Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Больная Ш., 47 лет, наблюдалась в поликлинике ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины» (г. Днепропетровск) с 1998 г. по поводу первичного билиарного цирроза с умеренной степенью активности. Ухудшение состояния отмечалось в январе 2008 г., в связи с чем была госпитализирована в отделение заболеваний печени и поджелудочной железы.

При госпитализации были жалобы на желтизну склер и кожи, зуд кожи, тошноту, выраженную слабость. Данные лабораторно-инструментального обследования: гемоглобин крови — 121 г/л, эритроциты — 4 х 10¹²/л, лейкоциты — 3,8 х 10⁹/л, СОЭ — 30 мм/мин, формула крови в пределах нормы, общий билирубин крови — 49,0 мкмоль/л (прямая фракция — 27,6 мкмоль/л), щелочная фосфатаза — 424 ед/л, АлАТ — 184 ед/л, АсАТ — 265 ед/л, глюкоза крови — 4,7 ммоль/л, амилаза крови — 8,5 г/л, мочевина — 8,8 ммоль/л, креатинин крови — 70,8 мкмоль/л, протромбиновое время — 17 с, ПТИ — 90 %, фибриноген — 5,7 %. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: увеличение размеров печени, повышение эхогенности, неоднородность структуры, мелкозернистость с участками фиброза; воротная вена 13 мм, увеличение размеров селезенки, свободная жидкость в брюшной полости. Проведенное лечение включало: веро­шпирон, фуросемид, дуфалак, урсохол, анаприлин. Внутривенно больная получала реамберин, гепасол А, гептрал. На фоне проводимого лечения была отмечена тенденция к нормализации ряда биохимических показателей крови: общий билирубин — 23,4 мкмоль/л (прямая фракция — 17,0 мкмоль/л), щелочная фосфатаза — 155 ед/л, АлАТ — 82 ед/л, АсАТ — 124 ед/л, мочевина — 5,8 ммоль/л, холестерин крови — 88,5 мкмоль/л, протромбиновое время — 20 с, ПТИ — 85 %, фибриноген — 2,8 г/л, АЧТВ — 41 с. Внезапно у больной усилилось проявление общей слабости, возникла заторможенность в реакциях, однократно была рвота темным желудочным содержимым с примесью крови в объеме 150 мл. При этом отмечено снижение гемоглобина и эритроцитов крови соответственно до 97 г/л и 2,7 х 10¹²/л. Заподозрено желудочное кровотечение, в связи с чем назначены дицинон, октрестатин, аминокапроновая кислота, контролок, викасол, холод на живот. В результате динамического контроля за показателями гемодинамики и выполнения контрольных анализов крови у больной предположено вялотекущее кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, переведена в отделение интенсивной терапии, где ей назначена стандартная гемостатическая инфузионная терапия с учетом основного заболевания и дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Базовыми препаратами были октрестатин, контролок и гемостатики. Значительное снижение показателей гемодинамики на фоне снижения показателей гемоглобина и эритроцитов крови потребовало назначения свежезамороженной плазмы, стабизола. В результате, согласно клиническим данным, был достигнут гемостаз и стабилизация показателей гемодинамики. Однако следствием проведенной терапии и гиперволемических мероприятий у больной стало неадекватное повышение артериального давления до уровня систолического компонента в пределах 140–150 мм рт.ст., вслед за чем возникло профузное желудочно-кишечное кровотечение с падением гемодинамики и показателей гемоглобина до 67 г/л. Больной был установлен зонд Блекмора — Сенгстейкена на 24 часа в комплексе с проводимой гемостатической терапией и мероприятиями по контролю артериального давления. В этот период больная получала полное парентеральное питание в объеме, соответствующем основному обмену, тяжести состояния и особенностям при циррозе печени. Лечебные мероприятия позволили достичь устойчивого гемостаза по данным клинической картины, лабораторным и ФЭГДС. Больная с рекомендациями была выписана для амбулаторного лечения по месту жительства.

Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени формируется вследствие нарушения нормального кровотока через печень. К сожалению, формирование варикозного расширения вен пищевода не сопровождается клинической симптоматикой — нет болей, нет чувства тяжести за грудиной, нет ничего особенного. И первое кровотечение часто становится «громом среди ясного неба» [1], в ряде случаев являясь манифестацией цирроза печени. Именно поэтому, а также для своевременного выявления гепатогенных язв, больным циррозом печени необходимо проведение периодических эндоскопических исследований пищевода и желудка.

