Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)

Важнейшим фактором развития экономики является численность населения, которая обеспечивает воспроизводство трудового потенциала. В Украине социально-экономический кризис обусловил быструю депопуляцию (уменьшения численности населения). По показателям коэффициента рождаемости Украина относится к 8 странам с наименьшим уровнем детородной активности. В настоящий момент можно говорить о серьезной угрозе генофонду популяции украинцев. По данным последней переписи населения нас, украинцев, 48 миллионов. Однако Государственный комитет статистики Украины отметил за последние несколько лет снижение коэффициента рождаемости с 13,3 до 8,1, что привело к сокращению численности населения Украины на 1 миллион 488 тысяч человек и процессу «старения нации». Все это говорит об угрожающем состоянии репродуктивного здоровья украинцев.

В Национальной программе «Репродуктивне здоров’я 2001–2005», утвержденной Указом Президента Украины от 26 марта 2001 года № 203/2001, говорится: «Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останнє десятиріччя свідчить про те, що Україна перебуває в стані глибокої демографічної кризи. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі».

Донецкая область как одна из крупных промышленных областей Украины с населением 5 миллионов человек не является исключением в этой угрожающей картине. Демографическая ситуация в области на протяжении последних 10 лет остается критической. В частности, в период с 1997 по 2000 гг. коэффициент рождаемости снизился с 7,4 до 6,1, что в совокупности с повышением смертности приводит ежегодно к безвозвратной потере 50 тысяч человек.

Согласно рекомендациям Международной конференции по вопросам народонаселения и развития (Каир, 1994), репродуктивное здоровье оценивают по показателям, представленными на рис. 1. Таким образом, уменьшение числа бесплодных браков представляет собой важный резерв в улучшении репродуктивного здоровья нации.

Частота бесплодия в мире колеблется от 10–15 до 18–29 %, и имеется стойкая тенденция к ее быстрому увеличению, в связи с чем эта патология является государственной проблемой. На учете по бесплодию в Донецкой области состоит 4865 супружеских пар, хотя, по данным эпидемиологических обследований, проведенных в двух районах, частота бесплодия составляет от 15 до 20 %, что реально соответствует 16 000 бесплодных пар.

Бесплодием принято считать состояние пары, при котором по тем или иным причинам, имеющимся в организме женщины, мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов.

К демографическим последствиям бесплодия относится общее снижение рождаемости. При частоте бесплодных браков 15 % и выше влияние бесплодия на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь.

Социальное значение проблемы, связанной с отсутствием детей в браке, трудно переоценить. Это и неустойчивость семейных отношений, и возникновение комплексов неполноценности у супругов, снижение их социальной активности. С отсутствием детей связан немалый процент разводов. По некоторым данным, до 70 % бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет лишь 8 %. Можно говорить о повышенной супружеской мобильности, связанной с бесплодием в браке, которая приводит к распаду брачных союзов до истечения 2 лет супружеской жизни.

Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в личных переживаниях, семейных конфликтах, внебрачных связях и алкоголизме среди супругов, состоящих в бесплодном браке. У бесплодных женщин преобладает инвертированная направленность личности, для них характерна повышенная степень невротизации. Отмечены увеличение тревожности, скрытой агрессивности, снижение настроения, антриба. У 80 % пациенток замечено уменьшение общей активности, снижающее работоспособность. Установлено, что 40 % женщин озабочены своим будущим, боятся одиночества, возможного вследствие бесплодия.

Биологическая сторона проблемы заключается в том, что бесплодие способствует более раннему старению. У женщин, длительно страдающих бесплодием, увеличивается возможность развития злокачественных новообразований. Причины бесплодия, особенно нелеченого, продолжая действовать, усугубляют течение патологических процессов в организме.

Большого внимания заслуживают также медико-генетические аспекты бесплодия. Не исключается увеличение частоты наследственной патологии, передаваемой от матери и отца, в связи с возможностью возникновения патологических мутаций в процессе обследования и лечения бесплодных супругов. Возникает вопрос о возможности наследования той патологии репродуктивной системы, которая корректируется при лечении. При инфертильности так называемого неясного генеза генеалогический анамнез у женщин в 2–3 раза чаще отягощен бесплодием и нейроэндокринными заболеваниями. О наследственной обусловленности синдрома поликистозных яичников свидетельствуют семейные формы заболевания, отягощенность родословных нарушениями репродуктивной функции и эндокринопатиями, а также дерматоглифические данные.

Сугубо медицинская значимость вопроса определяется необходимостью решения целого ряда задач, связанных со своевременной диагностикой и повышением эффективности лечения, а также организацией и проведением профилактики бесплодия. Среди обращающихся за медицинской помощью в крупные гинекологические стационары пациентки с данной патологией составляют от 50 до 60 %.

