Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

Сексуальная функция является компонентом сексуального здоровья, которое следует рассматривать значительно шире, поскольку оно включает такие аспекты, как эмоциональное спокойствие, социальное взаимодействие (особенно с партнером), самооценку, уверенность в себе и удовлетворенность.

Женская сексуальная дисфункция (ЖСД) характеризуется изменениями силы полового влечения, отсутствием адекватного возбуждения, расстройствами оргазма или болями (диспареунией), которые в различной степени ведут к патологическим расстройствам личности. Специальное исследование, проведенное в Соединенных Штатах, о связи наиболее частых урологических заболеваний обнаружило их влияние на расстройства половой функции у 43 % пациенток [1]. Наконец-то забрезжил рассвет и над туманной облачностью женской сексуальной дисфункции в России. У всех пациенток с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) отмечено нарушение сексуальной функции из-за боязни недержания мочи с последующим ухудшением общего состояния после полового акта. Проводимое лечение везикаром улучшает сексуальную жизнь женщин с ГАМП [2].

Несколько иную, в основном рекламную, направленность имеет разработка проблемы урогенитальных расстройств у женщин в Украине. Так, фирма Schering Plough с целью продвижения препарата эстриол организовала в Киеве встречу «экспертов» (2008), которые рекламировали указанное средство для лечения всех постменопаузальных расстройств. Некомпетентность отдельных специалистов просматривается в ошибочных и устаревших трактовках, например, терминах «цисталгия», «равнозначность стрессового и императивного недержания мочи», для которых рекомендуется хирургическое лечение. Эти ошибки ведут к далеко идущим последствиям — неправильной диагностике и, соответственно, неадекватному лечению.

Основными препятствиями для адекватного распознавания, а значит и рационального лечения сексуальных дисфункций у женщин являются явное смущение с получением неполноценной информации о существующей проблеме, а также недостаток времени у врача или беспокойство, вызванное при сборе анамнеза сознательной боязнью обидеть пациентку. Диагноз ЖСД базируется на тщательно собранном анамнезе, который составляет ядро диагностических возможностей. Беседа врача должна проводиться исключительно корректно, в доверительном и непринужденном режиме с выяснением сексуальных, медицинских и психосексуальных особенностей. Зачастую женщины не склонны обсуждать свои сексуальные проблемы со специалистом. Связано это с ощущением дискомфорта или ощущением позора в случившейся ситуации.

«Персистент-сниженное влечение» и «персональный дистресс» не могут быть применены к женщинам, у которых желание снижается только в связи с некоторыми обстоятельствами (в частности, во время супружеского конфликта) или в определенный период (например, перед и во время менструации).

Было замечено, что некоторые пациентки имеют явное желание сексуального контакта, однако не способны инициировать его или ответить на сближение из-за фобического отвращения.

Клиническая оценка персонального дистресса включает опрос относительно уровня неудовлетворенности или беспокойства по поводу сексуальных затруднений. Добиться четкого и ясного представления об особенностях нарушения сексуального здоровья женщины довольно сложно, поскольку они редко обращаются за помощью. По-видимому, это обусловлено внешне пассивной ролью женщины в половом акте в отличие от мужчины, у которого выпадение любого сексуального компонента, сказываясь на эрекции, делает половой акт невозможным. Большинство сексуальных расстройств женщины, за исключением вагинизма, не только не лишает ее формальной возможности участвовать в коитусе, но и не отражается на прокреативной функции. Вопреки кажущейся устойчивости полового функционирования женщины, в действительности ее сексуальность отличается повышенной изобретательностью и большей хрупкостью в самых интимных, внутренних механизмах.

Например, женщина, которая редко достигает оргазма, может сообщить, что данное обстоятельство не доставляет ей особого беспокойства, и что она все же сохраняет способность получать сексуальное удовлетворение со своим партнером. Точно так же некоторые женщины не считают низкое сексуальное желание личной проблемой. В этих случаях диагноз сексуальной дисфункции не может быть обоснован, поскольку у таких пациенток отсутствует персональный дистресс.

