Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Такое инфекционное заболевание, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), на первый взгляд экзотичное для Беларуси, с одной стороны, представляет интерес только для врачей-инфекционистов, а с другой — в силу своего выраженного клинического полиморфизма актуально для врачей многих специальностей (гастроэнтерологов, неврологов, офтальмологов, нефрологов) и особенно бригад ­неотложной медицинской помощи.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология
Вирус ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae и ­выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), ­вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: ProspeсtHill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека. Вирусы Hantaan и Puumala — сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85–110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50 °С в течение 30 ­минут, при 0–4 °С стабилен в течение 12 часов.
В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителей ГЛПС.

Эпидемиология
ГЛПС — типичный природно-очаговый зооноз. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В каждом природном очаге преобладает определенный вид грызунов как источника инфекции. Заболеваемость ГЛПС зависит от численности мышевидных грызунов и характера хозяйственной деятельности человека. Кроме этого, на активность очагов ГЛПС оказывает влияние время начала весеннего размножения грызунов, что также обусловлено особенностями весны. Чем раньше начинается размножение, тем больше будет численность животных летом и осенью и тем значительнее возрастет заболеваемость ГЛПС. Однако дело не только в количестве грызунов, но и в том, что при ранневесеннем размножении появляется большое количество молодых неиммунных особей, среди которых легко вспыхивает эпизоотия. В силу климатических условий, сложившихся на территории нашей страны в последнее время, вероятнее всего, мы будем иметь подъем заболеваемости ГЛПС.
Наибольшее значение в распространении инфекции имеют грызуны из рода Clethrionomys и Apodemus. В европейских странах источником инфекции является рыжая полевка, на Дальнем Востоке — полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть и домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства.
ГЛПС характеризуется летне-осенней сезонностью. Резкий подъем заболеваемости наблюдается осенью с наступлением первых холодов, когда происходят массовые миграции грызунов из полевых и лесных угодий в жилые и хозяйственные помещения. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами.
Следует подчеркнуть, что передача инфекции от человека к человеку не происходит, поэтому пациенты с ГЛПС эпидемиологической опасности для окружающих не представляют и могут проходить лечение в любом стационаре, где возможен систематический контроль за функцией почек.

Патогенез
Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже — кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и инто­ксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, поэтому основным в патогенезе болезни­ является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем. Кроме этого, в генезе почечного синдрома поражение сосудов также имеет большое значение. Установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижа­ется клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Допускают, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор (В.И. Рощупкин, 1990). В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы и течение
Инкубационный период — от 7 до 46 суток (чаще от 21 до 25). В течении болезни выделяют несколько периодов: начальный, олигурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции. Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и остро, с повышением температуры тела до 38–40 °С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляются сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы. На фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2–3 дня до болезни могут наблюдаться продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде изменений, как правило, выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных — тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.
Олигурический период длится со 2–4-го по 8–11-й дни болезни. Температура тела остается на уровне 38–40 °С и держится до 4–7-го дня болезни, однако ее снижение не сопровождается улучшением состояния больного — чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигурического периода являются боли в поясничной области различной выраженности. Иногда они могут возникнуть уже в конце начального периода. Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1–2 дня после появления болей в поясничной области возникает рвота до 6–8 раз в сутки и более. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие.
При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляется геморрагический симптом. Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (например, положительная проба жгута), затем появляются петехии (у 10–15 % больных), макрогематурия (у 7–8 %), кишечные кровотечения (около 5 %), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру; очень редко при-
­месь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Кровотечения из десен и маточные кровотечения не характерны. В целом же частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни. Так, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50–70 %), реже — при среднетяжелой (30–40 %) и легкой (20–25 %). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко.
К характерным проявлениям болезни относится поражение почек, которое проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять необходимо осторожно, так как энергичное поколачивание, так же, как и неосторожная транспортировка больных, может привести к разрыву почек). Олигурия, развивающаяся со 2–4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л). В начале олигурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Увеличивается содержание остаточного азота. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7–10-м суткам болезни. Нормализуется содержание остаточного азота через 2–3 недели.
Полиурический период наступает с 9–13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе. Нормализуются сон и аппетит. Увеличивается суточное количество мочи (до 3–5 л). Сохраняется слабость, сухость во рту. Постепенно (с 20–25-го дня) наступает период выздоровления.
ГЛПС может осложниться азотемической уремией, разрывом почки, эклампсией, острой сосудистой недостаточностью, отеком легких, пневмонией. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами. Одни авторы рассматривают ее как осложнение, другие — как особую «менингоэнцефалитическую» форму болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика
Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения в анализе мочи: цилиндры, значительное количество белка; изменения в анализе крови: лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ). Специфические лабораторные методы для широкой клинической практики малодоступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титра в реакции иммунной адгезии гемагглютинации.
Дифференцировать ГЛПС необходимо с гриппом, лептоспирозом, клещевым энцефалитом, брюшным тифом, клещевым риккетсиозом и другими геморрагическими лихорадками.
Лечение
Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффективной. Рекомендуют постельный режим от 1 (при легкой форме) до 3–4 недель (при тяжелых формах). В рационе больных должно быть достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной недостаточности, при затянувшемся олигурическом периоде парентерально вводят преднизолон по 0,5–1 мг/кг в течение 3–5 дней. Назначают антигистаминные препараты. При нарастающей почечной недостаточности применяют ингибиторы протеаз. Проводят коррекцию водно-солевого баланса, по показаниям — экстракорпоральный гемодиализ. При развитии тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с растворами глюкозы) под контролем состояния свертывающей системы крови.
Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных показателей. Полиурия не является противопоказанием для выписки.