Размер и степень расширения вен в пищеводе увеличиваются пропорционально степени поражения печени. Известны три фактора риска первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: чем больше размер вен, тем выше риск; наличие покраснения на слизистой, покрывающей вены пищевода («красные пятна»); степень тяжести поражения печени (при декомпенсации, появлении признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии риск кровотечения многократно увеличивается). Спровоцировать кровотечение может также поднятие тяжести больным.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в значительной мере влияют на смертность при этом заболевании. Такие кровотечения возникают в 30 % случаев у больных циррозом печени. В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70 % пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет до 40 %. После первого кровотечения крайне высок риск рецидива кровотечения, особенно в течение первой недели [1]. Риск остается высоким до 3 мес. после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в пристальном наблюдении врача. Только через 6 мес. после кровотечения при постоянном лечении и наблюдении врача показатели риска его повторного возникновения из расширенных вен пищевода стабилизируются.

Кровотечение чаще профузное, обычно проявляется кровавой рвотой темно-вишневого цвета и может быстро приводить к развитию гиповолемического шока и смерти. В некоторых случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с небольшой по объему кровопотерей продолжается в течение нескольких дней или даже недель. Подобная ситуация описана в нашем клиническом случае. Такое кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, увеличению выраженности симптомов печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому, развитию гепаторенального блока. В связи с этим становятся очевидными недостаточная оценка риска развития кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у таких больных, которое может протекать с «малыми признаками», и недооценка особенностей терапии больных с циррозом печени, которая может приводить к усугублению такого риска.

Мировая практика ведения пациентов этой группы демонстрирует изменяющуюся с годами и накоплением знаний патогенеза заболевания медикаментозную и диагностическую тактику, отраженную в международных консенсусах [2, 3]. Впервые этой проблеме была посвящена конференция в Гронингене (Нидерланды, 1986). Затем в Бавено (Италия, 1990) был принят первый международный консенсус (Бавено I), который пересматривался до последней третьей редакции, принятой в Стреса (Италия, 2000). В Консенсус Бавено IV (2005 г.) были внесены коррективы, отражающие положения Оксфордской системы оценки степени тяжести кровотечения при портальной гипертензии.

Основные положения Консенсуса Бавено IV описывают [3]:

1.1. Критерии ошибок контроля за кровотечением до и после 6 ч с момента возникновения осложнения. Отмечается необходимость контроля уровня систолического давления, уровня гематокрита (Hct до 27 %) и гемоглобина (Hb до 90 г/л) — показатели, целесо­образные для достижения при использовании ­общей гемостатической терапии и мероприятий по стабилизации ОЦК.

1.2. Тактику врача при рецидивировании кровотечения в течение 5 дней проводимой терапии. Критерии оценки — свежее кровотечение более чем через 2 ч с момента начала базисной терапии основного заболевания или лечения с использованием эндоскопических методов гемостаза. Каковы варианты мониторинга проблем в течение этого периода:

1.2.1. Выделение через установленный назогастральный зонд более чем 100 мл свежей крови.

1.2.2. Снижение показателей Hb или Hct более чем на 3 или 9 единиц соответственно.

1.2.3. Смерть больного.

1.2.4. Изменение интегрального показателя нормализованного индекса гемотрансфузии (Adjusted blood transfusion requirement index, ABRI) выше 0,75 в любое время проводимой терапии. Индекс вычисляется по формуле: ABRI = количество единиц инфузии / (конечный Hct – начальный Hct) + 0,01. Применение гемотрансфузий целесообразно при достижении показателей Hct и Hb меньше 24 и 80 г/л соответственно.

1.3. Тактические критерии оценки риска рецидива кровотечения при портальной гипертензии и критерии оценки вторичной его профилактики. С этой точки зрения значимыми признаны:

1.3.1. Наличие выделения более 100 мл свежей крови через назогастральный зонд или появление мелены.

1.3.2. ABRI более чем 0,5.

1.3.3. Снижение Hb на 3 г/л без использования гемотрансфузии.

В Консенсусе даны практические ориентиры оценки степени тяжести цирроза печени на основании простых критериев:
1) первая степень — без варикоза, без асцита;
2) вторая степень — варикоз, без асцита;
3) третья степень — варикоз и асцит;
4) четвертая степень — кровотечение из варикозных вен и асцит.

