Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Введение

В основе спондилогенной цервикальной миелопатии лежит компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов. Наиболее часто анатомическим субстратом компрессии спинного мозга являются грыжи дисков, краевые костные разрастания, реактивный рубцовый процесс, патологическая подвижность позвонков [10]. В поврежденных структурах шейного отдела позвоночника возникает раздражение синувертебрального нерва Люшка, который вместе с симпатическим сплетением позвоночной артерии формируется за счет ветвей звездчатого узла. Дискогенная ирритация звездчатого узла проявляется вазомоторными расстройствами со стороны позвоночной артерии и сосудов спинного мозга [1, 4, 9]. Обнаружены обширные связи между нервами межпозвонковых дисков и других глубоких тканей с симпатическими сплетениями, сопровождающими корешково-медуллярные, позвоночные и передние спинальные артерии. Изучение влияния вазомоторных нарушений на компенсацию спинального кровообращения и возможность регуляции тонуса этих сосудов позволят повысить эффективность лечения миелопатии [9].

Материал и методы исследования

Нами были обследованы 95 пациентов с мышечно-рефлекторными, нейрососудистыми и корешковыми синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника. Для сравнения была набрана контрольная группа из 30 пациентов, лечение которых проводилось без применения методов мануальной коррекции. Функциональное обследование выявило у большинства пациентов рентгенологические признаки дегенеративного и дистрофического процесса в позвонково-двигательных сегментах (ПДС) шейного отдела позвоночника. Методы УЗДГ, РЭГ, РВГ и МРТ позволили обозначить специфические признаки, верифицирующие вертебральный и экстравертебральный синдромы, а также определить сосудистые нарушения.

Результаты и обсуждение

Рентгенологическое обследование выявило изменения, соответствующие I–II степени остеохондроза по классификации Зеккера: выпрямление физиологического лордоза, локальное кифозирование диагностированы у 85,7 % пациентов, снижение высоты межпозвоночных дисков CIII–CIV, CIV–CV, CV–CVI — у 42,8 %, обезыствление передней и задней продольных связок — у 8,6 %.

У пациентов с цервикокраниалгическим синдромом в сочетании с синдромом позвоночной артерии рентгенологическая картина соответствовала II–III степени остеохондроза, а у 3 пациентов — IV степени. Выраженное снижение высоты дисков наблюдалась у 70 % пациентов, унковертебральный артроз ПДС CIV–CV, CV–CVI, передние и задние экзостозы — у 33,3 %, унковертебральный артроз в позвоночно-двигательных сегментах CIII–CIV, CIV–CV, CV–CVI — у 50 %, в 26,7 % случаев была диагностирована нестабильность, а у 1 пациента — подвывих по Ковачу. У пациентов с цервикобрахиалгическими синдромами рентгенологически выявлена II–III степень остеохондроза по Зеккеру. У 66,6 % обследованных выявлено снижение высоты дисков в ПДС CIV–CV, CV–CVI, CVI–CVII; передние и задние остеофиты на уровне CIV–CV, CV–CVI CIV–CV, CV–CVI — у 40 % пациентов; унковертебральный артроз — у 46,7 %. Отмечено, что во всех группах наблюдений процесс дегенерации и дистрофических изменений в ПДС чаще локализован на среднем и нижнем уровнях. Однако при цервикокраниалгическом синдроме [8, 14] в сочетании с синдромом позвоночной артерии у 30 % пациентов выявлено вовлечение в патологический процесс верхнешейного отдела.

При проведении динамического УЗДГ-обследования пациентов с вертеброгенным цервикалгическим синдромом слабо выраженная (в пределах 20 %) асимметрия кровотока в сегментах V2, V3 была выявлена у 34,3 % обследованных, а клинически значимая (от 20 до 50 %) — у одного (2,9 %). Ангиоспастические реакции отмечены у 20 % пациентов. Существенного различия основных характеристик допплеровского спектра (линейная скорость кровотока (ЛСК), максимальная систолическая частота (МСЧ), максимальная диастолическая частота (МДЧ), коэффициент спектрального расширения (КСР) и индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС)) в основной и контрольной группах выявлено не было (табл. 1, 2). При проведении функциональных нагрузочных проб с движениями в шейном отделе позвоночника, в том числе и нухоцефалической пробы (по А.А. Лиеву), клинически значимые изменения основных параметров экстракраниальной гемодинамики не были обнаружены в отличие от группы наблюдения с синдромом вертеброгенной цервикокраниалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии [6, 7]. Необходимо указать на то, что при УЗДГ артерии верхних конечностей у 14,3 % пациентов с синдромом цервикалгии выявлены вазоспастические реакции. Асимметрия кровотока по позвоночным артериям (сегмент V2) в группе наблюдения с диагностированным синдромом вертеброгенной цервикокраниалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии выявлена у 73,3 % обследованных: слабо выраженная (от 20 до 50 %) — у 20 % пациентов, резко выраженная (более 50 %) — у 53,3 %. Наряду со значительным снижением характеристик, отражающих скорость кровотока по позвоночным артериям МСЧ, МДЧ, и увеличением ИЦС и КСР существенного различия в средних значениях ЛСК при локации сегментов V2, V3 в основной и контрольной группах выявлено не было. Ангиоспастические реакции отмечены у 40 % обследуемых (табл. 1, 2). Функциональные нагрузочные пробы с движениями в шейном отделе сопровождались изменениями основных гемодинамически значимых характеристик у 80 % пациентов в отличие от 34,3 % в группе наблюдения с синдромом вертеброгенной цервикалгии. У 56,7 % обследованных с синдромом цервикалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии проба оказалась резко положительной.

