациенту», что требует незамедлительного обращения к врачу общей практики.

При первичном обращении врач общей практики (терапевт) должен подтвердить наличие ГЭРБ. Врачи общей практики должны консультировать только пациентов с типичными проявлениями болезни. Наличие у пациента нетипичных симптомов является показанием для консультации гастроэнтеролога. При выборе тактики ведения пациента с ГЭРБ врач общей практики может либо продолжить ранее проводимую терапию, либо оптимизировать ее, назначив, например, ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сочетании с адъювантной терапией или без (антацид/альгинат).

Необходимо обратить внимание, что если в первых рекомендациях указывалось на необходимость немедленного использования комбинации ИПП и антацида, то согласно новому алгоритму лечения ГЭРБ первоначально назначают препараты из группы антацидов/альгинатов, лишь когда не достигнут необходимый эффект, переходят на комбинированную терапию (кислотосупрессивные препараты, как правило ИПП, и антациды/альгинаты).

В связи с этим хотелось бы обратить внимание на новый для украинского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения около 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гавискон форте («Реккитт Бенкизер Хелскер», Великобритания). Препарат выпускается в форме суспензии кремового цвета с мятным вкусом, не содержащей сахара. В его состав входят натрия альгинат 500 мг/5 мл, калия бикарбонат 100 мг/5 мл, карбонат кальция 100 мг/5 мл.

Альгинаты являются натуральными полисахаридными полимерами, выделенными из бурых водорослей (Phaeophyceae), и могут классифицироваться как клетчатка. Механизм действия альгинатов совершенно отличается от такового традиционных антацидов. Применение альгинатов основано на формировании ими гелевой структуры и придании вязкости жидким растворам [4]. После приема внутрь в кислой среде желудка натрия альгинат переходит в гелеобразное состояние. Второй активный ингредиент — калия бикарбонат в присутствии соляной кислоты желудочного сока преобразуется в углекислоту, которую абсорбирует преципитат геля, превращая ее в пену, плавающую на поверхности содержимого желудка, как плот (рафт) на воде. Высокую прочность гелевому слою придают поперечные связи альгината с ионами кальция, образующимися из карбоната кальция (сшивающий агент).

Образованный рафт прочный, вязкий, с низкой плотностью, способный удерживаться на поверхности желудочного содержимого. Эти свойства обеспечивают рафту устойчивость к восходящему давлению рефлюктата и физически препятствуют его обратному забросу в пищевод (рис. 1). Но даже при гастроэзофагеальном рефлюксе альгинатная масса, попавшая в пищевод, не вызывает раздражения его стенок, а оказывает лечебное действие за счет значения рН, близкого к нейтральному, и антацидных составляющих.

Рафт остается на поверхности желудочного содержимого до тех пор, пока не будет эвакуирован вместе с ним из желудка. Положительным моментом является то, что гелевый слой не влияет ни на эвакуацию химуса из желудка, ни на рН желудочного содержимого, находящегося под ним, т.е. не препятствует нормальным физиологическим процессам в желудке. Эффективен при наличии не только кислых, но и щелочных рефлюксов. Попадая в кишечник, альгинаты проявляют пребиотические свойства, являясь питательной средой для кишечной микрофлоры. Кроме того, имеют слабое осмотическое слабительное действие за счет задержки всасывания воды в желудке.

Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гавискона форте, механизм действия которого имеет преимущественно физическую природу в отличие от невсасывающихся антацидов на основе алюминия, способных влиять на повышение его уровня в крови и моче и на повышение плотности стула, приводя к запорам.

Таким образом, основные механизмы действия альгинатного рафтобразующего состава включают:
— восстановление антирефлюксного барьера;
— опережающий заброс альгинатного рафта в пищевод;
— обволакивание пищевода альгинатным рафтом, имеющим выраженный сорбционный, регенерационный и цитопротекторный эффекты.