Профилактика
Специфическая профилактика ГЛПС не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах инфекции и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и т.п. следует выбирать места, не заселенные грызунами и свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.

Современные аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом
В Республике Беларусь с 1990 г. ежегодно болеют ГЛПС от 1 до 9 человек. Так, в 2000 г. было зарегистрировано 5 случаев заболевания, в 2001 — 2, в 2002 — 5, в 2003 — 2, в 2004 — 2, в 2005 — 1, в 2006 — 9, в 2007 — 3.
Проведен анализ эпидемиологических данных, клинической картины, лабораторных показателей у 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины), находившихся на лечении по поводу ГЛПС в Минской городской инфекционной клинической больнице в период с 2000 по 2006 гг.
Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме (7 пациентов из 10). Тяжелое течение наблюдалось у двух пациентов, легкое — у одного.
Доля городских жителей составила 90 %, сельских — 10 %, что в целом соответствует статистическим данным по республике. Следует отметить, что все городские жители указывали на факт длительного пребывания в сельской местности непосредственно или незадолго до заболевания.
У всех пациентов диагноз был подтвержден серологически.
Сроки пребывания в инфекционном стационаре колебались от 8 до 30 суток, в среднем 14 ± 1,9 дня.
Возрастной состав наблюдаемых был различным — от 22 до 72 лет. Чаще других (70 %) болели лица трудоспособного и активного возраста (от 20 до 40 лет).
В инфекционный стационар пациенты поступали: по направлению поликлиник (3 пациента), доставлены бригадой скорой медицинской помощи (3 пациента), переведены из других стационаров (3 пациента). Одна пациентка обратились за медицинской помощью в стационар самостоятельно.
Трое пациентов были направлены в стационар с диагнозом менингоэнцефалит, 2 — острая респираторная вирусная инфекция, 2 — лихорадка неясного генеза. И только 2 человека из 10 поступили с диагнозом ГЛПС. Следует отметить, что последние были переведены из других стационаров после консультации сотрудниками кафедры инфекционных болезней и проведенного серологического исследования.
В эпидемиологическом анамнезе у 6 человек имелись четкие данные в пользу ГЛПС (пребывание в очаге). У 3 пациентов анамнез не отягощен. Один пациент указывал на укус клеща за пять дней до госпитализации. Вопрос об этиологической роли гамазовых клещей в возникновении ГЛПС остается спорным. Одни исследователи получили положительные результаты инфицирования с помощью введения взвеси гамазовых клещей, в исследованиях других авторов это предположение не подтвердилось.
Пациенты поступали в инфекционный стационар в различные сроки от начала заболевания — от 2 до 44, в среднем на 11,9 ± 4,5 сут. (табл. 1).
Симптомы, наблюдавшиеся у пациентов в первый день заболевания, уточняли из анамнеза и медицинской документации (табл. 2). Большинство пациентов отмечали острое начало заболевания с повышения температуры тела. В целом же клиника носила полиморфный характер без каких-либо особенностей. Только 3 из 10 пациентов с первого дня болезни указывали на боль в поясничной области.
На момент поступления в стационар у 6 пациентов сохранялась лихорадка, у 5 — слабость. На головную боль жаловались 4 пациента (табл. 3).
Кроме этого, хотя бы один из пациентов предъявлял одну из ниже перечисленных жалоб: першение в горле, повышение температуры тела до 38,5 °С, снижение остроты зрения, потливость, жидкий стул, боль в животе, тошнота, частое мочеиспускание, сухость во рту.
Таким образом, из приведенных выше данных следу­ет:­ начало заболевания не имеет четкой специфической картины, что затрудняет его раннюю диагностику. Но очевидно, что заболеваниями, с которым наиболее часто приходится дифференцировать ГЛПС в первые дни, являются острые респираторные вирусные инфекции. В таких случаях нужно особое внимание обращать на эпидемиологический анамнез и сезон года. Известно, что пик заболеваемости ГЛПС приходится на сентябрь — октябрь, тогда как ОРВИ — на январь — февраль.