Между тем женская сексуальная дисфункция является исследуемой, хотя и пока малоизученной областью. В последние несколько лет диагностическая направленность изменилась в сторону строгой объективности. К таким методам относятся: ультразвуковое дуплексное сканирование кровотока наружных половых органов и клитора на фоне видосексуальной стимуляции, рН-метрия влагалищного секрета, исследование вибрационной и температурной чувствительности наружных половых органов и влагалища. Перспективным является изучение роли вазоактивного пептида и оксида азота в регуляции тонуса гладкой мускулатуры половых путей женщины.

Многие, если не подавляющее большинство, проблемы сексуальной дисфункции у женщин остаются открытыми. Более того, неясно, кто должен ими заниматься — урологи, гинекологи, психопатологи, или нужно формировать новую генерацию специалистов в этой неизведанной области?

Важнейшими параметрами предстоящих исследований является влияние возраста и менопаузы на женскую сексуальную функцию. Не вполне ясна особенность сопутствующих возрасту факторов, таких как гормональные, психосоциальные межличностные взаимоотношения и наличие сопутствующих заболеваний. Взаимосвязь между сексуальной дисфункцией у женщин с физическим или эмоциональным состоянием и общим качеством жизни носит чрезвычайно эмоциональный характер. С другой стороны, многие женщины чувствуют недостаточное удовлетворение, несмотря на способность достигать возбуждения и оргазма. Многочисленные клинические наблюдения отмечают недостаточную корреляцию между физиологическим и субъективным состоянием женщины.

Следует отметить, что полноценность полового акта отражается положительно не только в физиологическом аспекте, но и в физической удовлетворенности. Женщина ощущает приливы энергии, бодрости и свежести — весь ее облик излучает радость и обворожительность.

В настоящее время этот феномен объясним только в минимальной степени. Можно полагать, что полноценный секс обогащает организм женщины новым приливом мужских половых гормонов, положительно влияющих на обменные процессы женского организма. Вместе с тем ряд распространенных урологических заболеваний неблагоприятно отражается на сексуальной функции женщины. Так, интерстициальный цистит (ИЦ) или, согласно рекомендациям последнего времени, «болезненный мочевой пузырь», сопровождаемый такими симптомами, как боль в проекции мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание и нередко недержание мочи, — наиболее часто встречающееся в урологической практике заболевание, которое оказывает выраженное отрицательное воздействие на сексуальную функцию у женщин. Ряд патологических заболеваний, например пузырно-влагалищные свищи, гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое и повелительное недержание мочи, некоторые онкологические заболевания являются причинами, приводящими к выраженным расстройствам сексуальной функции у женщин. Недержание мочи отрицательно сказывается на женском половом здоровье. Примечательно, что женщины страдают от двух различных синдромов: недержание мочи происходит либо во время коитального проникновения и тазового толчка, либо при оргазме, или в том или другом вариантах [3]. Приходится констатировать, что в повседневной клинической практике зачастую лечебные меры направлены исключительно на устранение болезненных проявлений, в то время как наличие тяжелых сексуальных недомоганий либо недоучитываются, либо вовсе игнорируются, и поэтому ученым не дает покоя идея создания женской виагры.

Наличие интерстициального цистита пагубно сказывается на сексуальной функции женщины. Согласно данным отдельных авторов, 93 % пациенток имеют различной выраженности боли в области нижней части брюшного отдела, в области уретры, нижней части спины, вестибулярные боли или боли во влагалище [4], а у 75 % пациенток половое сношение усиливает болевые и мочевые симптомы [5].

Одним из наиболее беспокоящих симптомов у женщин с ИЦ, ведущих активную половую жизнь, является диспареуния, которая определяется как рецидивная или постоянная боль в половых органах, связанная с половыми сношениями. Она возникает у 80–90 % женщин с диагнозом ИЦ. Пациентки, страдающие этим заболеванием, избегают секса из-за страха перед болезненными ощущениями. Хроническая диспареуния, связанная с ИЦ, также может привести к потере полового влечения, к ослаблению способности полового возбуждения и к сложностям при достижении оргазма.

У мужчин адекватная сексуальная активность является ключом к общей жизненной удовлетворенности и хорошему качеству жизни. У женщин, однако, такие исследования отсутствуют, и только исследования пациенток с ИЦ дают отрывочные сведения. Так, по данным исследований, проведенных в Великобритании, 30,4 % опрашиваемых пациенток, которым по почте был выслан опросник, сообщили о том, что влияние ИЦ на половые отношения является для них значительной проблемой [6]. Еще в одном исследовании сексуальная активность признана одним из важнейших предвестников ухудшения качества жизни у женщин с рефрактерным ИЦ [7].

