Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

19–20 мая 2009 года в г. Донецке прошла научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической кардиологии». Мероприятие было организовано кафедрой внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (заведующий кафедрой — заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., профессор А.И. Дядык). Среди актуальных проблем современной кардиологии, которые обсуждались ведущими кардиологами страны, были рассмотрены вопросы практического применения антигипертензивных препаратов. Авторитетным в мире производителем высококачественных генерических препаратов является компания Теvа Pharmaceutical Industries Ltd., которая выпускает широкий спектр лекарственных средств для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несколько докладов, прозвучавших на конференции, было посвящено применению препаратов этой компании.

Доклад А.Э. Багрия, профессора кафедры внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, был посвящен возможностям применения препарата Коринфар^® УНО в лечении пациентов с артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца.

Профилактика и лечение этих заболеваний являются приоритетным направлением в системах здравоохранения всех стран. В редакционной статье, опубликованной в конце 2008 г. в журнале Lancet, введен термин «заболевания, связанные с гипертензией», объединяющий ишемическую болезнь сердца, инсульты, гипертензивное поражение сердца, периферические сосудистые поражения. Представлены данные о том, что эти заболевания обеспечивают глобальные человеческие потери, включающие как смерти, так и нетрудоспособность и инвалидизацию. В то же время показано, что при успешном использовании немедикаментозных подходов (ограничение в рационе поваренной соли, прекращение курения и др.), а также при применении антигипертензивных препаратов современных классов вполне реально достижение значительного снижения этих потерь, в мировом масштабе выражающегося (по подсчетам авторов редакционной статьи — за период до 2015 г.) в десятках миллионов спасенных человеческих жизней.

Cреди современных антигипертензивных препаратов достойное место занимает нифедипин с замедленным высвобождением. Препарат Коринфар^® УНО появился на фармацевтическом рынке Украины более 2 лет тому назад. Он представляет собой особую фармакологическую форму нифедипина — нифедипин с контролируемым (модифицированным) высвобождением. Эта лекарственная форма нифедипина характеризуется целым рядом фармакологических и клинических преимуществ по сравнению с препаратом короткого действия, что позволяет Коринфару^® УНО широко применяться в клинической практике при лечении артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Коринфар^® УНО представляет собой нифедипин с контролируемым высвобождением (controlled-release formulation) на основе гидрофильного матрикса (терапевтическая система Geomatrix), таблетка которого содержит 40 мг действующего вещества, и используется для однократного приема в течение суток (по рекомендациям компании, чаще — утром во время еды; для сохранения длительности эффекта таблетку следует проглатывать целиком). Эта форма, как и другие формы нифедипина с модифицированным (то есть измененным, улучшенным) высвобождением (например, форма GITS и привычная нам форма нифедипин ретард), достаточно широко применяется в мире для лечения различных вариантов АГ, а также для контроля стабильной и вариантной стенокардии. О достойном месте подобных препаратов в мировой практике лечения сердечно-сосудистых заболеваний может свидетельствовать название одной из недавних крупных статей — Modified-Release Nifedipine. A review of the use of modified-release formulations in the treatment of hypertension and angina pectoris (Croom K.F., Wellington K. // Drugs. — 2006. — V. 66(4). — Р. 497-528), которое переводится как «Нифедипин с модифицированным высвобождением. Обзор применения форм с модифицированным высвобождением в лечении АГ и стенокардии».

