Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)

Sublata causa, tollitur morbus.
Устраните причину,
тогда исчезнет и болезнь.

Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов-мишеней и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции. Щитовидная железа (ЩЖ) — важнейшее звено нейроэндокринной системы, оказывающее весьма существенное влияние на репродуктивную функцию [5].

Щитовидная железа представляет собой железу в форме бабочки массой 15–20 г, которая располагается на передней поверхности шеи в нижней ее трети. Заболевания ЩЖ, особенно зоб, были известны уже в древности. Большое значение для тиреоидологии имели следующие открытия: в 1170 г. Roger из Палермо рекомендовал Spongia usta в качестве средства против зоба; в 1750 г. Russel применил морскую воду (естественно, содержащую йод) при лечении зоба; в 1852 г. Chatin привел доказательства зависимости между низким содержанием йода в питьевой воде и зобом, кретинизмом и недостатком йода; в 1884 г. Schiff обнаружил связь между микседемой и тканью щитовидной железы. В 1915 г. Kendall удалось получить в чистом виде тироксин (Т₄); в 1927 г. Harrington и Barger осуществили его синтез; в 1949 г. Chalmers и соавт. открыли физиологическую L-форму тироксина, а в 1951 г. Gross и Pitt-Rivers, Roche и соавт. был открыт второй гормон ЩЖ — трийодтиронин (Т₃).

Современная тиреоидология берет начало с радиоиммунологического доказательства наличия тиреотропина человека (Odell, Wilson и Paul, 1965), открытия и синтеза гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (Schally и Guillemin, 1966–1970) и доказательства периферического превращения тироксина в трийодтиронин (Braverman, Sterling и др., 1970).

Как известно, ЩЖ вырабатывает такие гормоны, как тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃). В крови большая часть их находится в связанном состоянии с белком-переносчиком и неактивна; в то же время лишь небольшая свободная фракция гормонов активна и выполняет свои функции. Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т₄ и Т₃. Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов (например, витамина А в печени), а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме.

Заболевания щитовидной железы могут сопровождаться как снижением, так и повышением ее функции. Эти заболевания могут негативно влиять на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного. Беременность достаточно редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, поскольку она зачастую приводит к нарушению репродуктивной функции и бесплодию. Наиболее часто во время беременности диагностируется диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) с сохранением эутиреоза и аутоиммунный тиреоидит, приводящий к изменениям гормонального фона в организме. Во время беременности происходит изменение функционального состояния щитовидной железы, что необходимо учитывать при оценке ее состояния.

Методами исследования функциональной активности щитовидной железы определяется ее состояние: эутиреоидное (нормальное, ТТГ 0,4–4,0 мЕд/л); гипертиреоидное (повышенное, ТТГ менее 0,1 мЕд/л); гипотиреоидное (пониженное, ТТГ более 4,0 мЕд/л). Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы, важно принимать во внимание следующее: необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т₄; определение общего Т₄ и Т₃ неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза; количество ТТГ в первой половине беременности в норме снижено у 20–30 % женщин при одноплодной и у 100 % при многоплодной беременности; уровень свободного Т₄ в I триместре несколько повышен, примерно у 2 % беременных и у 10 % женщин с подавленным ТТГ; уровень свободного Т₄, определяемый на поздних сроках беременности, бывает погранично снижен при нормальном количестве ТТГ; для контроля за эффективностью лечения патологии щитовидной железы используется сочетанное определение уровня свободного Т₄ и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня свободного Т₄. Для диагностики аутоиммунной патологии щитовидной железы целесообразно исследовать только антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Носительство АТ-ТПО — распространенный феномен в популяции, далеко не всегда имеющий патологическое значение, однако у женщин—носительниц антител к ТПО в 50 % случаев развивается послеродовой тиреоидит.

Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознается — хорошо лечится»).