Состояние сексуальных функций является наиболее сильным прогнозирующим фактором качества жизни среди этих пациенток. Кроме того, половые сношения обычно являются пусковым механизмом для обострений ИЦ и причиной интенсивной тазовой боли, связанной с ИЦ.

Имеется четкая связь между синдромом хронической боли и сексуальной дисфункцией. Так, в исследовании N. Ambler и соавт. (2001) выявлено, что 73 % страдающих хронической тазовой болью испытывают сексуальные проблемы, связанные с возбуждением, уверенностью в себе, проведением полового акта, с выбором положения, а также боязнью усиления боли и проблемами взаимоотношений, связанных с болью. Хотя тип боли является преимущественно мышечно-скелетным, 55 % опрошенных сообщили о болях в области таза, гениталий или промежности [8].

Многие данные говорят о том, что пациентки с преобладанием выраженной боли имеют выраженные сексуальные дисфункции, которые ассоциируются с большей степенью общих нарушений и более высоким уровнем депрессии. Важным моментом являются данные о наличии у женщин с ИЦ значительно более высокой степени болевых симптомов и боязни боли во время полового сношения даже в подростковом возрасте [9]. Сопротивление при проникновении, которое является результатом боязни боли, может спровоцировать гипертонус органов тазового дна, что ведет к сужению влагалищного прохода и является причиной диспареунии и механических травм преддверной мембраны и уретры [10]. Каждый патологический стимул вызывает раздражение мастоцита, дегрануляцию и повышенную активность болевой системы. Повторяющиеся патологические стимулы потенцируют чередование от ноцицептивной к невропатической боли, что в результате приводит к хроническому болевому синдрому и в конце концов к изменениям сексуальных функций. Остается отметить, что патологические расстройства личности, обусловленные сексуальной сферой, являются ключевым компонентом женской сексуальной дисфункции.

Лечение сексуальных дисфункций у женщин с ИЦ является сложной и многоплановой проблемой. Почему урологу следует участвовать в лечении женской половой дисфункции? Функцией клинического уролога должно быть применение индивидуализированных методов лечения таких патологических состояний, как недержание мочи, СНМП, различные виды циститов, а также осложнений при операциях на тазовых органах при злокачественных заболеваниях. Оказываемое благосклонное лечение способно улучшить качество жизни супружеских пар. Поскольку у большинства из них имеются многочисленные факторы, оказывающие воздействие на сексуальные функции, включая такие расстройства, как стресс, хроническая депрессия, ряд соматических заболеваний, могут потребоваться различные виды лечения. Необходимо учитывать тот факт, что некоторые виды стандартного лечения ИЦ, как, например, применение антидепрессантов и опиоидов для облегчения болей в тазовой области, могут обострять сексуальную дисфункцию. Мышцы тазового дна играют важную роль в способности женщин к реагированию в сексуальных функциях. Поэтому терапия, направленная на устранение симптомов со стороны мышц тазового дна, может быть более эффективной для улучшения сексуальных функций, самооценки женщины и взаимоотношений с партнером. Одним из действенных методов, снимающих спазм тазового дна, являются инъекции ботулотоксина типа А [11]. Для уменьшения диспареунии у 23 пациенток проведено 3-недельное лечение ИЦ с использованием внутрипузырных инъекций раствора лидокаина, гепарина и бикарбоната натрия [12]. В этом открытом испытании у 57 % сексуально активных пациенток с ИЦ, которым проведено лечение методом интравезикального введения указанных препаратов, удалось достичь разрешения диспареунии и 65 % имели благоприятные общие результаты.

Несмотря на хорошие результаты, которые вселяют надежду и придают уверенность в возможности эффективного использования интравезикальной терапии, следует учитывать тот факт, что диспареуния многофакторна и многие заболевания, не связанные с мочевым пузырем, могут быть ее причиной.

Другим заболеванием, оказывающим отчетливое влияние на формирование ЖСД, является гиперактивный мочевой пузырь. Международное общество по удержанию мочи (ICS) определяет ГАМП как «ургентность, сопровождающаяся или нет ургентным недержанием мочи, обычно с поллакиурией и никтурией».