Между тем формы нифедипина с модифицированным высвобождением, особенно обладающие 24-часовой продолжительностью действия (среди которых — и Коринфар^® УНО), занимают признанное место в лечении АГ и хронических форм ИБС, в том числе в соответствии с действующими в настоящее время авторитетными международными рекомендациями (Guidelines). По сравнению с формами более короткого действия Коринфар^® УНО обладает более совершенными характеристиками со значительно меньшими колебаниями уровней нифедипина в плазме крови, более плавным и значительно более пролонгированным поддержанием этих концентраций на уровнях, обеспечивающих необходимый выраженный и стойкий антигипертензивный эффект. Обращает на себя внимание то, что значимой стимуляции симпатической системы при использовании Коринфара^® УНО не происходит; при этом увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) либо не развивается, либо это повышение выражено незначительно (и в начале приема, и впоследствии — на 2–4 уд/мин). Препараты нифедипина с модифицированным высвобождением (в том числе Коринфар^® УНО) демонстрируют способность эффективно контролировать эпизоды вазоспастической стенокардии, а также существенно уменьшать симптомы стабильной стенокардии (здесь их эффективность сравнима с эффективностью β-адреноблокаторов). В нескольких недавних исследованиях представлены данные о способности различных форм нифедипина с модифицированным высвобождением оказывать вазопротекторные эффекты (JMIC-B, INSIGHT, ENCORE), включая замедление прогрессии таких маркеров атеросклеротического процесса, как утолщение интимы, кальцификация стенки сосудов, сужение их просвета, а также уменьшение эндотелиальной дисфункции. Вполне весомыми представляются данные о позитивном влиянии нифедипина с модифицированным высвобождением на сердечно-сосудистый прогноз (исследование STONE). Следует обратить внимание на хорошую переносимость нифедипина с модифицированным высвобождением, в особенности тех форм, продолжительность действия которых достигает 24 ч (в том числе Коринфара^® УНО).

В докладе представлены собственные данные о применении Коринфара^® УНО у больных АГ и хронической ИБС. Под наблюдением находились 28 больных с АГ, среди которых было 17 женщин и 11 мужчин, их средний возраст составил 57,4 ± 14,6 года. У 18 больных имела место гипертоническая болезнь, у 10 — АГ на фоне хронических заболеваний почек (ХЗП); по выраженности АГ в 13 случаях относилась к I степени, в 10 — ко II степени и в 5 случаях — к III степени. Клинические проявления стенокардии имели место у 15 больных (у 9 — I функционального класса (ФК), у 6 — II ФК); никто из этих больных ранее не переносил инфарктов миокарда. Все пациенты со стенокардией в качестве компонентов лечебного режима получали аспирин и статины. Сахарный диабет 2-го типа имел место в 10 случаях.

У всех больных мотивом для назначения Коринфара^® УНО являлся неудовлетворительный контроль АД на предыдущем этапе. До начала приема Коринфара^® УНО больным проводилось мониторирование АД и ЭКГ («Кардиотехника-4000») по стандартной методике. Коринфар^® УНО назначался в дозе 1 табл. (40 мг) в сутки; при отсутствии достижения целевых цифр АД (в целом — менее 140/90 мм рт.ст., а для больных с сахарным диабетом, ХЗП, стенокардией — менее 130/80 мм рт.ст.) спустя 2 недели к лечению добавляли Квадроприл (6 мг/сут). Спустя 3 и 6 месяцев наблюдения повторяли мониторирование АД и ЭКГ. На начальном этапе исследования, а также в динамике у больных выполнялись общеклинические и биохимические исследования.

Среди наблюдавшихся больных к исходу 3 месяцев лечения целевые цифры АД, по данным его измерения в кабинете врача (офисное АД), были достигнуты у 23 (82,1 %) больных (из них в 16 случаях — при монотерапии Коринфаром^® УНО); целевые цифры АД, по данным его мониторирования, были достигнуты к этому сроку лечения у 21 (75,0 %) больного (в том числе у 14 — при монотерапии Коринфаром^® УНО). Спустя 6 месяцев лечения целевые цифры АД при офисном измерении удерживались в 24 (85,7 %) случаях, в том числе в 17 — при монотерапии Коринфаром^® УНО; целевые цифры АД, по данным его мониторирования, удерживались у 22 (78,5 %) больных, в том числе в 16 случаях — при монотерапии Коринфаром^® УНО.

Лечение, основанное на применении Коринфара^® УНО, обеспечивало отчетливый антигипертензивный и антиангинальный эффект и не сопровождалось значимыми изменениями уровней креатинина и мочевины крови. Отмечено достоверное снижение уровней систолического и диастолического АД как при офисном измерении (на 23,6 ± 6,3 мм рт.ст., или на 15,7 %, и на 14,7 ± 3,4, или на 12,4 %, соответственно), так и по данным мониторирования АД. Обращает на себя внимание минимальная тенденция к увеличению уровней ЧСС: при измерении в кабинете врача — всего на 3,2 ± 0,8 удара в минуту, при мониторировании ЭКГ — на 2,3 ± 1,0 удара в минуту. Также следует отметить существенное уменьшение количества приступов стенокардии напряжения (на 52,3 ± 16,7 %) и сокращение количества употребляемых нитратов короткого действия (на 63,7 ± 19,4 %).

При проведении анализа динамики АД и ЧСС у конкретных больных ни в одном из случаев не отмечено резкого и глубокого (более чем на 20 мм рт.ст. в течение первых суток лечения) снижения (падения) систолического АД и выраженного (более чем на 10 ударов в минуту) увеличения ЧСС. Была отмечена хорошая переносимость лечения: ни в одном из наблюдений не возникло необходимости в отмене Коринфара^® УНО или Квадроприла вследствие их непереносимости.

Отдельно нами были проанализированы антигипертензивные эффекты и переносимость Коринфара^® УНО в группах больных АГ с сахарным диабетом, больных АГ на фоне ХЗП. В обеих этих группах препарат продемонстрировал высокую антигипертензивную эффективность (процент пациентов с достижением целевых цифр АД, по данным его мониторирования, — от 40 до 60 %), незначительное влияние на ЧСС (соответственно на 3,4 ± 0,6 и 2,9 ± 0,8 удара в минуту через 3 месяца, по данным мониторирования ЭКГ) и удовлетворительную переносимость (с отсутствием существенного влияния на уровни креатинина в крови, скорости клубочковой фильтрации, гликемии).

Приведенные данные литературы и собственные данные позволили автору доклада позитивно оценивать перспективы расширения применения Коринфара^® УНО на отечественном фармацевтическом рынке.

Доклад доцента кафедры внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького И.Н. Цыбы был посвящен выбору диуретика для лечения артериальной гипертензии.

В рекомендациях украинских кардиологов по лечению артериальной гипертензии отмечается, что схема лечения должна быть простой и по возможности должна приниматься 1 таблетка в день. Это увеличивает приверженность пациентов к лечению. Предпочтение нужно отдавать антигипертензивным препаратам продленного действия, в том числе ретардным формам. Такой прием предупреждает значительные колебания АД в течение суток, а также уменьшает количество назначенных таблеток. Препаратами первой линии являются диуретики (в первую очередь тиазидные и тиазидоподобные), ингибиторы АПФ, антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина-2, β-адреноблокаторы.

Основные характеристики больных, обусловливающие предпочтительность выбора тиазидных и тиазидоподобных диуретиков:
— пожилой возраст;
— изолированная систолическая гипертензия (у людей пожилого возраста);
— задержка жидкости и признаки гиперволемии (отеки, пастозность);
— сопутствующая почечная недостаточность (для петлевых диуретиков);
— сопутствующая сердечная недостаточность;
— остеопороз.

Диуретики снижают АД благодаря уменьшению реабсорбции натрия и воды, а при длительном применении уменьшают сосудистое сопротивление. Наиболее часто в лечении больных АГ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

В докладе было рассмотрено действие препарата Индапамид SR, который является тиазидоподобным диуретиком. Это таблетки пролонгированного высвобождения по 1,5 мг № 30. Индапамид SR применяется в дозе 1 таблетка в сутки. Таблетка состоит из оболочки, гидрофильного матрикса и действующего вещества. Такая структура обеспечивает высвобождение действующего вещества в течение 24 часов. Поскольку Индапамид SR относится к генерикам, необходимо сравнение его характеристик с характеристиками оригинального препарата — индапамида пролонгированного действия.

Для изучения биоэквивалентности препаратов проводятся клинические испытания, целью которых является сравнение эффективности и безопасности лекарственных средств. Индапамид SR доказал полную биоэквивалентность оригинальному индапамиду пролонгированного действия. Важным при его применении является высокое соотношение Т/Р («корыто/пик»), что свидетельствует об устойчивом и плавном характере его действия.

В докладе были представлены данные исследования LIVE (n = 505, длительность 1 год), в котором сравнивалось действие индапамида SR 1,5 мг и эналаприла в дозе 20 мг. Индапамид SR так же, как и эналаприл, эффективен в снижении систолического и диастолического артериального давления.

В представленном исследовании Hyvet (n = 3845) изучалось действие пролонгированной формы индапамида в монотерапии и в составе комбинированной терапии по сравнению с плацебо. Исследование было прервано досрочно, так как показало, что индапамид обеспечивал значимое снижение общей смертности на 21 %, сердечно-сосудистой смертности — на 30 %, снижение риска фатального инсульта — на 39 %, снижение частоты сердечной недостаточности — на 64 %.

Тиазидоподобные диуретики были и продолжают оставаться препаратами выбора при лечении АГ. У большинства пациентов они добавляются как второй препарат и обязательно должны использоваться при лечении тремя препаратами.

На сегодняшний день Индапамид SR имеет наиболее оптимальное соотношение «стоимость/эффективность», поэтому продолжает оставаться препаратом выбора у значительного числа больных АГ. Также велико соотношение «эффективность/безопасность». Индапамид SR можно отнести к числу оптимальных диуретиков для лечения АГ.

Для обсуждения в докладе «Как лечить больного высокого кардиоваскулярного риска с сопутствующей патологией?» профессором М.Н. Долженко (кафедра кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика) врачам был представлен реальный клинический случай.

Больной А., 56 лет, 92 кг, рост 184 см, индекс массы тела 28, объем талии 89. Обратился за медицинской помощью с жалобами на боль в затылочной области к вечеру, головокружение, одышку при физической нагрузке, кашель по утрам. Из анамнеза известно, что больной страдает от повышенного АД в течение 5 лет. Максимальное АД 220/120 мм рт.ст. Систематически не лечился. Снижение давления, которое он смог достичь самостоятельно, — 160/100 мм рт.ст. Отец трижды перенес инсульт, умер в возрасте 70 лет, мать страдала АГ, у сестры в анамнезе — транзиторная ишемическая атака. Больной выкуривает 20 сигарет в сутки. Из объективных данных известно: Cor — деятельность ритмичная, тоны звучные. Пульс — 86 ударов в минуту. Офисное АД 180/100 мм рт.ст. Pulm — дыхание везикулярное с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Пальпация живота безболезненная. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Отеков нет.

Электрокардиограмма без выраженных изменений. Уровень максимального систолического АД достигал 200 мм рт.ст., несколько снижаясь в ночное время. В общем анализе крови наблюдался лейкоцитоз, в моче — лейкоцитурия, следы белка. Анализ мочи на метанефрины без патологии. Мочевина, креатинин, общий холестерин, триглицериды и липопротеиды низкой плотности повышены. Скорость клубочковой фильтрации 58 мл/мин. Повышение глюкозы крови — 7,8 ммоль/л в первом анализе, 7,1 — во втором. Гликозилированный гемоглобин при норме в лаборатории 6,2 % — 6,7 %. Осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки глаза.

Учитывая резистентность выявленной гипертензии, больному была проведена мультиспиральная КТ аорты и брюшной полости с контрастированием. Были выявлены аномалии развития почек — дополнительные артерии, неполное удвоение лоханочно-мочеточникового сегмента обеих почек.

Какой диагноз следует поставить данному больному? Необходимо дифференцировать симптоматическую АГ вследствие почечного заболевания с эссенциальной АГ. Учитывая все факторы риска, был поставлен диагноз: ГБ ІІI степени, ІІ стадии, очень высокого риска (4). Гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность І ст., NYHA II ф.к. с сохраненной систолической функцией, сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации. Хроническая болезнь почек 2-й стадии, аномалия развития почек, ХПН І степени. ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, ДН І степени.

Каковы рекомендации для лечения подобных пациентов?

