Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Больная С., 20 лет, студентка вуза, поступила в гастроэнтерологическое отделение ГБ № 16 г. Кривой Рог 22.09.2007 г. с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 38 °С 1–2 раза в неделю, ощущения тяжести в эпигастрии, правом подреберье, боли в мезогастрии с иррадиацией в спину, вздутие живота, желтушность кожных покровов, снижение массы тела за последние 3–4 месяца до 4 кг.

Около 4–5 месяцев назад стали беспокоить тошнота, рвота, неопределенная боль в верхних отделах живота, послабление стула до 4–5 раз в сутки. В это же время появилась желтушность склер и кожных покровов. Была госпитализирована в инфекционный стационар по месту жительства, где находилась в течение 20 дней с диагнозом: острый вирусный гепатит А, хронический пиелонефрит в фазе обострения. При обследовании впервые выявлено увеличение печени, отмечены повышение уровня билирубина (160,4 мкмоль/л) за счет как прямой (76,9 мкмоль/л), так и непрямой фракции, минимальный цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ до 1,5 раза выше нормы), анемия неясного генеза (Нb 97 г/л), изменения общего анализа мочи, соответствующие пиелонефриту. Изменения лабораторных показателей за тот период приведены в табл. 1. Была выписана с улучшением, но в дальнейшем стали беспокоить нарастающая слабость, быстрая утомляемость, через месяц появилось периодическое повышение температуры тела в вечерние часы, вначале до субфебрильных цифр, затем до 38 °С.

В школьном возрасте (12–13 лет) наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Позже не обследовалась. Дедушка по отцовской линии умер от цирроза печени неустановленного генеза в сорокалетнем возрасте, вредных привычек не имел. У больной вредных привычек (курение, наркотики, злоупотребление алкоголем) нет.

При осмотре каких-либо особенностей, обращавших на себя внимание, не выявлено. Состояние удовлетворительное. Нормального телосложения, пониженного питания (ИМТ 17,5). Живот при пальпации мягкий, незначительно вздут, умеренно болезненный на всем протяжении. Положительный симптом Мейо — Робсона, френикус-симптом слева. Печень у края реберной дуги, край эластичный, легко подворачивается, малоболезненный. Селезенка не пальпируется. Синдромов раздражения брюшины нет. Имеет место болезненность при пальпации поясничной области. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Голени и стопы пастозны. Дизурии нет. Стул до 3–4 раз в сутки, обычной окраски, кашицеобразной консистенции, без примесей слизи и крови.

При обследовании выявлены незначительное повышение уровня билирубина (33,9 мкмоль/л) за счет обеих фракций (прямой 17,2 мкмоль/л), минимальный цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ до 1,5 раза выше нормы), повышение щелочной фосфатазы (в 2 раза), тимоловой пробы (в 1,5 раза), уровня γ-глобулина (в 1,6 раза), незначительное повышение IgG (в 1,2 раза), незначительное снижение общего белка (в 0,7 раза) и альбумина сыворотки крови (в 0,88 раза ниже нормы). Маркеры имеющихся или перенесенных гепатотропных вирусных инфекций, а также аутотела (АМА, ANA, LKM) отсутствовали.

При УЗИ (21.09.2007 г.) печень: размеры не увеличены (правая доля 11,5 см, левая доля 4,8 см), капсула четкая, не уплотнена, структура печени диффузно неоднородная, эхогенность средняя, протоки и сосуды не расширены (холедох 2,3 мм, портальная вена 10,1 мм, нижняя полая вена 13,6 мм, селезеночная вена 8,7 мм). Желчный пузырь: увеличен, S — 48,0 см², грушевидной формы, стенки уплотнены, не утолщены (1,3 мм), полость анэхогенная. Поджелудочная железа: увеличена (головка 4,6 см, тело 2,3 см, хвост 3,1 см), структура неоднородная, эхогенность повышенная, панкреатический проток не расширен.

Селезенка: увеличена, S — 68,0 см², капсула четкая, структура однородная. Над мочевым пузырем и между петлями кишечника определяется до 400 мл свободной анэхогенной жидкости. Заключение: УЗ-признаки диффузной неоднородности паренхимы печени, увеличения желчного пузыря и поджелудочной железы, спленомегалии, асцита.

При эзофагогастродуоденоскопии (04.10.2007 г.) патологических изменений не обнаружено. На ирригографии (05.10.2007 г.) картина гипомоторики толстой кишки.

Больная осмотрена окулистом, который не выявил никаких отклонений от нормы.

На основании имеющихся данных был поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, фаза обострения. Асцит. Хронический бескаменный холецистит с дискинезией желчного пузыря по гипотоническому типу. Хронический криптогенный гепатит минимальной степени активности с синдромом внутрипеченочного холестаза. Хронический пиелонефрит, фаза неполной ремиссии.

Больная выписана из стационара 12.10.2007 г. со значительным улучшением самочувствия на фоне проведенного стандартного лечения. Контрольные анализы (табл. 1) и результаты УЗИ показали положительную динамику.

При контрольном УЗИ (03.10.2007 г.) печень: не увеличена (правая доля 11,2 см, левая 4,8 см), капсула четкая, не уплотнена, структура диффузно неоднородная, эхогенность средняя, протоки и сосуды не расширены (холедох 2,3 мм, портальная вена 10,1 мм, нижняя полая вена 13,6 мм, селезеночная вена 8,7 мм). Желчный пузырь: не увеличен, S — 18,0 см², грушевидной формы, стенки уплотнены, не утолщены (1,2 мм), полость анэхогенная, при исследовании локальной боли нет. Поджелудочная железа: не увеличена (головка 2,8 см, тело 1,7 см, хвост 2,6 см), структура неоднородная, эхогенность повышенная, панкреатический проток не расширен. Селезенка: не увеличена, S — 48,0 см², капсула четкая, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

10.11.2007 г. у больной появились мучительная головная боль, боли в эпигастрии, повышение температуры тела до 39–40 °С, рвота кровью, резко усилилась слабость вплоть до потери сознания. Бригадой скорой медицинской помощи в коматозном состоянии была госпитализирована в реанимационное отделение. Состояние крайне тяжелое, переведена на дыхание аппаратом ИВЛ. Проводимая интенсивная терапия без эффекта. Через 1 ч 23 мин констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: менингоэнцефалит неясной этиологии, молниеносное течение. Отек головного мозга, мозговая кома, острая сердечно-сосудистая, острая дыхательная недостаточность. Сопутствующий: хронический криптогенный гепатит минимальной степени активности с синдромом внутрипеченочного холестаза.

При патологоанатомическом вскрытии (12.11.2007 г.) обращено внимание на изменения ткани головного мозга в области чечевидных ядер, хвостатого тела, бледного шара и печени, характерные для болезни Вильсона — Коновалова, выявлены признаки портальной гипертензии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Наличие гепатоцеребральной дистрофии подтверждено определением меди по методу Окамото на гистологических срезах.

Патологоанатомическое заключение: основным заболеванием больной С. следует считать болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральную дистрофию) с патоморфологическими проявлениями в виде крупноузлового цирроза печени, дистрофии и дегенерации клеточных структур базальных ганглиев и лентикулярного ядра, осложненных портальной гипертензией с развитием варикозно расширенных вен пищевода и желудка, серозным лептоменингитом.

Непосредственная причина смерти — профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода с развитием острой почечной недостаточности вследствие декомпенсации цирроза печени.

Таким образом, БВК протекала у больной в наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении тяжелой абдоминальной форме с быстрым прогрессированием поражения печени с развитием цирроза. Обострение заболевания проходило в виде фульминантной печеночной недостаточности.

При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов имеет место их расхождение по основному заболеванию и его смертельным осложнениям. Клинически основное заболевание и его осложнения в стационаре распознаны не были. Причиной расхождения диагнозов является объективная трудность диагностики основного заболевания и его осложнений, связанная с редкостью заболевания и кратковременным пребыванием больной в стационаре.

Анализируя данный клинический случай, необходимо помнить основные особенности болезни Вильсона — Коновалова. БВК (гепатолентикулярная дегенерация) — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преимущественно в печени и ЦНС. Заболевание впервые описано в 1912 г. S.A.K. Wilson как несколько семейных случаев синдрома прогрессирующей лентикулярной дегенерации у больных циррозом печени. В 1948 г. поражение печени и ЦНС впервые связали с повышенным содержанием меди в этих органах. Ген БКВ, обозначенный как АТР7В, был идентифицирован в 1993 г. Показано, что этот ген локализуется на 13-й хромосоме и кодирует синтез медьтранспортирующей АТФазы протонного типа, ответственной за внутриклеточный транспорт ионов меди. К настоящему времени описано более 250 мутаций этого гена [1].