Гавискон форте действует быстро, как правило, в течение нескольких секунд после приема. Показано, что препарат облегчает симптомы у 57 % пациентов в течение 10 мин после приема и у 93 % — в течение 20 мин [5]. Однако если по скорости начала действия альгинаты сравнимы с традиционными антацидами, то по времени облегчения симптомов изжоги значительно превосходят их. Это связано с тем, что рафт может оставаться в желудке несколько часов, создавая условия физиологического покоя для слизистой оболочки пищевода.

Клинические исследования показали, что эффективность Гавискона форте во много раз выше плацебо. В ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах с участием 100 пациентов с симптомами ГЭРБ было показано, что Гавискон форте достоверно улучшал течение заболевания по сравнению с плацебо, по оценкам как пациентов, так и клиницистов [6]. На 2-й неделе лечения у 60 % пациентов, получавших Гавискон форте, врачи положительно оценили динамику уменьшения выраженности симптомов, в то время как в группе плацебо — только у 25 % (р < 0,001; рис. 2). Эти статистические различия оставались достоверными и спустя 4 нед. Динамику уменьшения выраженности симптомов на 4-й нед. терапии положительно оценили 84 % пациентов, в то время как в группе плацебо такую оценку дали только 36 % больных (р < 0,001).

В ходе данного исследования пациенты заполняли дневники. По шкалам «изжога» и «заброс кислого желудочного содержимого в полость рта» средняя площадь под кривой для оценки изменений по сравнению с исходными значениями была меньшей в группе пациентов, принимавших Гавискон форте, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Это отражает общее уменьшение выраженности симптоматики на фоне приема препарата. Такие различия были достоверны в отношении частоты и выраженности утренней изжоги (р = 0,033 и р = 0,008 соответственно) и забросов кислого желудочного содержимого в полость рта перед сном (р = 0,017 и р = 0,032 соответственно). Дальнейший анализ показал, что на фоне приема препарата Гавискон форте пациенты отмечали большее количество дней, в течение которых симптомы вообще отсутствовали (33 %), по сравнению с приемом плацебо (14 %). У пациентов, принимавших Гавискон форте, также было большим количество ночей без симптомов ГЭРБ (67 %) по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо (38 %, р = 0,038).

Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70-х годах ХХ века, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности альгината натрия. Поскольку Гавискон форте не оказывает системного действия и его применение не ассоциировано с какими-либо известными значимыми побочными эффектами, его можно использовать в период беременности и кормления грудью. Известно, что около 45–85 % женщин сообщают о возникновении изжоги и других проявлений ГЭРБ в период беременности, при этом выраженность этих симптомов усиливается по мере увеличения срока беременности. В открытом многоцентровом исследовании, выполненном в амбулаторных условиях и в антенатальных клиниках [5], принимали участие беременные с изжогой (≤ 38 недель гестации; n = 150). С целью уменьшения выраженности симптомов им было рекомендовано при необходимости принимать Гавискон форте в дозе 5–10 мл. Спустя 4 нед. врачи и женщины оценили эффективность препарата как «очень хорошую» и «хорошую» в 88 и 90 % случаев соответственно. Снизилась частота и выраженность симптомов ГЭРБ в дневное и ночное время. При приеме Гавискона форте было отмечено быстрое наступление эффекта, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований [7].

Альгинаты хорошо сочетаются с приемом других препаратов для лечения ГЭРБ. В настоящее время активно поднимается проблема так называемых кислотных прорывов у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы. При этом отмечается уровень рН < 4 в пищеводе в течение как минимум 1 ч, что приводит к появлению симптомов ГЭРБ как в дневное, так и в ночное время [8]. При возникновении такой ситуации у пациента с ГЭРБ 43 % врачей общей практики автоматически повышают дозу ИПП. Однако более приемлемым подходом считают назначение комбинации ИПП с альгинатами (такими, как Гавискон форте). Это целесообразно для устранения симптомов, возникающих в ночное время, которые могут быть особенно резистентны к терапии ИПП. Анализ врачебных назначений показал, что 23 % врачей общей практики уже используют такую стратегию.

