Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с вагинальными инфекциями, представляющими собой серьезную медицинскую и социальную проблему. По данным Е.Ф. Кира (2001) [4], из 200 пациенток, обратившихся за медицинской помощью только с жалобами на длительные и обильные выделения из влагалища, у 95 % был диагностирован бактериальный вагиноз (БВ), у 1,5 % — трихомониаз, у 1,5 % — кандидоз, у 1,5 % — неспецифический вагинит и у 0,5 % пациентов — гонорея. Увеличение частоты данной патологии напрямую связано со все увеличивающимся спектром факторов, способствующих нарушениям нормальной вагинальной микрофлоры.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что длительное существование вагинального дисбактериоза приводит к неблагоприятным последствиям для здоровья женщины. Дисбиотические нарушения состава микрофлоры поддерживают существующие патологические процессы, снижают колонизационную резистентность влагалища и создают реальную возможность для развития воспалительных заболеваний органов малого таза при внутриматочных манипуляциях и хирургических вмешательствах [6]. Современные клинические исследования и наблюдения свидетельствуют о том, что частота положительных результатов лечения вагинальных инфекций зависит не только от качества проведения этиотропной терапии и элиминации возбудителя, а в основном от нормализации и восстановления микрофлоры влагалища [1, 5, 7], и ведущими средствами для ее восстановления служат пробиотики.

Главным недостатком биотерапевтических препаратов, наиболее часто использующихся в современных условиях в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий кишечного происхождения. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания среду влагалища эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время [3, 5, 8]. Вследствие этого положительный эффект пробиотиков даже при их длительном применении зачастую носит транзиторный характер, и в большинстве случаев достигается лишь временный эффект [7].

Оценка результатов использования пробиотиков с позиций доказательной медицины не всегда представляется бесспорной, так как чаще всего она проводится непосредственно после окончания лечения, когда концентрация бактерий использованного препарата еще высока. В то же время в ряде исследований показано, что при бактериологическом контроле, проведенном через 10 дней и более после окончания курса пробиотикотерапии вагинального дисбактериоза, концентрация пробиотических лактобацилл быстро снижается и дисбактериоз возвращается [2]. Все это требует от врача поиска и устранения факторов, способствующих возникновению дисбактериоза, а также использования для коррекции дисбиоза наиболее эффективных пробиотиков.

В последние годы для коррекции дисбиотических состояний нередко используются пробиотики, обладающие высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных возбудителей. В частности, в ряде исследований [8–10] была доказана эффективность пробиотических штаммов L.rhamnosus GR-1 и L.reuteri RC-14 для подавления роста и адгезии патогенных микроорганизмов. Фармацевтической компанией «Ядран» (Хорватия) создан препарат Вагисан — первый в мире пробиотик, содержащий комбинацию этих уникальных штаммов микроорганизмов в дозе 10⁹ КОЕ.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность перорального приема Вагисана для коррекции вагинального дисбиоза.

Материал и методы

Было проведено обследование и лечение 67 пациенток с дисбиозом влагалища в возрасте от 19 до 28 лет. Подавляющее большинство (65 пациенток) из них предъявляли жалобы на обильные бели, 62 — отмечали наличие неприятного запаха, 25 — диспареунии, 12 — жаловались на чувство зуда или жжения в области наружных половых органов и 6 — на дизурические явления.

Диагноз дисбиоза был установлен на основании результатов бактериологического и бактериоскопического исследований. В частности, о наличии дисбиоза влагалища свидетельствовали: содержание лактобацилл менее 10⁴ КОЕ/мл, увеличение содержания условно-патогенных микроорганизмов более 10⁴ КОЕ/мл или их наличие в ассоциациях более чем из двух видов, а также наличие гемолизирующих микроорганизмов. Картина микроскопического исследования мазков соответствовала дисбиозу влагалища и выражалась в отсутствии лактобактерий, наличии обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлоры,  «ключевых» клеток. РН влагалищного отделяемого у обследованных больных составило (M ± m) 5,8 ± 0,1.

Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы. Основную группу составили 37 женщин, которым с целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища и для профилактики рецидивов был назначен пероральный прием Вагисана по 1 капсуле в день во время еды в течение 15 дней.

Эффективность лечения оценивалась по субъективным ощущениям женщин, динамике клинической картины заболевания, видовому и количественному составу микрофлоры влагалища. Критерием излеченности являлась нормализация вагинальной микрофлоры. Контрольные исследования проводились на 15-й день терапии, а также через 30 и через 60 дней после завершения лечения.

Контрольную группу составили 30 пациенток с БВ, которым была проведена стандартная двухэтапная терапия.

Результаты

В процессе терапии практически у всех женщин основной группы исчезли патологические выделения из влагалища и чувство дискомфорта в органах мочеполовой системы. Жжение и неприятные ощущения во влагалище через 2 недели от начала лечения отмечали только 4 пациентки. В мазках на 15-й день лечения у большинства больных было отмечено уменьшение палочковой и кокковой микрофлоры. РН влагалищного отделяемого статистически достоверно (р = 0,00001) снижался по сравнению с исходными данными до 4,9 ± 0,1. Только в трех случаях было констатировано наличие Candida albicans. В этом случае дополнительно было назначено однократное введение гинофорта (бутаконазол). Непосредственный положительный эффект от проведенного лечения был констатирован на 15-й день в 34 случаях (91,9 %).

Через 30 дней от начала терапии только 2 пациентки отмечали наличие патологических выделений из влагалища. У одной из них был констатирован рецидив бактериального вагиноза (рН 6,0, наличие в мазке «ключевых» клеток, Mobiluncus). В остальных случаях все пациентки считали себя практически здоровыми и никаких жалоб не предъявляли. При проведении бактериологического исследования было констатировано наличие лактобацилл (10⁴–10⁸ КОЕ/мл). РН влагалищного отделяемого равнялось 4,2 ± 0,1.

Через 60 дней от начала терапии все 37 пациенток чувствовали себя практически здоровыми и никаких жалоб не предъявляли. При оценке микроскопической характеристики биоценоза влагалища (по Е.Ф. Кира) в 35 случаях было констатировано наличие нормоценоза и в 2 — отмечен промежуточный тип.

Стандартная двухэтапная терапия была проведена 30 пациенткам контрольной группы. На первом этапе применялся метронидазол 500 мг в течение 7 дней, на втором — использовался ацилакт по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. После проведения указанной терапии у 26 женщин наступило клиническое выздоровление, тогда как четверо пациенток отмечали наличие патологических выделений из половых путей и неприятные субъективные ощущения. Эффективность проведенной терапии составила 86,7 %, что не имело статистически достоверной разницы с показателями больных основной группы (р = 0,2161).

При оценке результатов через 30 дней от момента завершения терапии у 7 больных был констатирован рецидив БВ и у 2 — отмечено наличие вагинального кандидоза, что потребовало дополнительного применения антимикотиков (гинофорт) и вагинального крема клиндацин, с последующим применением вагинальных свечей жлемик в течение 15 дней.

Через 60 дней от начала терапии все 30 пациенток контрольной группы также чувствовали себя практически здоровыми. В 27 случаях при оценке микробиоценоза влагалища было зарегистрировано наличие нормоценоза и в 3 — отмечен промежуточный тип.

Выводы

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что применение пробиотиков с высокой антагонистической активностью против патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в частности Вагисана, имеет терапевтическую эффективность, сопоставимую с эффективностью стандартных схем лечения бактериального вагиноза, и может быть использовано в качестве альтернативы лечению данной патологии антибактериальными препаратами.