Гепатоциты — основное место захвата, накопления и регуляции экскреции меди. Следствием генетического дефекта является снижение экскреции меди с желчью, что приводит к ее накоплению в гепатоцитах. Избыточно накапливающаяся медь приводит к цитолизу гепатоцитов, при этом высвобождающаяся медь поступает в кровь. Повышается уровень прямой (не связанной с церулоплазмином) фракции меди в сыворотке крови, что приводит к отложению и накоплению меди в ткани головного мозга, роговице, увеличению экскреции меди с мочой, отложению ее в почечных канальцах, сердце, костно-суставной системе, коже, вызывая токсическое поражение и нарушение функции вовлеченных в процесс органов. Повреждение медью мембран и ферментных систем эритроцитов обусловливает развитие эпизодов внутрисосудистого гемолиза. В крови отмечается резкое снижение уровня церулоплазмина, что является важным диагностическим критерием как характерный признак заболевания [2].

БВК характеризуется неспецифичностью основных клинических синдромов и выраженной вариабельностью течения, что предположительно связывают с генетическим полиморфизмом заболевания. После рождения ребенка с дефектным геном БВК медь начинает накапливаться первоначально в печени, поэтому поражение печени, клинически явное или бессимптомное, имеет место у всех больных БВК и предшествует поражению других органов и систем. У большинства пациентов первые признаки заболевания наблюдаются в возрасте от 5 до 35 лет. Примерно у половины из них заболевание манифестирует клиническими признаками поражения печени. При абдоминальной форме БВК смерть больного наступает до развития признаков поражения ЦНС. У 10–15 % лиц в дебюте заболевания наблюдаются гемолитические кризы (Кумбс-отрицательные), которые, как правило, сочетаются с клинико-лабораторными признаками поражения печени. В ряде случаев насыщение печени медью происходит бессимптомно, медь накапливается последовательно и в других органах и системах, прежде всего в ЦНС, что ведет к манифестации заболевания в виде неврологической симптоматики (до 30 %) или реже — изменений психики (до 10 %). Признаки поражения нервной системы обычно возникают на 2-м или 3-м десятилетии жизни. В роговице медь накапливается практически одновременно с появлением нейропсихической симптоматики (после насыщения медью печени). Редко (около 1 % случаев) заболевание начинается внепеченочными висцеральными поражениями (поражением почек, эндокринными нарушениями) [3].

Надо отметить, что в приведенном случае дебют БВК возник в 20-летнем возрасте с признаков поражения печени. Имеющееся в анамнезе указание на хронический пиелонефрит в 12 лет вряд ли является его началом. При БВК характерно поражение почек с отложением меди преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев, повреждением их эпителия и развитием проксимальной канальцевой дисфункции — синдрома Фанкони, который включает почечную глюкозурию, почечный канальцевый ацидоз 2-го типа, фосфат-диабет, аминоацидурию и урикозурию. Нарушение ацидификации мочи в сочетании с нарушением обмена кальция часто приводит к развитию нефрокальциноза или мочекаменной болезни. У больной ничего из перечисленного не наблюдалось. До 20-летнего возраста больная была активна, училась в вузе, потребности обращаться к врачам не было.

Из данных анамнеза скорее привлекает внимание факт смерти от цирроза печени неясной этиологии родственника в возрасте 40 лет.

Известно, что БВК встречается повсеместно в среднем с частотой 1 : 30 000 населения при гетерозиготном носительстве патологического гена 1 %. Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования БВК, 25-процентный риск рождения больного ребенка (гомозиготного носителя патологического гена) существует в том случае, если оба родителя являются гетерозиготными носителями патологического гена, 50-процентный — если один из родителей болен БВК, а второй — гетерозиготный носитель гена БВК, и 100-процентный — если больны оба родителя. Поэтому наиболее часто БВК выявляется среди сестер и братьев больного, которые подлежат обязательному целенаправленному обследованию. Указание на смерть сибсов от цирроза печени позволяет сразу же заподозрить БВК. В регионах, где распространены близкородственные браки, частота заболевания возрастает. Гетерозиготное носительство дефектного гена достигает частоты 1 : 100 и может иметь субклинические проявления в виде лабораторных нарушений обмена меди.

Можно ли было заподозрить БКВ у нашей больной по каким-либо клинико-лабораторным данным? Признаки поражения печени были неспецифичны. На период первой госпитализации процесс оценен как острый гепатит. При второй — ведущими в клинике были проявления обострения хронического холецистита и панкреатита. Отсутствовали неврологические симптомы, из которых к наиболее частым из начальных проявлений относятся дрожание рук, усиливающееся при волнении, изменение тембра голоса, изменение походки, затруднения в письме, гипомимия, гиперсаливация, умеренная дизартрия, нарушения в эмоциональной сфере. Неспецифическим проявлением БКВ является поражение костно-суставной системы. Артропатии с вовлечением крупных (коленные, тазобедренные) и мелких (запястье, позвоночник) суставов встречаются у 25–50 % больных, преимущественно в возрасте старше 20 лет. При рентгенологическом исследовании костно-суставной системы выявляются остеопороз и дегенеративные изменения суставов: остеофиты, склероз, подхрящевые псевдокисты и фрагментация кости. Могут иметь место изменения кожи (гиперпигментация, голубые лунки у ногтевого ложа). Ни суставных, ни кожных проявлений в нашем случае не было. При осмотре окулист не выявил кольца Кайзера — Флейшера. Таким образом, следует отметить имевшие место объективные трудности постановки правильного диагноза.

Однако, возможно, следовало обратить внимание на сочетание поражения печени и анемии при госпитализации в инфекционное отделение. Генез анемии не был уточнен, тем не менее, исходя из того, что повышение билирубина было обусловлено в равной степени обеими его фракциями, реально предположить наличие внутрисосудистого гемолиза, что, как указывалось выше, характерно для дебюта БВК. Известно, что примерно у 25 % пациентов заболевание начинается остро с развития желтухи, астенического синдрома, анорексии, при этом наблюдаются измененные функциональные печеночные тесты. Эти эпизоды обычно разрешаются самостоятельно с временным клинико-биохимическим улучшением. Из-за этого часто принимается инфекционная этиология заболевания, хотя серологические тесты оказываются отрицательными. В нашем случае не был подтвержден перенесенный острый вирусный гепатит А (антиНAV IgM — отр.).

При госпитализации в гастроэнтерологическое отделение у больной выявлено наличие пастозности ног и асцита (до 400 мл свободной жидкости в брюшной полости) при отсутствии явных признаков портальной гипертензии (диаметр портальной вены и других сосудов в норме, нет варикозного расширения вен пищевода). Высокая частота отечно-асцитического синдрома, не соответствующая другим признакам портальной гипертензии, также является своеобразной чертой начала абдоминальной формы БВК, что связывают с ранним нарушением белково-синтетической функции печени. У больной имело место снижение уровня общего белка (в 0,7 раза от нормы) и альбумина сыворотки крови (в 0,88 раза от нормы). В этот же период больная была достаточно полноценно обследована. Исключено хроническое вирусное поражение печени, также отсутствовали аутоантитела (АМА, ANA, LKM).

Почему же не была проведена целенаправленная диагностика БВК? Клиническая картина не имела специфичности, уводя в сторону изменений желчного пузыря и поджелудочной железы, был отмечен положительный эффект лечения. Кроме того, вероятно, это связано и с тем, что многие врачи считают БВК очень редким заболеванием и, как правило, не учитывают ее в дифференциальной диагностике заболеваний печени. Однако, несмотря на редкость БВК в популяции в целом, в гепатологических стационарах доля больных, страдающих от этого заболевания, может составлять до 7 %.

По данным клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова (Россия), при анализе сроков постановки диагноза БВК у 65 больных, у 56 (86 %) из них диагноз был поставлен на стадии цирроза печени, что подтверждает позднее распознавание заболевания. Основными ошибочными диагнозами до поступления в клинику были: аутоиммунный гепатит — в 90 %, цирроз печени неуточненной этиологии — в 5 % случаев и цирроз печени вирусной этиологии (с выявлением вирусных маркеров) — в 5 % наблюдений. Более частое предположение о наличии у пациентов аутоиммунного гепатита можно объяснить отсутствием маркеров вирусов гепатита и выявлением гипер-γ-глобулинемии, повышением уровней иммуноглобулинов, иногда — аутоантител в низких титрах. Эти лабораторные признаки наблюдаются при циррозах печени любой этиологии, являясь вторичными, обусловленными деструкцией ткани и поликлональной активацией В-лимфоцитов цитокинами. Важно отметить, что у подавляющего большинства пациентов, несмотря на длительное течение заболевания, не проводились обследования для исключения БВК [4].

Таким образом, скрининг на БВК необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет, имеющих следующие признаки и симптомы [5]:
— необъяснимое увеличение уровня аминотрансфераз;
— острое или хроническое заболевание печени неясной этиологии;
— неврологические изменения неустановленной этиологии и/или психические отклонения, особенно при признаках заболевания печени, а также рефрактерные к традиционной терапии;
— кольцо Кайзера — Флейшера, определяемое при обычном исследовании;
— необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия;
— семейный анамнез по БВК.

Для установления диагноза БВК основными тестами являются обнаружение колец Кайзера — Флейшера и выявление снижения уровня церулоплазмина в сыворотке крови ниже 20 мг/дл.

Кольца Кайзера — Флейшера представляют собой отложения меди в десцеметовой мембране роговицы в виде золотисто-коричневого или зеленовато-бурого окрашивания лимба. Формирование кольца начинается с двух пятен на 6 и 12 часах, которые постепенно вытягиваются и замыкаются по окружности роговицы. Кольца могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики является исследование с помощью щелевой лампы, на что надо нацеливать окулиста, направляя пациента на консультацию. Кольца отсутствуют у 50–60 % пациентов с абдоминальной формой БВК.

Уровень снижения церулоплазмина ниже 5 мг/дл может служить абсолютным доказательством БВК, в том числе при отсутствии кольца Кайзера — Флейшера. Однако часто наблюдается лишь снижение уровня церулоплазмина, а у 10–15 % больных содержание церулоплазмина может быть в пределах нормы. Таким образом, почти у половины больных, манифестирующих печеночными признаками, диагноз не может быть установлен только на основании скрининговых тестов. Возникает необходимость в применении дополнительных диагностических исследований. К ним относятся: выявление концентрации меди в ткани печени свыше 250 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени (норма — менее 50 мкг), что служит абсолютным доказательством наличия БВК; выявление купрурии, превышающей 100 мкг/сут (норма — менее 30 мкг/с), и значительного увеличения экскреции меди с мочой (более 1500 мкг/с) после назначения D-пеницилламина; может иметь значение уровень свободной (не связанной с церулоплазмином) меди, превышающей 10 мкг/дл; исследование включения радиоизотопа меди в церулоплазмин.

Биопсия печени дает возможность обнаружить ряд характерных, хотя и не специфичных, признаков, позволяющих говорить о БВК. В морфологической картине имеют место жировая инфильтрация гепатоцитов, тельца Мэллори, гликогеновая дегенерация ядер гепатоцитов, избыточные отложения липофусцина, как правило, малая степень выраженности воспалительной реакции, выраженный в различной степени фиброз. Возможно проведение гистохимического исследования, направленного на выявление медьсодержащих веществ, например, окрашивание рубеановой кислотой, роданином или орсеином.

Множественность мутаций гена ATР7В не позволяет использовать молекулярно-генетическое исследование для скрининговой диагностики, однако эти методы применяются для диагностики заболевания у сибсов и других членов семьи, а также для пренатальной диагностики в семьях высокого риска.

Объективизировать типичные поражения ЦНС при БВК, в том числе при отсутствии клинической симптоматики, помогает компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяющая выявлять гиподенсивные очаги преимущественно в базальных ганглиях и лентикулярном ядре на фоне некоторой атрофии коры.

Можно ли было помочь больной при своевременно поставленном диагнозе? Почему сегодня активно поднимаются вопросы ранней диагностики БВК? БВК — одно из немногих наследственных заболеваний, при котором отмечен благоприятный прогноз в случае ранней диагностики и своевременного начала лечения, при этом продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции.

