Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Вступ

Остеохондроз хребта є одним із найбільш поширених патологічних процесів, що становить важливу медико-соціальну проблему, яка привертає увагу широкого кола спеціалістів (неврологів, ортопедів, нейрохірургів, реабілітологів). В Україні вертеброгенна патологія в загальній структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності посідає друге місце, поступаючись лише гострим респіраторним захворюванням. Щорічно з цього приводу до лікувально-профілактичних заходів України звертаються 900–950 тис. пацієнтів [4]. Частота первинного встановлення інвалідності становить до 15–17 %. Прогресування дегенеративно-дистрофічного процесу в міжхребцевих дисках та реактивних змін у тілах хребців, міжхребцевих суглобах і суміжних тканинах призводить до подразнення та компресії нервово-судинних структур, що проявляється цілою гамою вертеброгенних рефлекторно-компресійних неврологічних синдромів. Серед останніх найбільш вираженим є радикулярний больовий синдром, пов’язаний із компресією й ураженням корінців спинномозкових нервів.

Згідно із сучасними уявленнями, радикулопатія — периферичний неврологічний синдром, спричинений механічним ураженням і хімічним подразненням корінців спинного мозку [11]. Механічне ушкодження може бути викликане компресією, тракцією або силами тертя. Біохімічна іритація виникає у відповідь на ішемію, судинний спазм або вплив медіаторів запалення, що вивільняються під час тканинного ушкодження.

Як свідчать результати численних досліджень, основну роль у патогенезі нейрокомпресійної патології відіграють такі фактори, як безпосередня компресія корінців грижею диска, остеофітами, гіпертрофованими зв’язками, капсулами міжхребцевих суглобів, латеральний та форамінальний стеноз, запалення, фіброз та ішемія [4]. Помірна або виражена компресія корінців призводить до патофізіологічних та патомеханічних змін у нервових волокнах: деформації перехватів Ранв’є та інвагінації мієлінової оболонки [2]. Істотне значення у прогресуванні радикулопатії відіграє порушення кровопостачання корінців унаслідок їх набряку, запалення, венозного застою та компресії екстра- та інтраневральних судин [7]. Гіпоксія нервових волокон викликає сповільнення як антероградного, так і ретроградного аксонального транспорту, необхідного для ресинтезу та зворотного захоплення нейротрансмітерів [3].

Загальновідомо, що функція нейронів і нервових провідників безпосередньо залежить від постачання кисню та нутрієнтів. Навіть за нормальних величин екстраневрального тиску та при зниженні внутрішньоклітинної концентрації кисню нервові волокна стають більш уразливими до компресійного впливу. Відповідно, за умов регіональної судинної недостатності прогресує гіпоксія аксонів. Поєднання судинної недостатності та зниження сатурації кисню є факторами підвищеної уразливості аксонів до інтраневральної гіпоксії.

Судини нервових корінців, особливо спінальних гангліїв, мають підвищену порівняно з судинами периферичних нервів проникність для білків плазми [8]. Механічна деформація нервового корінця значно знижує бар’єрну функцію його мікросудинного русла, що призводить до формування локального набряку. Мікроциркуляторні порушення, передусім сповільнення венозного кровотоку, викликають ретроградний капілярний стаз, у результаті якого відбувається дезінтеграція міжклітинних з’єднань, ексудація плазми і посилюється набряк корінця [4].

Біологічно активні речовини (фосфоліпаза А2, простагландини, інтерлейкіни, оксид азоту, імуноглобуліни тощо), що активуються у вогнищі запалення (протрузія, грижа чи секвестр диска), поширюються шляхом дифузії до нервових волокон та викликають так званий «радикуліт», навіть якщо відсутня значна компресія спинномозкових корінців [4, 8].

Набряк корінців, зумовлений дестабілізацією клітинних мембран, підвищенням внутрішньосудинного тиску та екстравазацією плазми, призводить до порушення ліквороциркуляції та облітерації корінцевого субарахноїдального простору. Надалі відкладення фібрину та колагену спричиняє адгезію піа-арахноїдальних мембран і розвиток арахноїдиту [11]. Унаслідок пери- та інтраневрального фіброзу знижується інтрафорамінальна мобільність корінців і поступово виникають їх мікроушкодження при навантаженнях на хребетно-руховий сегмент [7].

Наслідком підвищеної проникності нейрональних мембран до макромолекул і накопичення недоокислених продуктів метаболізму на клітинно-молекулярному рівні є порушення білкового синтезу та іонного гомеостазу [6, 10]. Внутрішньоклітинне накопичення іонів натрію та кальцію та позаклітинне калію викликає функціональний блок проведення імпульсів [3]. Ще одним важливим наслідком ішемії та ослаблення процесів гліколізу є розвиток лактат-ацидозу в результаті анаеробного метаболізму глюкози. Розвиток оксидативного стресу призводить до посилення перекисного окислення ліпідів, утворення вільних радикалів і подальшого нейротоксичного ефекту, насамперед щодо мітохондріальних ферментів дихального ланцюга, викликаючи необоротні дегенеративні зміни в нервових волокнах [4].

Отже, тривала ішемія спинномозкових корінців призводить до патологічних процесів проліферації сполучнотканинних елементів із подальшою мікротравматизацією нервово-судинних структур, поглибленням мікро-циркуляторних розладів і трофічних змін в аксонах.

Клінічно це проявляється на ранніх етапах захворювання вираженим больовим синдромом та парестезіями, які поступово змінюються симптомами випадіння рухової, чутливої та рефлекторної функції корінця [8, 10].

Різноманітні причини виникнення спондилогенних нейрокомпресійних синдромів зумовлюють необхідність пошуку диференційованого підходу до їх лікування. На сьогодні розроблені показання та протипоказання до консервативного та хірургічного лікування остеохондрозу. Проте питання, пов’язані з вибором оптимальної лікувальної тактики, усе ще залишаються предметом дискусії серед неврологів, нейрохірургів і ортопедів. На ранніх стадіях розвитку патологічного процесу в міжхребцевих дисках виправданим є застосування консервативних методів лікування [4, 7, 8]. У той же час ефективність медикаментозної терапії залежить від правильного підбору патогенетично обгрунтованих лікарських засобів.

З огляду на вищенаведені дані про патогенез нейрокомпресійних больових синдромів до схем комплексної фармакотерапії, окрім аналгетичних і протизапальних засобів, включають нейропротекторні, вазоактивні та антигіпоксичні препарати [1, 2, 10]. Серед останньої групи одним із найбільш відомих і поширених у клінічній практиці є препарат Актовегін (Nycomed, Австрія). Актовегін являє собою депротеїнізований гемодериват із телячої крові, до складу якого входять неорганічні макро- та мікроелементи й органічні речовини: пептиди, амінокислоти, нуклеозиди, проміжні продукти вуглеводного та жирового обміну, ліпіди та олігосахариди з молекулярною масою не більше 5000 дальтон [1, 2, 9]. Основними біологічно активними компонентами Актовегіну є такі амінокислоти, як аланін, лейцин, нуклеозид аденозин, попередник синтезу медіаторів холін, а також мікроелементи натрій, кальцій, фосфор і магній [2, 10]. Саме з умістом магнію, який є компонентом 13 металопротеїнів і більше 300 ферментів, дослідники пов’язують нейропротекторну й антиоксидантну дію препарату. Фармакодинамічні ефекти Актовегіну пояснюються передусім стимуляцією синтезу та утилізації кисню і глюкози в умовах ішемії та гіпоксії. Під впливом Актовегіну в нервових клітинах значно підвищується обмін макроергічних фосфатів, передусім АТФ, за рахунок перебудови енергозабезпечення нейрона на фізіологічний шлях аеробного окислення [2, 3, 6]. Антиоксидантна дія пов’язана з умістом у препараті супероксиддисмутази, а також активацією піруватдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, цитохром-С-оксидази та магнійзалежного ферменту глутатіонпероксидази, що призводить до стабілізації клітинних мембран і знижує утворення лактату [1, 5, 10]. Інший компонент препарату — інозитолфосфоолігосахарид має інсуліноподібну дію та покращує транспорт глюкози всередину клітини, що сприяє підвищенню енергетичного потенціалу клітин [6, 9]. Даний засіб активує місцевий фібриноліз; у результаті підвищення рН і лужних резервів зменшується в’язкість крові [1, 3, 10]. В умовах тканинної гіпоксії, викликаної порушеннями мікроциркуляції, Актовегін сприяє відновленню капілярної мережі за рахунок новоутворених судин. Стимуляція енергообміну судинних стінок із вивільненням простацикліну та оксиду азоту спричиняє вазодилатацію, сприяє зниженню периферичного судинного опору, поліпшенню церебральної та периферичної мікроциркуляції [2, 5].

Отже, Актовегін має не лише центральну дію, стимулюючи процеси церебрального метаболізму, але й достатньо виражену дію при порушеннях периферичного кровообігу. Цей механізм забезпечує клінічну ефективність в умовах тимчасово індукованого стресу та гіпоксії тканин при периферичних артеріальних розладах, поліпшуючи периферичний кровотік і трофіку [3, 6, 10].

На сьогодні переконливо доведена ефективність Актовегіну в лікуванні діабетичної невропатії, судинної патології головного мозку, черепно-мозкової травми [2, 3, 5, 6]. Нечисленні дані стосовно використання Актовегіну при лікуванні хворих із вертеброгенними больовими синдромами свідчать про більш швидке регресування неврологічної симптоматики, скорочення термінів стаціонарного лікування та більш швидке відновлення хворих, до складу терапії яких входив Актовегін [2, 10].

Матеріали та методи

Клінічне дослідження проведене в 76 хворих з остеохондрозом поперекового відділу хребта, які були прооперовані в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова у період з 2006 по 2008 рр. Вік пацієнтів становив від 26 до 64 років (середній вік 48,0 ± 1,6 року); жінок — 35, чоловіків — 41. Усі хворі були умовно поділені на дві групи: основну (пацієнти, до курсу лікування яких входив Актовегін, n = 38) та контрольну (n = 38). На підставі клініко-інструментального обстеження (МРТ, КТ, спондилографія, електронейроміографія) у всіх хворих було діагностовано остеохондроз поперекового відділу хребта з формуванням гриж міжхребцевих дисків на різних рівнях (табл. 1, 2), які клінічно проявлялися радикулопатією з вираженим корінцевим больовим синдромом, руховими та чутливими порушеннями відповідно до зони ураження. Розмір гриж міжхребцевих дисків у хворих основної групи становив у середньому від 6,5 до 16,8 мм, а у хворих контрольної групи — від 6,4 до 16,4 мм.

Рефлекторні больові синдроми спостерігалися в 48 пацієнтів (по 24 особи в основній і контрольній групах), статодинамічні порушення — у 36 хворих (по 18 пацієнтів в основній і контрольній групах), розлади чутливості (парестезії, гіпестезія у відповідних дерматомах) — у 28 хворих (по 14 в основній і контрольній групах). У 4 хворих були виявлені ознаки стенозу хребетного каналу на поперековому рівні. У дослідження не включали хворих із супутніми ерозивно-виразковими ураженнями шлунка та дванадцятипалої кишки. У всіх хворих рухова і рефлекторна функції уражених корінців були збережені, що було підтверджено даними електронейроміографії. З метою оцінки інтенсивності больового синдрому та неврологічної симптоматики використовували поширені в світовій практиці шкали: візуальну аналогову шкалу (ВАШ), Oswestry low back pain disability questionnaire (Oswestry), Orthopaedic Association score for treatment of low back pain (JOAs) [4, 7]. Оцінку стану хворих проводили на момент надходження до стаціонару та на 5-й день післяопераційного періоду.

ВАШ являє собою пряму лінію довжиною 10 см. Хворий повинен позначити рівень болю на цій прямій, де початкова точка означає відсутність болю — 0, далі йде слабкий біль, помірний, сильний та кінцева точка 10 — нестерпний біль. У дослідження були включені хворі з больовим синдромом під час рухів 6,0 см та більше за ВАШ. Oswestry є стандартизованою шкалою в Європі та Північній Америці, вона широко використовується для об’єктивної оцінки результатів хірургічного лікування. Це персональний опитувальник, який складається з 10 розділів, пов’язаних з інтенсивністю та динамікою болю, фізичною та соціальною активністю пацієнта. Кожен розділ включає 5-бальну оцінку, при цьому 0 балів характеризує мінімальну, а 5 балів — максимальну вираженість параметра. 50 балів за цією шкалою відповідає повній інвалідизації пацієнта. Відсоток інвалідизації розраховується за формулою: х/50 × 100 %.

JOAs враховує як вираженість суб’єктивних симптомів (люмбалгія, біль у нижній кінцівці, порушення ходи), так і кількісну оцінку рухових і сенсорних розладів. При цьому максимальний ступінь порушення функцій корінців спинного мозку відповідає оцінці «0», тоді як стан неврологічно здорової людини характеризується оцінкою «15 балів».

Показники інтенсивності больового синдрому та вираженості неврологічної симптоматики до початку курсу лікування були порівнянними в обох групах (табл. 3). Оцінку вірогідності даних проводили за допомогою критерію Стьюдента, середні величини виражали у вигляді М ± m. Статистично вірогідною вважалася різниця результатів при величині показника р < 0,05.

Одразу після операції та надалі, на час виписки зі стаціонару (3-тя — 4-та доба), в амбулаторних умовах пацієнти контрольної групи одержували комплексну терапію: дексон (у дозі 4 мг двічі на добу в/м протягом 2 діб після операції, на 3-тю добу — 4 мг 1 раз на добу), німесулід (по 1 табл., 100 мг, двічі на добу протягом курсу лікування), мідокалм (100 мг двічі на добу в/м з подальшим переходом на таблетоване приймання по 1 таблетці двічі на добу), пентоксифілін (100 мг в/м двічі на добу з подальшим переходом на таблетоване приймання у дозі 200 мг двічі на добу), іммобілізація ураженої ділянки корсетом, фізпроцедури.

Хворим основної групи замість пентоксифіліну призначали Актовегін по 10 мл в/в крапельно у 250 мл фізіологічного розчину 1 раз на добу протягом 10 діб із подальшим переходом на таблетоване приймання по 2 табл. 3 рази на добу.

Результати та обговорення

Тривалість лікування хворих (з урахуванням курсу проведеної реабілітаційної терапії за місцем проживання) становила 10–15 діб (у середньому 13,6 ± 0,3 доби). Повне регресування больового синдрому відзначено в 26 хворих основної і 20 хворих контрольної групи (табл. 3, рис. 1, 2). Показники інтенсивності болю та ступеня інвалідизації за шкалою Oswestry варіювали в межах 0–10 балів і 0–22 % в основній, 0–15 балів і 9–38 % у контрольній групах відповідно; за ВАШ: 0–8 балів в основній і 0–5 — у контрольній; за JOAs: 12–17 балів в основній і 9–17 — у контрольній групах. Зниження показника інтенсивності болю за шкалою Oswestry відзначалося у контрольній групі на 5,5 бала та ступеня інвалідизації — на 10,8 %, тоді як в основній групі відповідні показники становили 9,5 бала та 19,2 %. Аналогічні показники за ВАШ і JOAs становили відповідно 4,88 і 13,5 в основній, 3,09 і 5,9 у контрольній групі пацієнтів.

У жодного хворого не було виявлено побічних ефектів від застосування Актовегіну.

Отже, результати проведеного дослідження свідчать, що застосування Актовегіну в схемі комплексної фармакотерапії сприяє більш вираженому та швидкому зниженню інтенсивності корінцевого больового синдрому, що супроводжується помітним підвищенням загальної рухової активності пацієнтів. Це з найбільшою вірогідністю пояснюється поліпшенням локальної мікроциркуляції та клітинного метаболізму уражених корінців у ділянці компресії, що сприяє зменшенню гіпоксичного набряку та більш швидкому ресинтезу компонентів мієлінової оболонки нерва.

Висновки

1. Актовегін є безпечним та ефективним лікарським засобом із широким спектром антигіпоксичної та метаболічної активності для лікування хворих із нейрокомпресійними больовими синдромами, зумовленими остеохондрозом поперекового відділу хребта.

2. Застосування Актовегіну в комплексній терапії хворих із радикулопатією, спричиненою грижами міжхребцевих дисків, сприяє більш швидкому регресуванню больового синдрому та неврологічної симптоматики, скороченню терміну стаціонарного лікування.

3. Ефект Актовегіну пов’язаний із впливом на одну з основних ланок патогенезу корінцевого больового синдрому — ішемію та гіпоксію нервових волокон, у результаті чого зменшується набряк і компресія спинномозкових корінців.