Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

19 мая 2009 года в отеле «Хаятт Ридженси Киев» при поддержке фармацевтической компании «АстраЗенека» состоялось Объединенное заседание рабочих групп по атеросклерозу и метаболическому синдрому — Ассоциации кардиологов Украины и Украинского атеросклеротического общества «Новые горизонты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Где находится Украина?».

Проблема сердечно-сосудистой заболеваемости достаточно многогранна. Согласно официальным статистическим данным, в Украине около 25 млн взрослого населения имеют зарегистрированные сердечно-сосудистые заболевания. Особую категорию составляют бессимптомные пациенты, которые своевременно не выявляются. Как подчеркнул в докладе «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в Украине относительно международных рекомендаций» чл.-корр. АМН Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Коваленко, у таких пациентов, по данным международных исследований, проведенных в США и Западной Европе, острые события без предшествующих клинических проявлений имеют место в 60 % случаев. Эта проблема требует пристального внимания. Сегодня уже разработаны международные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у малосимптомных пациентов, что позволяет оптимизировать перспективы снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и риска развития осложнений.

Одним из стратегических направлений лечения сердечно-сосудистых заболеваний наряду с назначением оптимальной антигипертензивной фармакотерапии с целью достижения целевого уровня артериального давления (АД) является влияние на атерогенез путем коррекции дислипидемии. Хорошо известно, что сочетание повышенного уровня АД и гиперхолестеринемии в несколько раз повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому сегодня необходимо акцентировать внимание на лечении дислипидемии.

В нашей стране приняты рекомендации, в которых оптимизированы схемы коррекции дислипидемии и назначение статинов. В частности, существующая программа профилактики и лечения дислипидемий, разработанная Украинской ассоциацией кардиологов, является наиболее перспективной и позволит возвести борьбу с атеросклерозом в ранг общегосударственной проблемы.

Руководитель отдела популяционных исследований ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, профессор И.М. Горбась представила доклад, в котором проанализирована 25-летняя динамика профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний в Украине. В ряде проспективных эпидемиологических исследований показано, что среди всех факторов риска наибольший вклад в развитие кардиоваскулярной смертности наряду с систолической артериальной гипертензией (АГ) вносят нарушения липидного обмена и ожирение. 25-летний мониторинг липидного профиля показал, что среднее значение уровня холестерина у мужчин остается стабильным и неизменным, в то время как в женской популяции — значимо растет. Отмечается достоверное повышение средних значений триглицеридов как среди мужчин, так и среди женщин. Наиболее значимые и неблагоприятные изменения касаются средних значений липопротеидов высокой плотности — регистрируется уменьшение содержания этой антиатерогенной фракции у лиц обоих полов. Наблюдается динамика роста распространенности гипо-альфа-холестеринемии: среди мужчин показатель вырос до 28 %, а среди женщин увеличился почти в 2 раза (с 14 % в 1980 г. до 27 % в 2005 г.). Таким образом, 25-летний анализ одного из наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистой смертности — нарушения холестеринового обмена — показал, что, несмотря на проводимые в нашей стране лечебно-профилактические мероприятия, частота встречаемости дислипидемий остается стабильно высокой в популяции. При этом наблюдается тенденция к росту распространенности гиперхолестеринемии у женщин при стабильности этого показателя у мужчин. Кроме того, отмечается рост распространенности гипертриглицеридемии и гипо-альфа-холестеринемии как среди женщин, так и среди мужчин.

При обобщенном анализе совокупности всех факторов риска был сделан вывод, что эпидемиологическая ситуация распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в Украине остается неблагоприятной. Такой профиль риска не позволяет рассчитывать в ближайшее время на уменьшение показателя смертности населения нашей страны и свидетельствует о необходимости продолжения использования известных методов и поиска новых стратегий профилактики на индивидуальном и популяционном уровнях.

С этих позиций большой интерес представляют результаты исследования JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin — «Обоснование использования статинов для первичной профилактики: оценка эффективности розувастатина»), проанализированные в докладе «Многофакторная профилактика метаболического синдрома как предиктора атеросклеротического поражения» руководителем отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Е.И. Митченко. Исследование JUPITER продемонстрировало эффективность розувастатина (Крестор^®) в снижении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности среди лиц с нормальными показателями липидного спектра крови на фоне высокого содержания С-реактивного белка (СРБ). Применение розувастатина в дозе 20 мг в качестве первичной профилактики у пациентов с множественными факторами риска (в т.ч. метаболическим синдромом) показало существенное снижение ЛПНП, триглицеридов и СРБ. Продемонстрировано снижение риска развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инсульт + нефатальный инфаркт миокарда + нестабильная стенокардия, требующая госпитализации + реваскуляризация) на 44 % и комбинированной конечной точки (нефатальный инсульт + нефатальный инфаркт миокарда + сердечно-сосудистая смерть) на 47 %.

Профессор Е.И. Митченко подчеркнула, что исследование JUPITER открыло новые перспективы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний c использованием статинов (розувастатина) у пациентов с множественными факторами риска.

В последние годы много внимания уделяется СРБ как наиболее интересному с практической точки зрения маркеру кардиоваскулярного риска. Данный провоспалительный фактор имеет прямую корреляцию с нестабильностью атеросклеротической бляшки, риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Современная стратегия многофакторной профилактики кардиоваскулярных событий должна быть также ориентирована на модификацию уровня СРБ, возможно, с помощью статинов, которые не только благоприятно влияют на липидный профиль, но и оказывают противовоспалительное действие.