ГАМП затрагивает многочисленные стороны жизни пациенток, от физических и эмоциональных запросов до работоспособности, социальных проблем, сна и сексуального здоровья [13], причем влияние ГАМП на сексуальное здоровье является одним из наименее изученных аспектов [14].

Многочисленность наносимого ущерба здоровью, связанного с ГАМП, доказана клинической практикой и рядом специальных социологических исследований. Обнаруживается, что умственные и физическое состояние у таких пациентов отчетливо страдает в сравнении с группами контроля.

Женщины с ГАМП или симптомами со стороны нижних мочевых путей (СНМП) в значительно большей степени подвержены сексуальным дисфункциям, чем здоровое женское население. Среди женщин, сообщавших о сексуальной дисфункции, 34 % имеют пониженное сексуальное желание, 23 % — бессистемное половое возбуждение, 11 % — отсутствие оргазма и 44 % — рассеянные боли в половых органах (диспареуния или некоитальная боль) [15]. A.S. Patel et al. (2006), изучавшие состояние 78 женщин с ГАМП, обнаружили, что приблизительно 25 % пациенток имели трудности с половым возбуждением, оргазмом и сниженным сексуальным наслаждением [16].

В одно из исследований были включены женщины (21 человек) с недержанием, не достигшие возраста менопаузы (3 — со стрессовым недержанием, 9 — с ГАМП и 9 — со смешанным недержанием), а также 18 пациенток контрольной группы. Все показатели, включая желание, возбуждение, лубрикацию, оргазм, степень удовлетворения, были значительно более низкими у женщин с недержанием мочи, без значительных отличий среди типов недержания. В результате сделан вывод, что недержание мочи явно снижает сексуальную функцию и чувство удовлетворения у сексуально активных женщин, не вступивших в период менопаузы [17]. В ряде отдельных сообщений показано, что устранение недержания мочи положительно сказываются на улучшении половой жизни [3].

Изучался вопрос связи таких жалоб, относящихся к области секса, как снижение либидо, вагинальная сухость, диспареуния и аноргазмия с особыми расстройствами тазового дна среди 1299 взрослых женщин с запланированной операцией по удалению матки [18]. Небезынтересно, что недержание мочи значительно связано с низким либидо, вагинальной сухостью и диспареунией независимо от возраста, образования и расовой принадлежности, тогда как тазовый пролапс не имел связи ни с одной из сексуальных жалоб. D. Gordon et al. (1999) провели проспективное исследование когорты из 100 пациенток, последовательно обращавшихся за консультацией по урогинекологическим вопросам для диагностики сексуальной функции методом уродинамического анализа. Авторы обнаружили, что общий показатель сексуальной функции, который охватывал все четыре фазы (желание, возбуждение, оргазм и удовлетворение), был более низким у пациенток с ГАМП, чем у пациенток с диагнозом стрессового недержания, повелительного или со смешанным уродинамически подтвержденным диагнозом. Группа этих авторов отметила, что у более молодых женщин существует большая вероятность просачивания мочи во время полового акта, чем у более старших женщин (29 % женщин ≤ против 3 % женщин > 60 лет) [19]. N. Kizilkaya Beji et al. (2005), изучавшие эффект утечки мочи в процессе сексуального сношения подтвердили, что 44 % женщин сообщили о неблагоприятном влиянии этого факта на качество их половой жизни [20].

По данным анализа на основе данных Internet, была проведена оценка влияния ГАМП и НМ на сексуальную активность и качество сексуальной жизни у корейских женщин в возрасте между 20 и 49 годами, где сообщалось, что сексуальная активность значительно снизилась в группах ГАМП и НМ по сравнению с контрольной группой. При этом ГАМП оказывает более отчетливое негативное воздействие на сексуальное качество жизни, чем НМ [21].

Недавно был проведен качественный анализ у женщин с ГАМП для определения степени его воздействия на их сексуальное здоровье. 34 пациентки с ГАМП (11 — без недержания, 23 — с недержанием) участвовали в специальных групповых дискуссиях, после которых следовали ответы на вопросы по вопроснику «Сексуальное качество жизни женщин» (SQoL-F) [14]. Женщины, участвовавшие в анализе, сообщали, что ГАМП оказывает отрицательное воздействие на их сексуальное здоровье по многим показателям.

Женщины с недержанием имеют тенденцию к сдерживанию сексуального желания, поскольку боль, частота мочеиспусканий и неотложность уменьшают степень их наслаждения. С другой стороны, около половины женщин с недержанием сообщают об уменьшении сексуального желания. Оказывалось негативное воздействие на качество возбуждения и оргазма в обеих группах, обычно из-за страха и беспокойства по поводу вероятной необходимости опорожнения и/или утечки мочи во время секса. Женщины с недержанием мочи в большей степени огорчены своей сексуальной жизнью, чем женщины без недержания. В группе с недержанием, несмотря на сохранение сексуального желания, многие пациентки выражали неудовлетворенность из-за боли или дискомфорта в процессе совокупления, что дополнительно подтверждалось низкими показателями SQoL-F. Также отмечены факты болезненных ощущений в процессе совокупления у 43 % женщин с ГАМП, хотя не было различий между женщинами, имевшими ГАМП, с недержанием и без недержания [16].

K.S. Coyne et al. (2007) отмечают, что влияние ГАМП выходит далеко за пределы спальни и воздействует на эмоциональное состояние, самооценку и личные связи. Большинство женщин смущаются вступать в половой контакт из-за недержания и ГАМП, что приводит к снижению самооценки и уверенности. К тому же более 80 % женщин, не имеющих недержания, указывали, что наличие симптомов мочевого пузыря оказывало влияние на их отношения с партнером или супругом и это вызывало потерю интимных отношений и приводило к напряженности отношений. В настоящее время ГАМП и недержание мочи ложатся огромным бременем на женщин, не имеющих интимных отношений по причине огромного нежелания и страха вступать в сексуальные отношения [22].

Хотя женщины считают эти проблемы довольно серьезными, одна треть пациенток чувствует неудобства при обсуждении интимного вопроса со своими врачами. Пациентки, страдающие ГАМП, как с недержанием, так и без него, сообщали, что они не хотят, чтобы тема сексуального здоровья обсуждалась в обстановке первичного лечебного учреждения, а только при участии подготовленных специалистов [22].

Следовательно, влияние ГАМП и НМ выходит далеко за пределы просто физического проявления симптомов и общего воздействия на качество жизни. Женщины с ГАМП, как с недержанием, так и без него, ощущают отрицательное воздействие этого патологического состояния на свое сексуальное здоровье. Существуют данные о снижении сексуального желания, возбуждения, лубрикации и оргазма и увеличении боли во время сношения (среди женщин без недержания). Страх потери мочи во время секса заметно уменьшает сексуальное удовлетворение. В то время как влияние на сексуальное здоровье у пациенток с недержанием немного больше, чем у пациенток без него, ГАМП оказывает негативное воздействие на многие аспекты половой жизни женщин, при этом неблагоприятный эффект ощущается в области личных чувств и межличностных связей.

Существует насущная необходимость в том, чтобы врачи начали детально изучать эту проблему вместе с пациентами, так как многие женщины не желают выводить эту проблему на обсуждение самостоятельно. Сексуальное здоровье женщины является важным аспектом ее жизни и влияет не только на сексуальные отношения, но и на полноценность жизни в целом. Лечение основного урологического заболевания поможет избежать многих трагических развязок в интимной жизни супружеской пары.

Остается много актуальных и нерешенных вопросов в выборе средств лечения. Пока не вполне ясно, будут ли эффективными у женщин со специфическими сексуальными дисфункциями те лекарственные препараты, которые применяются для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Появился ряд сообщений, в которых даются рекомендации применения экзогенного тестостерона, способствующего усилению сексуального желания у постменопаузальных женщин. Трансдермальные пластыри и локальное нанесение геля предпочтительнее, поскольку позволяют избежать прохождения тестостерона через печень с кровотоком. Терапия тестостероном может проводиться совместно с приемом эстрогенов [23]. Нуждаются в оценке безопасности и эффективность специфического лечения определенные группы пациенток (например, в менопаузе, после гистерэктомии или других тазовых операций, с повреждениями спинного мозга, после противоопухолевой терапии). Нет данных об эффективности приемов психологической секс-терапии в отдельности и в сочетании с фармакологическим лечением. Большинство врачей имеют недостаточную или не имеют вообще никакой подготовки в этой области. Задач много, и решать их приходится в большей мере врачам-урологам.