По результатам проведенных исследований, одновременное применение альгинатов и антисекреторных препаратов (блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов или ИПП) не оказывает отрицательного воздействия на формирование альгинатного гелевого слоя Гавискона и его способность удерживаться на поверхности желудочного содержимого [9], а также на фармакокинетические характеристики антисекреторных препаратов [10]. Это подтверждает, что комбинированное лечение ИПП и Гависконом форте может помочь более быстро и эффективно установить контроль над симптомами ночных кислотных прорывов, чем применение ИПП в режиме монотерапии.

Хороший клинический эффект применения при ГЭРБ Гавискона форте в виде монотерапии и комбинированного лечения отмечен в ряде российских исследований [11, 12]. Особое внимание хотелось бы привлечь к результатам лечения Гависконом форте при сочетании ГЭРБ и хронического панкреатита (ХП) [13]. Показано, что применение Гавискона форте в течение 14 дней значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН менее 2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ. Процент суточного времени с рН < 4 в пищеводе уменьшился с 12,7 до 4,3. Общее число рефлюксов со 161 сократилось до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 мин — с 5 до 1,8. Самый длинный рефлюкс при этом сократился вдвое. Важно отметить значительное, вплоть до полного исчезновения, снижение частоты эпизодов изжоги, которое было зарегистрировано уже на 2-й день лечения, а к концу терапии данный симптом был полностью купирован. Проявления «желчного» рефлюкса также регрессировали к окончанию терапии. Отмечено почти полное купирование эпигастральных болей, которые имели место у большинства пациентов. С другой стороны, авторы подчеркнули, что альгинаты, подобно секретолитическим средствам, обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН > 4, что является неотъемлемым условием достижения ремиссии ХП. В этой же работе обсуждаются и другие перспективные, требующие дальнейшего изучения патогенетические обоснования использования Гавискона форте в лечении больных ХП в связи с облигатным развитием у них дисбиоза кишечника. В связи с этим отмечены пребиотические свойства альгинатов. Установлено, что альгинаты способствуют поддержанию оптимального качественного и количественного состава кишечных микроорганизмов за счет увеличения содержания облигатных (бифидобактерии, лактобациллы) и уменьшения условно-патогенных и патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida и др. Кроме того, известно, что натриевая и кальциевая соли альгиновой кислоты уменьшают чрезмерную перистальтику кишечника.

Из особенностей применения Гавискона форте необходимо отметить следующее. Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают перорально по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) после еды и перед сном. Может применяться как курсами, так и в режиме «по требованию». Нет необходимости в коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Препарат следует хранить при температуре 15–30 °С, но не в холодильнике. После первого вскрытия флакона сохранять не более 3 месяцев.

К противопоказаниям относится гиперчувствительность к компонентам препарата. Из особых указаний выделяют соблюдение осторожности у пациентов, находящихся на низкосолевой диете при заболеваниях почек или сердечно-сосудистой системы. Этим пациентам необходимо учесть, что 10 мл препарата содержат 106 мг (4,6 ммоль) натрия и 78 мг (2,0 ммоль) калия. Следует также обратить внимание, что 10 мл суспензии содержат 200 мг (2,0 ммоль) карбоната кальция, поэтому необходимо с осторожностью назначать препарат больным с гиперкальциемией и нефрокальцинозом. В случае передозировки больные могут жаловаться на чувство распирания в животе, при появлении которого следует проводить симптоматическую терапию.

Отсутствие системного действия и хороший профиль безопасности препарата делает возможным его применение для лечения ГЭРБ у беременных и кормящих женщин, у детей с 12 лет.

Таким образом, благодаря доказанной эффективности, безопасности и практически отсутствию побочных эффектов [14] Гавискон форте является надежным помощником в лечении ГЭРБ.