Таким образом, бесплодный брак в силу своей практической многозначимости рассматривается как медико-демографическая, социально-психологическая, биологическая, медико-генетическая и общемедицинская проблема.

Отделение диагностики и лечения бесплодного брака (ОДЛББ) было создано в 1992 году по инициативе генерального директора Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД), члена-корреспондента АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Кирилловича Чайки и является не только структурным подразделением ДРЦОМД, а и областным лечебно-методическим центром.

Положение об отделении диагностики и лечения бесплодного брака

1. Общие положения:

— Отделение диагностики и лечения бесплодного брака является функциональным подразделением ДРЦОМД, в котором оказывается специализированная помощь супружеским парам, страдающим бесплодием.

— В структуре отделения имеется дневной стационар на 6 коек. В дневной стационар госпитализируются больные, нуждающиеся в консервативной терапии бесплодия.

— Штатное расписание отделения утверждается администрацией ДРЦОМД.

— Заведующий отделением непосредственно подчиняется генеральному директору и зам. генерального директора ДРЦОМД по лечебной работе и обязан докладывать о чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в отделении.

— Прием и выписка больных производится согласно приказам управления здравоохранения города, области и приказам Центра.

— В отделении ведется учетно-отчетная документация, утвержденная МЗ Украины.

— Входящая и исходящая документация ДРЦОМД регистрируется в канцелярии.

2. Основные задачи отделения:
— Оказание специализированной помощи супружеским парам, страдающим бесплодием.

3. В соответствии с основными задачами отделение должно осуществлять:
— прием больных, страдающих бесплодием;
— обследование супружеских пар;
— консервативное лечение бесплодия;
—обследование и подготовку больных для инсеминации и ЭКО;
— проведение инсеминации спермой мужа и спермой донора;
— экспертизу трудоспособности, выдачу больничных листов и лечение в условиях дневного стационара;
— диспансерное наблюдение и учет профильных больных;
— обеспечение преемственности и связей между отделением и другими подразделениями ДРЦОМД;
— с целью повышения качества оказания помощи больным с бесплодием в городе и области проведение экспертных оценок с последующими выводами и выработкой мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-диагностического процесса, касающегося бесплодных пар, в других лечебных учреждениях города и области;
— повышение квалификации врачей, которые занимаются лечением бесплодия на местах, проведение тематических циклов повышения квалификации для врачей города и области.

В отделении работают врачи акушеры-гинекологи первой и высшей категорий, 7 кандидатов медицинских наук, 2 доцента кафедры.

В период с 1998 по 2003 гг. в отделении выполнена работа согласно требованиям, разработанным международной программой ВОЗ «Репродукция человека», включающей в себя координированные многоцентровые исследования по бесплодию, с использованием унифицированного подхода к обследованию в диагностике бесплодной пары для получения популяционных данных и сопоставления их с данными других географических регионов.

Работа выполнялась в несколько этапов.

1-й этап — полевое эпидемиологическое исследование в населенных пунктах с различной степенью урбанизации с последующей компьютерной обработкой данных.

2-й этап — изучение структуры бесплодного брака на основании анкетирования и по материалам обращаемости.

3-й этап — разработка прогностической модели ранней диагностики на основе выделения ведущих факторов риска развития бесплодия.

4-й этап — апробация разработанной прогностической модели.

Для изучения эпидемиологии и структуры бесплодного брака нами выбраны два крупных населенных пункта Донецкой области: город Краматорск, который является крупным промышленным центром с населением 221,8 тыс. человек, и Волновахский район — сельскохозяйственная зона нашего региона (население составляет около 103 тыс. человек).

Определение частоты бесплодных браков в городе Краматорске и Волновахском районе Донецкой области по данным ЗАГСов проводили среди представителей брачной когорты супружеских пар, заключивших браки с 1985 по 1995 год. При этом учитывались только те случаи, когда возраст женщин на момент вступления в брак был менее 35 лет, так как с акушерских позиций более поздние беременности и роды нежелательны.

На первых двух этапах происходило формирование группы наблюдения путем исключения из брачной когорты выбывших в другие населенные пункты и расторгших брак. Мигранты выявлялись путем уточнения места проживания на основе изучения материалов адресного бюро.

Последующий ретроспективный анализ репродуктивности оставшихся браков, проведенный за первые 10–12 лет супружеской жизни (по данным литературы, брачная плодовитость за указанный период близка к исчерпывающей), позволил получить наиболее объективные сведения о частоте бездетности.

Сначала (3-й этап) на основании документов ЗАГСов о регистрации рождений были выявлены супружеские пары, имеющие детей, а также бездетные.

Затем (4-й этап) в группе бездетных по данным лечебно-профилактических учреждений и опросов были выявлены собственно бесплодные браки.