С практической точки зрения, важным было признание диагностической ценности утверждений, что кровотечение происходит именно из варикозных вен:
1) нет диагностически достоверных критериев этого осложнения, кроме эндоскопических;
2) градиент давления в печеночных венах (the hepatic vein pressure gradient, HVPG) является наиболее важным критерием оценки эффективности проводимых мероприятий при лечении варикозного кровотечения.

Общая тяжесть состояния больного с циррозом и риск общей смертности оценивается путем изучения показателей, полученных с помощью оценочной шкалы Чайлда или MELD, с учетом HVPG, наличия «спонтанного бактериального перитонита», гепаторенального синдрома и других системных проявлений заболевания. В Консенсусе обозначены области исследования, тесты и показатели, которые при получении новых данных о патогенезе заболевания могли бы иметь ценное прогностическое значение.

В Консенсусе Бавено IV представлены согласованные решения по профилактике и лечению кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии. В частности, указано:

1. Показателем варикозной трансформации вен пищевода является меняющийся градиент HVPG. Показателем возможного наличия варикоза или предрасположенности к варикозной трансформации вен пищевода является градиент HVPG > 12 мм рт.ст. Его динамика также может указывать на формирование портосистемных коллатералей. При этом эффективность монотерапии неселективными бета-блокаторами коррелирует с понижением градиента HVPG. Однако для рутинного применения в повседневной практике данный мониторинг не рекомендован.

2. При этом нет достоверных данных, что использование какого-либо комплекса лечения, в том числе применения бета-блокаторов, может обеспечить профилактику варикоза вен пищевода и желудка.

3. Пациентам, у которых на фоне «малого варикоза» вен пищевода не отмечалось ранее признаков кровотечения, с целью профилактики данного осложнения целесообразно в лечение включать неселективные бета-блокаторы. При этом пациенты с «малым варикозом», при котором выявлены варикозные узлы с красной стенкой узла, или те пациенты, которые относятся к классу С по шкале Чайлд, имеют лучший прогноз при использовании бета-блокаторов.

4. Не рекомендовано с целью первичной профилактики первичного кровотечения при «малом варикозе» использовать монотерапию мононитратом изосорбита. Также не получено убедительных данных, что комбинация «неселективный бета-блокатор и мононитрат изосорбита», как и комбинация «неселективный бета-блокатор и спиронолактон», может быть рекомендована с целью первичной профилактики первичного кровотечения при «малом варикозе».

5. У пациентов со «средним или большим варикозом» вен пищевода методом выбора профилактики первичного кровотечения признано эндоскопическое лигирование узлов (EBL). Эта методика также признана приоритетной у больных с противопоказаниями для использования неселективных бета-блокаторов. Статистически данный способ у этих групп пациентов приводит к более гарантированной профилактике первичного кровотечения, вместе с тем частота смертности

в обеих группах (монотерапия неселективными бета-блокаторами и EBL) не имела существенных различий.

6. Лечение острого кровотечения при синдроме портальной гипертензии должно включать:
a) восстановление показателей гемодинамики с использованием плазмозамещающих растворов до достижения устойчивой гемодинамики, минимально достигнув уровня Hb не ниже 80 г/л, а также с учетом других показателей: возраста больного, предшествующего кровотечению артериального давления, сопутствующей патологии;
b) нет убедительных данных о пользе мероприятий по устранению коагулопатии и тромбоцитопении;
c) перспективным, особенно при накоплении данных о механизме действия, может быть применение проферментов фактора свертывания VIIa (фактор Виллебрандта);
d) применение антибактериальной профилактики препаратами широкого спектра действия оправданно в комплексе терапии при активном кровотечении;
e) рекомендованы мероприятия профилактики печеночной энцефалопатии с применением препаратов на основе лактулозы/лакцитола, хотя нет убедительных данных об их безусловной пользе.

7. У больных этой группы с целью прогноза дальнейшего риска кровотечения целесообразно ориентироваться на показатели, представленные в шкале Чайлд, а также на эндоскопические признаки кровотечения, градиент HVPG, риск развития инфекции, признаки почечной недостаточности и признаки тромбоза вен портальной системы, а также уровень АлАТ. При этом отмечено, что не существует достоверной индивидуальной модели прогноза рецидива кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии. Главным способом прогнозирования возможного риска рецидива кровотечения является эндоскопический метод оценки состояния слизистой пищевода и характеристик варикозных узлов — их размера, наполненности и цвета стенки. Исходя из этих данных, с целью контроля эффективности лечения и прогнозирования риска рецидива рекомендовано осуществлять эндоскопическое исследование у больных, которым проводится консервативное лечение не реже чем через 12 ч с момента его начала.