Эволюция взглядов на лечение статинами представлена в докладе заведующей кафедрой кардиологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора В.И. Целуйко «Статины: вчера, сегодня, завтра». Масштабные многолетние научные исследования позволяют утверждать, что главную роль в предотвращении сердечно-сосудистых событий играют статины, которые помимо выраженного гиполипидемического действия интересны своими плейотропными эффектами, имеющими самостоятельное значение. В первую очередь это благоприятное влияние на функцию эндотелия и медиаторы воспаления, антитромботический и антипролиферативный эффекты.

Сегодня наибольшее внимание привлекает противовоспалительное действие статинов. Уровень СРБ в данном случае служит важным индикатором активности воспалительного процесса как в стенке сосуда, так и в сформировавшейся атеросклеротической бляшке. Нестабильности атеромы обязательно сопутствует воспаление с активным выделением цитокинов, медиаторов воспаления, интерлейкинов, что в совокупности с изменением липидного ядра, нарушением целостности фиброзной оболочки бляшки, склонностью к тромбо­образованию приводит к атеротромбозу и развитию жизнеугрожающих событий. Во многих клинических исследованиях показано, что снижение уровня СРБ под воздействием лечения статинами уменьшает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Профессор В.И. Целуйко отметила, что показания для применения статинов в практической медицине, возможно, в ближайшем будущем расширятся. В настоящее время проводятся клинические исследования эффективности препаратов этой группы в кардиологии (кардиомиопатии), ревматологии (артриты, склеродермия, системная красная волчанка), онкологии, пульмонологии и ангиологии (венозные тромбозы). Достоверное уменьшение риска развития венозных тромбоэмболий в исследовании JUPITER при назначении розувастатина 20 мг/сутки в целях первичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вызывает большой интерес и открывает новые возможности.

«Новые критерии оценки сердечно-сосудистого риска» стали темой доклада заведующего отделением атеросклероза и хронической ИБС ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора М.И. Лутая. Практика показывает, что многие кардиоваскулярные события развиваются на фоне нормального или незначительно измененного уровня липидов крови, поэтому объективная оценка сердечно-сосудистого риска и эффективности проводимых профилактических мер остается актуальной. На современном этапе изучается значение таких маркеров, как мелкие плотные частицы ЛПНП, гликозилированный АпоВ, окисленные ЛПНП, миелопероксидаза, параоксоназа-1, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, СРБ. Наиболее приемлемыми для практической медицины являются два последних параметра. Определение СРБ как биомаркера воспаления и независимого предиктора сердечно-сосудистых осложнений высокочувствительным (вч) методом улучшает выявление пациентов высокого риска, особенно среди лиц с низким уровнем холестерина. Исследования показали, что статины уменьшают уровень вчСРБ у больных как с хроническими, так и с острыми формами ИБС и польза от терапии ассоциируется с достижением не только более низкого уровня ХС ЛПНП, но и более низкого уровня вчСРБ. Проанализировав результаты исследования JUPITER, профессор М.И. Лутай подчеркнул, что у пациентов без ИБС с повышенным уровнем вчСРБ, но нормальным ХС ЛПНП розувастатин в дозе 20 мг достоверно снижал частоту инфаркта миокарда, инсульта, кардиальной смерти на 47% и общую смертность на 20 %. Исследование JUPITER продемонстрировало лучшие результаты, чем большинство ранее проведенных исследований (для предотвращения 1-й первичной конечной точки необходимо пролечить 25 пациентов в течение 5 лет).

Большой интерес вызвал доклад «Экономические аспекты эффективной статинотерапии» доктора медицинских наук, профессора Днепропетровской государственной медицинской академии Е.А. Коваль. С учетом того, что терапия статинами признана необходимой и ее назначают длительно, возникает вопрос о фармакоэкономических преимуществах применения отдельных статинов в зависимости от клинической ситуации.

В проведенном фармакоэкономическом исследовании оценивали эффективность применения оригинального статина — розувастатина (Крестора^®) по сравнению с генерическими статинами у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий. Установлено, что стоимость снижения уровня холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л в месяц (достоверно улучшает прогноз жизни) значительно ниже при назначении Крестора^®. Исследование показало, что применение этого препарата является не только эффективным с терапевтической точки зрения, но и экономически более выгодным.

Несмотря на солидную доказательную базу, терапевтический потенциал статинов сегодня не используется полностью. Если частота назначения статинов в США достигает 95 % от потребности, в Европе — 55 %, в России — 12 %, то в Украине этот показатель в среднем составляет 1 % при высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний.

В рамках заседания рабочих групп по атеросклерозу и метаболическому синдрому с участием свыше 65 стран состоялся телемост Бостон — Киев «Расширяя возможности влияния на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний — оптимизация оценки риска и лечения», призванный осветить необходимость эффективного терапевтического вмешательства с целью снижения кардиоваскулярного риска. Участники данного форума обсудили современные возможности оценки кардиоваскулярного риска с помощью дополнительных маркеров, рассмотрели возможные стратегические направления и место фармакотерапии в первичной профилактике, направленной на уменьшение риска и снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, обсудили новейшие данные научных и клинических исследований по оценке и коррекции кардиоваскулярного риска. В рамках телемоста были заслушаны доклады профессоров J. Shepherd (Великобритания) «Оценка кардиоваскулярного риска — за пределами традиционных фактов риска» и P. Ridker (США) «Целевое вмешательство — индивидуальный подход к лечению пациента».

Сегодня сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее частой причиной смерти во всем мире. Полученные в исследовании JUPITER результаты являются уникальными и выдающимися за последнее время в медицинской науке и будут значимыми в разработке будущих рекомендаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Большая заслуга исследования JUPITER в том, что розувастатин впервые продемонстрировал высокую эффективность в снижении кардиоваскулярного риска у лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, с нормальным уровнем холестерина, но повышенным СРБ.

Подготовила Галина Бут