Основу лечения составляет принцип выведения из организма избыточной меди и предотвращение ее накопления. Препаратом выбора является D-пеницилламин, применение которого высокоэффективно при данном заболевании. Своевременное лечение приводит к исчезновению или значительному уменьшению основных клинических проявлений заболевания у большинства больных, а также предотвращает развитие клинических проявлений болезни при ее диагностике на доклинической стадии. При лечении наблюдается восстановление белково-синтетической функции печени, разрешается отечно-асцитический синдром. У женщин восстанавливаются менструальная и детородная функции. Наблюдается полное восстановление качества жизни и трудоспособности.

Основные условия успешной терапии — как можно более раннее ее начало и постоянный пожизненный характер. Достоверные положительные изменения наступают не ранее чем через полгода от начала лечения, а основные симптомы исчезают через 1,5–2 года лечения.

Начальная доза D-пеницилламина составляет 0,25–0,5 г/день с постепенным повышением (каждые 7 дней на 0,25 г) до 1,5–2 г/день, пока экскреция меди с мочой не повысится до значений 2000–5000 мкг/сут. Суточная доза разделяется на 3–4 приема. Разовая доза принимается внутрь за полчаса до еды. Характерным побочным эффектом D-пеницилламина является появление или ухудшение неврологической симптоматики в начале лечения, что связано с мобилизацией меди из печени и повышением ее концентрации в ЦНС. Для купирования этих явлений необходимо временно снизить дозу D-пеницилламина. Эффективность лечения оценивается по субъективному улучшению состояния больного, динамике офтальмологических изменений (исчезновение колец Кайзера — Флейшера) и неврологической симптоматики, снижению уровня экскреции меди с мочой. После достижения стойкого положительного эффекта возможен переход на поддерживающие дозы, составляющие 0,75–1,25 г/сут. В течение двух первых месяцев лечения общий анализ крови (количество форменных элементов) и общий анализ мочи (величина протеинурии) проводят каждые 2 недели, в течение следующих 6 мес. — ежемесячно.

Пожизненная терапия D-пеницилламином сопряжена с риском развития ряда побочных эффектов (депрессия костно-мозгового кроветворения, нефротоксичность, развитие волчаночноподобного синдрома и др.) и требует постоянного врачебного наблюдения. D-пеницилламин обладает антипиридоксиновым эффектом, поэтому к лечению добавляют пиридоксин (витамин В₆) в дозе 25 мг в день внутрь. Недопустимы перерывы в лечении D-пеницилламином, превышающие несколько недель, так как рецидив заболевания обычно протекает с развитием острой печеночной недостаточности. Назначение глюкокортикоидов оправдано только в случаях развития тяжелых реакций гиперчувствительности к D-пеницилламину.

В качестве альтернативы предложены триентин, препараты цинка, молибдена. Принципиально важным является ограничение в рационе продуктов, богатых медью: орехов, шоколада, грибов, печени, соевых продуктов, ракообразных и морской рыбы. Используют деионизированную или дистиллированную воду, если питьевая вода содержит значительные количества меди (> 0,2 ррm). Исключают применение нетестированной и несмягченной воды.

При поздней диагностике БВК, наличии тяжелой портальной гипертензии, создающей риск тяжелых осложнений и необратимой при консервативном лечении, развитии острой печеночной недостаточности, а также при неэффективности адекватной терапии и в случае непереносимости препаратов показана трансплантация печени. В настоящее время рекомендуют выполнение родственной трансплантации печени [6]. Успешная трансплантация устраняет метаболический дефект печени и полностью излечивает заболевание. В нашей стране такие операции проводят в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины (г. Киев).

Приведенный клинический случай еще раз подчеркивает необходимость включения БВК в круг дифференциального диагноза заболеваний печени, особенно у больных молодого возраста. Независимо от наличия или отсутствия маркеров других этиологических форм поражения печени всем лицам до 40 лет надо проводить исследование уровня сывороточного церулоплазмина и роговицы с помощью щелевой лампы, а при необходимости — и ряд дополнительных исследований обмена меди. При БВК это является жизненно важным для пациента, поскольку ранний диагноз радикально меняет прогноз заболевания.