По мнению Т.Ф. Татарчук и соавт. (2007), тиреоидный гомеостаз у женщин при наличии патологии можно охарактеризовать следующим образом:

1. Наследуемые заболевания: аутоиммунные заболевания ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб); дисгормоногенез, некоторые опухоли ЩЖ (в том числе медуллярный рак и др.); отдельные случаи врожденного гипотиреоза.

2. Последствия патологических эффектов на плод тиреоидной дисфункции у беременной и трансплацентарного переноса: а) дефицита ТГ и/или йода: неврологический кретинизм/субкретинизм; случаи изолированной тугоухости; случаи изолированного косоглазия; врожденный гипотиреоз; врожденные аномалии внутренних органов; б) избытка ТГ: краниостеноз; шизофрения (?); в) антител (антитиреоидных и органонеспецифических): неонатальный тиреотоксикоз; врожденный гипотиреоз (случаи изоиммунного тиреоидита); нарушение умственного развития при отсутствии гипотиреоза; г) медикаментов, обладающих тиреотропным эффектом: врожденный гипотиреоз (в случае передозировки тиреостатиков); пороки развития (например, аплазия кожи головы после приема карбимазола); врожденный гипотиреоз (после употребления сверхвысоких доз йода); д) радиоизотопов: врожденный гипотиреоз; аутоиммунные тиреопатии.

При повышенной функции щитовидной железы — гипертиреозе (диффузный токсический зоб (ДТЗ), базедова болезнь, болезнь Грейвса) способность к зачатию обычно не страдает, но после 28-й недели беременности могут развиться явления сердечной недостаточности (тахикардия, учащение дыхания, высокое пульсовое давление; иногда развивается стенокардия, мерцательная аритмия). В 30–50 % случаев при диффузном токсическом зобе наблюдаются невынашивание беременности, ранние и поздние токсикозы, анемия. В связи с нарушениями свертывающей системы крови возможно развитие быстрых родов, кровотечений в III триместре и раннем послеродовом периоде. Наличие диффузного токсического зоба у беременной может оказать неблагоприятное влияние на развитие, рост, формирование мозга плода, что находится в прямой зависимости от тяжести заболевания и проведенного лечения. Ликвидация тиреотоксикоза обязательна для профилактики сердечной недостаточности, тиреотоксического криза и других опасных осложнений у матери в период беременности, а также для профилактики рецидива заболевания в послеродовом периоде. Известно, что беременность оказывает иммуносупрессивное действие при болезни Грейвса, приводя в некоторых случаях к неполной и временной ремиссии, что позволяет иногда отменить терапию в последние месяцы беременности.

Тем не менее беременным с ДТЗ необходимо назначение тиреостатических препаратов, предпочтительно мерказолила, пропил-тиоурацила. Частота побочных эффектов одинакова при применении обоих препаратов, оба проникают через плаценту, высокие дозы могут вызвать гипотиреоз и развитие зоба у плода. При лактации тионамиды проникают в грудное молоко, причем мерказолил больше, чем пропил-тиоурацил. Если женщина получает до 15 мг мерказолила и 150 мг пропил-тиоурацила во время кормления грудью, риск поражения щитовидной железы плода меньше. Использовать β-блокаторы при беременности и ДТЗ нежелательно, так как они могут вызвать задержку внутриутробного развития плода.

Во время беременности, естественно, противопоказана терапия радиоактивным йодом, а хирургическое лечение допустимо лишь в исключительных случаях: при отрицательном эффекте от медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, зобе больших размеров, при сочетании со злокачественным процессом в щитовидной железе или при необходимости использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения тиреоидэктомии является II триместр беременности.

Достаточно противоречивым является вопрос о планировании беременности и подготовке к ней женщин с ДТЗ. По мнению ряда авторов, предпочтение следует отдавать субтотальной тиреоидэктомии из-за более быстрого наступления эутиреоидного состояния. Другие авторы полагают, что после лечения антитиреоидными препаратами при поддержании эутиреоидного состояния минимальными их дозами беременность можно разрешить. Целесообразным является достижение эутиреоидного состояния до наступления беременности (проведение оперативного лечения, радиойодтерапии, медикаментозного лечения), а через год после соответствующей прегравидарной подготовки вполне возможна успешная реализация репродуктивной функции.

Патологическим состоянием щитовидной железы, представляющим большую угрозу репродуктивному здоровью женщины, является гипотиреоз — синдром, возникающий при прекращении или значительном ограничении поступления в организм тиронинов. Факторы риска развития гипотиреоза: наличие антитиреоидных антител, эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания, облучение в анамнезе, любая патология щитовидной железы или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, неустойчивость настроения, депрессивные состояния, снижение памяти, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, гиперпролактинемия, бесплодие, нарушения менструального цикла, снижение слуха, хромосомные аномалии (синдромы Дауна, Шерешевского — Тернера, Клайнфельтера), прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (литий, амиодарон и др.), анемии, миалгии, миопатии и др. Гипотиреоз встречается как врожденный, так и приобретенный; причинами приобретенного гипотиреоза являются: аутоиммунный тиреоидит; послеоперационный гипотиреоз; проведение радиойодтерапии.

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести основывается на данных лабораторной диагностики с учетом клинических проявлений:

1. Субклинический — концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T₄ — в пределах нормы; как правило, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы.

2. Манифестный — концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T₄ — снижена; характерные симптомы гипотиреоза, как правило, присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение: а) компенсированный; б) декомпенсированный.

3. Осложненный — развернутая клиническая картина гипотиреоза, тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

Диагностика субклинического гипотиреоза проводится на основании нормального уровня Т₄ и умеренно повышенного уровня ТТГ (4,01–10,00 мЕд/л). Согласно результатам последних исследований, гипотиреоз — довольно значимый фактор женского бесплодия (по некоторым данным, до 78,4 %). При субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение могут быть не нарушенными, однако манифестный гипотиреоз связан с овуляторной дисфункцией. Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии. Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом известно в литературе под названием синдрома ван Вика — Росса — Геннеса. Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов вызывает избыточную выработку тиролиберина (по принципу обратной связи), что приводит к повышению секреции не только ТТГ, но и пролактина.

Среди причин бесплодия определенную роль отводят аутоиммунным процессам в яичниках. Учитывая часто встречающееся сочетание аутоиммунной патологии ЩЖ у женщин с бесплодием и общность формирования аутоиммунных процессов в организме, следует предположить наличие аутоиммунного генеза бесплодия у женщин с выявленным носительством антитиреоидных антител.

Даже субклинический гипотиреоз во время беременности сопровождается достаточно высокой частотой пороков развития у плода и акушерских осложнений. В связи c этим рядом исследователей признана необходимость скринингового исследования уровня ТТГ и антител к пероксидазе у всех беременных. По мнению большинства экспертов, лечение СГ во время беременности ничем не должно отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. Необходимость коррекции тиреоидного гомеостаза при СГ несомненна, если женщина планирует беременность в ближайшее время, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности; дополнительными критериями для такой коррекции являются высокий уровень антитиреоидных антител и увеличение объема ЩЖ.

Согласно исследованиям Т.Ф. Татарчук и соавт. [5], для сохранения репродуктивного здоровья женщины имеет значение и то, что изменения функции щитовидной железы, связанные с беременностью, в ряде случаев на послеродовом этапе имеют лишь отчасти обратимый характер, а у части женщин впоследствии выявляется послеродовой тиреоидит. В послеродовом периоде те или иные отклонения в состоянии щитовидной железы имеются у 12 % женщин, и лишь у половины из них тиреоидный статус нормализуется спустя 3 года после родов. Обнаружение антитиреоидных антител имеет большое значение для прогноза течения послеродового периода, так как у 30 % женщин при наличии их в крови может развиться послеродовой тиреоидит.

Еще златоуст Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины»). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Особенно в жизнедеятельности прекрасной половины рода человеческого, непосредственно осуществляющей репродуктивную функцию.

Впервые опубликовано
в журнале «Провизор», 2007,
№ 22, с. 21-24.