Во время пребывания в стационаре клиника заболевания также характеризовалась выраженным полиморфизмом, пациенты предъявляли различные жалобы, на основании которых иногда достаточно трудно было четко дифференцировать диагноз.
Характеристика заболевания, наблюдавшегося у пациентов в период пребывания в стационаре, приведена в табл. 4.
Таким образом, в начальный период заболевания у пациентов наблюдались такие симптомы, как повышение температуры тела более 38,5 °С, головная боль, гиперемия зева, сухой кашель, сухие хрипы, насморк, тошнота. В конце начального и в олигурическом периоде отмечались боль в пояснице, положительный симптом поколачивания, снижение диуреза, гиперемия лица и шеи, геморрагическая сыпь (в области лица, шеи, боковых поверхностей туловища, под молочными железами), инъецированность и субиктеричность склер, снижение остроты зрения, боль в животе, увеличение размеров печени, жидкий стул, жесткое дыхание, головокружение. В полиурическую стадию увеличивался диурез до 5000 мл/сут, появлялись жажда, сухость во рту. Необходимо отметить, что лишь у 5 из 10 пациентов заболевание протекало с изменением диуреза.
У одной пациентки заболевание исходно протекало по типу острого менингоэнцефалита с длительностью лихорадки более трех недель. В течение заболевания ей были выполнены 3 люмбальные пункции. На 7-й день болезни цитоз составил 36 ´ 106/л (лимфоцитов — 30 клеток, нейтрофилов — 6); на 11-й день болезни — 122 ´ 106/л, (лимфоцитов — 114, нейтрофилов — 6, макрофагов — 2); на 15-й день болезни — 30 ´ 106/л, (лимфоцитов — 28 клеток, нейтрофилов — 2). У пациентки наблюдались менингеальные симптомы, расстройство сознания, а также неврологическая симптоматика (горизонтальный нистагм, снижение реакции зрачков на свет, девиация языка, симптом Бабинского, тремор рук и языка, слабость конвергенции, сглаженность носогубной складки, оральный автоматизм, асимметрия брюшных рефлексов, потеря сознания, эмоциональная лабильность, эйфоричность, ретроградная амнезия, галлюцинации).
В литературе имеются указания на поражение нервной системы при ГЛПС, проявляющееся в виде вялости, плаксивости, адинамии, бессонницы, симптомов поражения черепно-мозговых нервов (III, VII), а также в виде изменений по типу серозного менингита или энцефалита, однако патологических изменений в цереброспинальной жидкости не описано.
Температурная кривая не имела какого-либо характерного вида, однако необходимо отметить, что у большинства пациентов (80 %) заболевание начиналось остро с подъема температуры тела выше 38,5 °С, которая держалась около 3 дней, за исключением пациентки с менингоэнцефалитом. У 6 из 10 пациентов отмечалась вторая волна повышения температуры тела на 4–15-й день болезни.
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, у 7 из 10 пациентов отмечалось увеличение печени на 1–6 см, у 7 пациентов — утолщение паренхимы почек с двух сторон. У двух пациентов данные ультразвукового исследования были расценены как «токсическая почка».
У четырех пациентов на первой неделе болезни отмечалась синусовая тахикардия, не связанная с повышением температуры тела, еще у четырех пациентов на второй неделе заболевания — умеренная брадикардия.
 

У шести пациентов отмечалась артериальная гипертензия легкой и средней степени, ранее у них не наблюдавшаяся, а у двух пациентов — снижение артериального давления с потерей сознания.
У одной пациентки клиническая картина напоминала острый гастроэнтерит (боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул).
У всех пациентов в общем анализе крови наблюдался палочкоядерный нейтрофилез, ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови — увеличение содержания мочевины и креатинина (табл. 5).
У двух из десяти пациентов отмечалось увеличение удельного веса мочи (1028, 1030) в начальную стадию заболевания, и у пяти — его снижение менее 1008 в полиурическую стадию.
Таким образом, течение ГЛПС на современном этапе имеет некоторые особенности. На территории Республики Беларусь заболевание протекает чаще в среднетяжелой форме. Преимущественно инфицируется наиболее активная в трудовом отношении прослойка населения (20–40 лет). Начало заболевания острое, но не имеет специфической клинической картины, дающей возможность поставить диагноз до получения результатов серологического исследования. Повышение температуры тела в большинстве случаев имеет двухволновой характер, причем вторая волна развивается на второй неделе заболевания. Одним из проявлений ГЛПС может быть серозный менингит.