Сотрудниками отделения разработан алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, который внедрен в отделении, в женских консультациях городов и районов не только Донецкой области, но и других регионов Украины.

Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

1.Обследование женщины:
— RW, ВИЧ;
— график базальной температуры за 2 месяца;
— анализ выделений, обследование на урогенитальные инфекции;
— УЗИ органов малого таза;
— гистеросальпингография;
— гормональное обследование:
а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3–7-й день менструального цикла;
б) прогестерон на 21-й день менструального цикла;
— дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, СТГ, инсулин, Т₃, Т₄, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (Шуварского — Хунера, Курцрокка — Миллера, МАР-тест);
в) кольпоскопия;
г) обследование маммологом, маммография;
д) гистероскопия, лапароскопия.

2. Обследование мужчины:
— RW, ВИЧ;
— обследование на урогенитальные инфекции, исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (A + B + C + D), патологических форм, лейкоцитов и т.д.;
— при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводят: бакпосев спермы на стерильность, исследование секрета предстательной железы;
— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);
— пробная капацитация.

Вышеизложенный алгоритм явился основой для протокола МЗ Украины по лечению бесплодия у супружеских пар.

За период с 1997 по 2008 гг. в ОДЛББ взято на учет 6996 супружеских пар. Из них: жителей г. Донецка — 1728 (24,7 %), жителей Донецкой области — 4142 (59,2 %), жителей других областей Украины — 1126 (16,1 %) супружеских пар.

Все супружеские пары были обследованы согласно алгоритму.

Возрастной состав больных с бесплодием, обследованных за период с 1997 по 2008 гг., представлен в табл. 1.

Частота первичного и вторичного бесплодия отражена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, соотношение первичного и вторичного бесплодия сохраняется стабильно 1 : 1 с небольшими колебаниями.

Длительность бесплодия у пациенток, обратившихся в ОДЛББ ДРЦОМД в 1997–2008 гг., отражена в табл. 3.

Динамика структуры причинных факторов бесплодия за 1997–2008 гг. представлена в табл. 4.

Согласно данным табл. 4, трубно-перитонеальное бесплодие в нашем регионе в последние годы продолжает лидировать, что является неблагоприятным фактором.

Основным методом терапии трубно-перитонеального бесплодия является оперативное лечение. Наше отделение работает в тесном контакте со отделением эндоскопической хирургии. За отчетный период на оперативную лапароскопию направлено 1893 женщины. Оперативное вмешательство производилось по поводу трубного бесплодия, малых форм эндометриоза, кист яичников и синдрома поликистозных яичников. Репродуктивная функция восстановлена у 21,7 % женщин. При отсутствии эффекта от проводимого лечения больным рекомендовано лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Согласно распоряжению Кабинета Министров Украины от 01.07.2002 г. № 355-р «Про затвердження комплексних заходів щодо заохочення народжуваності на 2002–2007 роки», в Украине впервые среди стран СНГ было принято решение о проведении первого курса лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 15.06.2004 г. № 208, административной комиссией в составе: главы комиссии В.И. Грищенко — директора Института проблем криобиологии и криомедицины АН Украины, д.м.н., профессора, академика НАН Украины; Л.И. Иванюты — руководителя отделения реабилитации репродуктивной функции женщины Института ПАГ АМН Украины, д.м.н., профессора; Л.А. Быстрова — заведующего Киевской консультацией «Шлюб і сім’я»; В.И. Пиняева — к.м.н., старшего научного сотрудника Института проблем криобиологии и криомедицины НАН Украины; М.П. Петрушко — к.б.н., старшего научного сотрудника Института проблем криобиологии и криомедицины НАН Украины была проверена работа отделения диагностики и лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и детства на предмет участия в тендере среди государственных медицинских учреждений для проведения первого курса лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Согласно приказам Министерства здравоохранения Украины от 29.11.2004 г. № 579 «Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти» и от 02.02.2005 г. № 56 «Про розподіл та раціональне використання медикаментів і витратних матеріалів для проведення однієї спроби лікування безплідності жінок методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти» отделение диагностики и лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и детства является базой для проведения первого курса лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Эффективность выполнения государственной программы проведения первого курса лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий по абсолютным показаниям за бюджетные средства по Донецкому региональному центру охраны материнства и детства за 2006–2008 гг. представлена в табл. 5–7.

За период с 1997 по 2008 гг. наступила беременность у 2308 женщин, что составляет 32,9 %. Эти данные являются свидетельством повышения эффективности лечения, что обусловлено: 1) внедрением разработанного на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДНМУ алгоритма обследования и лечения супружеских пар с бесплодием; 2) ростом квалификации врачей отделения и защитой диссертационных работ; 3) внедрением в практику отделения современных методов лечения.