Прежде всего необходимо откорригировать АД до целевого уровня 125/75 мм рт.ст., учитывая ХПН, протеинурию, сахарный диабет, что требует именно таких жестких границ.

Какой класс препаратов следует выбрать в данном случае? Тиазидовые диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы? Изначально видно, что данному пациенту требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Какие комбинации препаратов целесообразны в данном случае? Диуретики с ингибиторами АПФ, диуретики с блокаторами кальциевых каналов, возможно, с β-блокаторами? Учитывая наличие сахарного диабета 2-го типа и поражение почек, применение тиазидовых диуретиков данному больному не показано, так как их комплексы с белками плазмы при применении в высоких дозах могут препятствовать утилизации глюкозы в тканях, при этом повышается уровень общего холестерина и ЛПНП в крови, возрастают уровень гликемии и инсулинорезистентность.

Учитывая нефропротективные свойства ингибиторов АПФ, а также согласно рекомендациям Британского общества по лечению гипертензии (при возрасте младше 55 лет лечение проводится ингибиторами АПФ, старше 55 — антагонистами кальция и диуретиками), пациенту показаны ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Кроме того, учитывая риск инсульта у данного больного (семейный анамнез), больному как раз показан прием антагонистов кальция.

Какой препарат из группы антагонистов кальция следует предпочесть в данном случае? Исследование FAUST показало, что блокатор кальциевых каналов Фелодип снижает и диастолическое, и систолическое АД. Кроме того, он замедляет прогрессирование патологии почек, что очень важно для нашего пациента, снижает протеинурию, замедляет падение скорости клубочковой фильтрации. Фелодип доказанно снижает риск кардиоваскулярных осложнений, что также очень важно для нашего пациента. Риск цереброваскулярных осложнений снижается на 27 %, инсульта — на 27 %, всех коронарных событий — на 32 %. Исследование HOT показало, что применение фелодипина снизило риск васкулярных осложнений на 30 %, а у пациентов с СД — на 51 %. Ингибиторы АПФ и/или блокаторы кальциевых каналов на 25 % лучше предупреждали инсульты у пожилых больных с артериальной гипертензией, чем диуретики и β-блокаторы в данном исследовании.

При снижении систолического давления на 10 мм рт.ст. на 14 % уменьшаетcя риск инсульта на фоне применения блокаторов кальциевых каналов по сравнению с ингибиторами АПФ.

Однако у пациента имеется ХОБЛ. По данным исследования D. Sajkov и соавт. известно, что фелодипин увеличивает доставку кислорода уже со 2-й недели на 34 %. Общее легочное сопротивление у таких пациентов снижается на 39 %. Частота развития побочных эффектов, связанных с вазодилатацией, у фелодипина ниже, чем у амлодипина.

Какой еще препарат в данном случае можно выбрать для комбинированной терапии? Конечно, данному пациенту показан ингибитор АПФ. Был назначен Квадроприл. Почему Квадроприл? Препарат обладает свойством замедлять прогрессирование почечной недостаточности у больных с АГ и ХБП, а также СД, кроме того, обладает двойным сбалансированным типом выведения: печень и почки — 50 на 50 %.

Учитывая, что пациент А. относится к группе высокого кардио- и цереброваскулярного риска, назначение статинов является обязательным. Данному пациенту был назначен Симвастатин.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, пациентам высокого кардиологического риска рекомендуется назначение антитромботических препаратов. На сегодня мы имеем безопасную кишечнорастворимую форму ацетилсалициловой кислоты с кишечнорастворимым покрытием — Тромбо АСС. Кроме того, данный пациент нуждается в гипогликемической, а также в антибактериальной терапии по поводу заболевания почек.

Итак, больному А., 56 лет, была назначена следующая терапия: Фелодипин, Квадроприл, Симвастатин, Тромбо АСС. Необходим контроль сопутствующих состояний (СД, антибактериальная терапия).

Данные, представленные в докладах, свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости препаратов компании Теvа Pharmaceutical Industries Ltd. Препараты рекомендованы для широкого применения в кардиологической практике.

Подготовила Татьяна Брандис