8. Баллонная тампонада целесо­образна только у больных с массивным кровотечением и только как временная мера, но не более чем в течение 24 часов, пока не будет определена адекватная медикаментозная тактика.

9. В отношении других вазоактивных препаратов, соматостатина, терлипрессина, октреотида и пр., принято утверждение, что их назначение целесообразно еще до эндоскопического уточнения источника кровотечения, фактически во всех случаях, кроме индивидуальной непереносимости препарата, и не менее чем в течение 2–5 дней.

10. Эндоскопические способы остановки активного кровотечения более предпочтительны, чем только медикаментозное лечение. При этом при кровотечении из варикозных вен пищевода целесообразно выполнять лигирование варикозных узлов. При кровотечении из варикозных вен верхних отделов желудка получены данные эффективного применения адгезивных тканей на основе N-бутилцианоакрилата.

11. У пациентов с кровотечением при портальной гастропатии, которым применение неселективных бета-блокаторов противопоказано, должны быть применены методики раннего хирургического шунтирования или TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) — методика, которая заключается в создании портосистемного анастомоза путем создания сообщения между ветвями печеночной и воротной вен при помощи пункции воротной вены из ветви печеночной через паренхиму печени с последующей дилатацией и стентированием образованного канала. TIPS является методом выбора для больных с высоким риском хирургического вмешательства, а также единственным паллиативным методом лечения больных с циррозом печени, находящихся в очереди на трансплантацию печени и имеющих инкурабельный асцит и высокий риск пищеводно-желудочного кровотечения.

12. Остаются неизученными вопросы:
a) оптимальной продолжительности применения вазоактивных препаратов;
b) эффективности ранней TIPS;
c) перспективы консервативного или эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозных вен желудка;
d) разработки индивидуальной прогностической шкалы/факторов риска повторного кровотечения.

Очевидно, что даже для медицины Западной Европы и США данная проблема далека от окончательного решения. Появляющиеся новые группы препаратов и методики не всегда в отдаленной перспективе являются приемлемыми или безопасными. Дальнейшему продвижению по пути улучшения показателей лечения этой сложной группы больных служит накопление и широкое обсуждение опыта различных клиник.

В приведенном нами случае гемостаза удалось достичь, используя общие принципы ведения больных с циррозом печени и признаками острого желудочно-кишечного кровотечения. Успешному исходу, несомненно, способствовало кратковременное применение баллонной тампонады нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Данная методика не может быть забыта и должна применяться в ургентных случаях с целью временной стабилизации гемодинамики и остановки кровотечения [4]. В нашей клинической работе мы прибегаем к некоторым вспомогательным методикам и приемам, которые включают:
— исключение приема пищи через рот. Во время выполнения диагностической эзофагогастроскопии устанавливается тонкий силиконовый назогастральный зонд для выключения из пищевого пассажа пищевода и подачи жидкой пищи;
— внутривенную инфузию растворов в центральную вену для восполнения дефицита ОЦК по Брюсову в зависимости от степени кровопотери;
— применение вазопрессина, который обладает более длительным сосудосуживающим действием, а также перераспределяет венозную кровь из системы портальной в систему нижней полой вены, вызывая запустевание варикозных вен на некоторое время. Препарат применяется в дозировке 2 мг в/в струйно, а затем — 1 мг каждые 4 ч в течение 24 ч. Как указывают зарубежные авторы, достаточный терапевтический эффект наблюдается в 50–60 % случаев применения препарата, но не влияет на смертность у данной категории больных. Опасность применения препарата заключается в том, что вазопрессин в высоких дозах может привести к застойной сердечной недостаточности и ишемии миокарда. Уменьшить данный эффект вазопрессина позволяет применение у больных с кровотечением из варикозных вен пищевода внутривенное введение нитроглицерина в дозе 40–400 мкг/мин (устраняется эффект кардиальной и ренальной вазоконстрикции). При этом систолическое давление необходимо удерживать на уровне 90–100 мм рт.ст. [5].

Таким образом, практика курации больных с синдромом портальной гипертензии постоянно меняется, появляются новые данные о патогенезе заболеваний, включающих данный синдром, разрабатываются новые методики патогенетической терапии, дающие надежду на успешное ведение пациентов с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением.