Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Видовой состав и плотность микробного обсеменения зависят от отдела пищеварительного тракта, характера принимаемой пищи. Пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие в нем микробы представляют микрофлору ротовой полости. Микробный спектр желудка бедный и представлен лактобациллами, стрептококками, хеликобактерами и устойчивыми к кислоте дрожжеподобными грибами, содержа-ние которых в норме не превышает 10²–10³ КОЕ/мл. Микрофлора тонкой кишки немногочисленна и в двенадцатиперстной кишке представлена стрептококками, лактобациллами и вейлонеллами, в остальных отделах количество микробов выше, и наибольшее их количество находится в подвздошной кишке, в которой кроме перечисленных микроорганизмов обитают кишечная палочка и анаэробные бактерии.

Высокой степенью обсемененности отличается толстая кишка. Количество микроорганизмов в ней достигает 10¹² КОЕ/г фекалий. Биомасса микробов, заселяющих кишечник человека, составляет 5 % его массы. Нормальная микрофлора на 99 % состоит из анаэробных видов бактерий. Допускается незначительное количество аэробных и факультативных бактерий. Нормальная микрофлора играет важную роль в жизнедеятельности организма. Она оказывает морфокинетическое действие, участвует в обмене веществ и поддержании рН, продуцирует биологически активные соединения, имеет иммуногенную роль, обеспечивает колонизационную резистентность пищеварительного канала, участвует в детоксикации эндогенных и экзогенных субстратов, проявляет антимутагенную активность. Морфокинетическое действие микрофлоры начинается с момента заселения пищеварительного тракта новорожденного, которое происходит при прохождении через родовые пути матери и при контакте с окружающей средой. Наиболее важными при этом являются первые дни и недели жизни человека. Доказано, что процессы дифференциации эпителиальных клеток с формированием рецепторов, специфических для непатогенной микрофлоры, в значительной степени зависят от присутствия микроорганизмов, взаимодействующих с энтероцитами. Микроорганизмы влияют на мукозную морфометрию двенадцатиперстной и тощей кишки, способствуют развитию крипт и ворсинок, влияют на величину слепой кишки, развитие гастрин-соматостатин-иммунореактивных клеток, моторную функцию пищеварительного тракта, размеры и функции поджелудочной железы, надпочечников, щитовидной железы и др.

Микрофлора человека играет важную роль в процессах пищеварения, обмена веществ, поддержания газового состав крови и рН внутренних сред благодаря биосинтезу микробами значительного количества протео-, липо- и сахаролитических ферментов, которые непосредственно участвуют в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых, желчных кислот, холестерина, водно-электролитном обмене, процессах всасывания кальция, железа, витамина D, синтезе аминокислот, витаминов, биологически активных веществ. Эшерихии, бифидо- и эубактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой, никотиновой кислоты. По способности синтезировать витамины кишечная палочка превосходит все штаммы, синтезируя 9 витаминов: тиамин, рибофлавин, никотиновую и пантотеновую кислоты, пиридоксин, биотин, фолиевую кислоту, цианокобаламин и витамин К. Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту. Бифидо- и лактобактерии обладают свойствами усиливать всасывание солей кальция, витамина D, то есть обладают антирахитическим эффектом. Особенно важна роль микрофлоры в процессах формирования иммунитета и неспецифических защитных реакций в постнатальном периоде развития человека. Иммуномодулирующее влияние нормальной микрофлоры включает как иммуностимуляцию, так и иммуносупрессию, гармоничное взаимодействие которых предупреждает множество заболеваний, связанных с изменениями иммунитета.

Одной из важных функций нормальной микрофлоры кишечника является формирование колонизационной резистентности. Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной микрофлоре и обеспечивающих предотвращение заселения организма условно-патогенными и патогенными микробами. Колонизационная резистентность (устойчивость к развитию патогенной микрофлоры) обеспечивается рядом факторов, основным среди которых является конкуренция с экзогенными бактериями за рецепторы связывания и факторы питания. Нормальная флора человека обладает способностью избирательного подавления многих патогенных микробов благодаря продуцированию соединений, обладающих антибактериальной активностью, а также путем выделения уксусной и молочной кислот, которые создают кислую среду, препятствуя тем самым размножению гнилостной и патогенной микрофлоры, нормализуя перистальтику кишечника. Выраженность возникающих микроэкологических нарушений и их последствия для организма зависят от многих факторов, таких как характер питания, секреторная и моторная функция желудка, нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (предупреждает застой кишечного содержимого), функция илеоцекального клапана (препятствует поступлению бактерий из толстой кишки в тонкую). Определяющую роль в профилактике и развитии кишечного дисбиоза занимает состояние пищеварения. Пищеварение — это беспрерывная последовательность биохимических превращений компонентов пищи с участием всех органов пищеварительной системы. Снижение гидролиза компонентов пищи на любом этапе неизменно приведет к повышенному поступлению непереваренных остатков белков, углеводов, нерасщепленного жира в толстую кишку. Известно, что компоненты пищи являются субстратом для жизнедеятельности кишечной микрофлоры. Бифидо- и лактобактерии, бактероиды активно участвуют в ферментативном переваривании пищевых ингредиентов. Непереваренные остатки белковой и углеводной пищи в слепой кишке подвергаются расщеплению кишечной палочкой и анаэробами. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника может изменяться за достаточно короткое время в зависимости от характера питательных субстратов. Неполное расщепление белка при употреблении большого количества мясных, рыбных и других блюд, богатых белком, приводит к избыточному поступлению белковых субстратов в толстую кишку и избыточному размножению представителей протеолитической микрофлоры. употребление большого количества фруктов (особенно яблок), ягод, капусты, свеклы ведет к чрезмерному размножению представителей йодофильной микрофлоры у здоровых лиц. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения, особенно хронического панкреатита со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, которая играет основную роль в процессах внутриполостного пищеварения, может быть причиной повышенного обсеменения тонкой кишки аэробными и анаэробными микроорганизмами, в норме колонизирующими только толстую кишку. При этом количество микроорганизмов, обнаруживаемых в верхних отделах тонкой кишки, часто в десятки и сотни раз превышает их количество у здоровых лиц. В тонкой кишке преобладают анаэробные бактерии различных классов и видов, среди которых наиболее часто распространены бактероиды, клостридии, лактобациллы, колиподобные условно-патогенные энтеробактерии и энтерококки. Длительно существующее повышенное обсеменение тонкой кишки приводит к увеличению в ее просвете токсических бактериальных метаболитов, что вызывает расстройства секреции и моторики кишки, а также воспалительные и атрофические изменения в слизистой оболочке, утолщение и укорочение ворсинок, дегенеративные изменения в нервных клетках, увеличение размеров тонкой кишки. Бактериальная ферментация углеводов сопровождается образованием в тонкой кишке большого количества водорода, метана, углекислого газа, летучих жирных кислот и т.д., что приводит к несвойственной для тонкой кишки ферментации углеводов, неполному их перевариванию и нарушению всасывания. Повышенная колонизация тонкой кишки, ведущая к деконъюгации желчных кислот, сопровождается нарушением процессов гидролиза и всасывания жира, жирорастворимых витаминов А, D, Е, солей кальция.

Анаэробные бактерии метаболизируют поступающие с пищей белки с образованием аммиака, церебротоксических аминокислот, а также конкурируют с организмом за поступающие белковые субстраты. Все это приводит к развитию синдрома мальабсорбции белка, нарушению пластических процессов в организме, в том числе процессов восстановления эпителия кишечника, вызывает потерю массы тела, усиливает снижение ферментообразовательной функции поджелудочной железы. Развивается дефицит многих витаминов, в частности витамина В12, который используется многочисленными анаэробными кишечными бактериями, нарушается всасывание минералов, часть из них сорбируется на поверхности бактериальных клеток, например, железо.

При развитии кишечного дисбактериоза, наряду с ростом в кишечном содержимом условно-патогенных и патогенных штаммов микроорганизмов, на несколько порядков уменьшается в просвете толстой кишки количество анаэробных и аэробных представителей нормальной микрофлоры — бактероидов, лактобацилл, бифидобактерий.

Клиника кишечного дисбиоза различна и зависит от предшествующего состояния кишечника, функционального состояния других органов пищеварения, степени выраженности нарушений микрофлоры. Основными клиническими проявлениями дисбактериоза является наличие метеоризма, урчания, вздутия живота, дискомфорта после еды, боли в пупочной области, внизу живота. Болевой синдром может уменьшаться после отхождения газов и дефекации. Больных может беспокоить тошнота, отрыжка, горький вкус во рту. Отмечаются нарушения стула, чаще по типу неустойчивого, склонность к диарее или чередование запоров с диареей. Кроме нарушений стула и диспептических проявлений, характерных для расстройств пищеварения, при длительном нарушении процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ развиваются анемия, гиповитаминозы, остеомаляция, снижается масса тела, страдает иммунная защита организма. Вследствие дефицита поступления в организм необходимых компонентов пищи, гиповитаминоза, нарушений белкового обмена у больных развивается повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна, головные боли, невротические проявления.

Основой профилактических и лечебных мероприятий является прежде всего питание, соответствующее секреторным возможностям органов пищеварения, а также использование функционального питания, суть которого заключается в ежедневном приеме продуктов натурального происхождения, оказывающих благоприятное влияние на организм человека и его микрофлору. К таким продуктам относят сыры, молоко, соки и др., ферментированные живыми пробиотическими бактериями или обогащенные бифидогенными субстанциями, фруктоолигосахаридами, пектином. Кишечный дисбактериоз всегда является следствием неблагоприятного влияния на кишечную микрофлору различных факторов (антибиотики, острые кишечные инфекции, возрастные изменения и др.) или нарушений пищеварения при хронических заболеваниях желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Хронические панкреатиты, особенно со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, относятся к наиболее частым причинам кишечного дисбактериоза. В основе дисбиотических нарушений у больных хроническим панкреатитом лежат нарушения пищеварения, поэтому традиционное назначение про- и пребиотиков не дает положительного эффекта. Коррекция кишечного дисбиоза у больных хроническим панкреатитом должна включать применение ферментных препаратов. Клинические наблюдения и данные бактериологических исследований у больных хроническим панкреатитом, язвенной болезнью (после применения антихеликобактерной терапии, а также на фоне лечения ингибиторами протонной помпы), хроническими гастритами со сниженной кислотообразующей функцией желудка, абдоминальным ишемическим синдромом показали, что использование ферментного препарата Панзинорм форте Н, содержащего 20 000 ЕД липазы, 12 000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеаз, на фоне сбалансированной диеты и продуктов функционального питания (биокефир, морковно-тыквенное пюре) в сочетании с витаминно-минеральным комплексом Дуовит на протяжении 8 недель способствовало более эффективному устранению диспептических явлений, нормализации стула, улучшению общего состояния больных, повышению их работоспособности и качества жизни по сравнению с пациентами, которым назначались только пробиотики.

Таким образом, использование ферментных препаратов у больных кишечным дисбиозом, обусловленным нарушениями пищеварения в результате хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, является патогенетически обоснованным и позволяет достичь более значительного клинического эффекта.