Коэффициент асимметрии кровотока по позвоночным артериям у обследованных нами пациентов с вертеброгенными цервикобрахиалгическими синдромами не является основной характеристикой, отражающей состояние экстракраниального кровообращения. Асимметрия кровотока в сегментах V2 и V3, выявленная посредством УЗДГ, встречалась достаточно редко: слабо выраженная — у 26,7 % пациентов, умеренно выраженная — у 10 %, в то время как асимметрия кровотока по артериям верхних конечностей диагностируется несколько чаще (у 46,7 % обследованных), чем при других формах цервикальной патологии (у 14,3 % пациентов с цервикалгическим и у 40 % с цервикокраниалгическим синдромом в сочетании с синдромом позвоночной артерии соответственно). Проведение функциональных проб не сопровождалось изменениями допплеровского спектра позвоночных артерий, в то время как при проведении проб на синдром передней лестничной мышцы (СПЛМ) и синдром малой грудной мышцы (СМГМ) выраженное изменение вазодистонических показателей, соответствующее явлениям ангиоспазма (в 66,7 % случаев) или сосудистого стеноза, отмечено в артериях верхних конечностей. Функциональные пробы на СПЛМ и СМГМ оказались положительными у всех обследованных с данной экстравертебральной патологией. Изменения основных диагностически значимых характеристик допплеровского спектра сводились к увеличению или уменьшению ЛСК, увеличению ИЦС, МСЧ (табл. 3).

Таким образом, анализ проведенного УЗДГ-иссле­дования позволяет выделить ряд объективных параклинических признаков, характерных для каждого из обозначенных выше синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника. Например, ангиоспастические реакции в вертебробазилярной системе, характерные для группы наблюдения с синдромом вертеброгенной цервикалгии, значительно реже выявляются в других группах с цервикальной патологией [12]. Данный признак, на наш взгляд, может расцениваться как объективный критерий диагностики при постановке клинического диагноза.

Асимметрия кровотока и явления ангиоспазма позвоночных артерий в большей степени характерны для группы наблюдения с синдромом вертеброгенной цервикокраниалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии, так же как и высокая информативность функциональных нагрузочных проб с движениями в шейном отделе позвоночника, дополненная патогномоничными, диагностически важными изменениями характеристик допплеровского спектра позвоночных артерий.

Асимметрия кровотока и явления ангиоспазма артерий верхних конечностей в той или иной степени выявляются во всех группах наблюдений. Однако максимально выражены они у пациентов с вертеброгенными цервикобрахиалгическими синдромами. Функциональные пробы на СПЛМ и СМГМ оказались положительными у всех пациентов с данной экстравертебральной патологией, а функциональные нагрузочные пробы с движениями в шейном отделе не сопровождались клинически важными изменениями допплеровского спектра позвоночных артерий, как при синдроме цервикокраниалгии с синдромом позвоночной артерии [11]. У абсолютного большинства наших пациентов с цервикальной патологией отмечаются различные по степени выраженности клинические признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс вегетативной нервной системы.

В результате осмотра и объективного обследования выявлены следующие признаки вегетативной и сосудистой дистонии: ощущение похолодания, отечность дистальных отделов верхних конечностей, расстройство потоотделения (гипергидроз или сухость кожных покровов), изменение окраски кожи (бледность, цианоз), изменение пульсовых характеристик на лучевых артериях, явления термоасимметрии, дермографизма.

Перечисленные выше клинические симптомы в определенной степени укладываются в понятие периферической вегетативной недостаточности в рамках патологии сегментарного отдела вегетативной нервной системы, реализация которой обеспечивается как дисфункцией надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, так и ее сегментарно-периферической недостаточностью [2, 3].

У пациентов с синдромом вертеброгенной цервикалгии симптомы периферической вегетативной недостаточности диагностированы в области шеи и в области дистальных отделов верхних конечностей. Бледность кожных покровов, пастозность, расстройства потоотделения, явления термоасимметрии с повышением температуры в области надплечья выявлены у 34 % обследованных.

Пастозность, гипергидроз, бледность кожных покровов выявлены также в группе наблюдения с диагностированным синдромом вертеброгенной цервикокраниалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии. Явления термоасимметрии наблюдались у 46,6 % обследованных, разность кожной температуры в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей со снижением в дистальных отделах — у 33,3 %, с повышением — у 10 % пациентов.

Выявленные при обследовании бледность, пастозность, а в некоторых случаях — отечность, расстройства потоотделения, цианоз и даже акроцианоз в области кисти и предплечья характерны для всех вертеброгенных цервикобрахиалгических синдромов вне зависимости от длительности и степени выраженности патологического процесса [8, 11, 13]. При исследовании температуры кожных покровов у пациентов данной группы наблюдения обнаружены существенные температурные асимметрии (у 83,3 % обследованных) и значительная разность температур с тенденцией к понижению в дистальных отделах верхних конечностей (у 50 % обследованных). Особенно яркими основные характеристики периферической вегетативной недостаточности в области кисти были у пациентов с диагностированным синдромом «плечо — кисть»: отмечено повышение, а не понижение, как в большинстве наблюдений при других синдромах остеохондроза шейного отдела позвоночника, температуры кожных покровов (рис. 1).

Таким образом, обобщая все вышеизложенное, мы пришли к следующему выводу: проявления периферической вегетативной недостаточности различной степени выраженности и окраски являются неотъемлемой составляющей как вертебральных, так и экстравертебральных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника вне зависимости от формы и длительности патологического процесса.

Превалирование симпатикотонических реакций отмечается в группе наблюдений с синдромами цервикалгии и цервикокраниалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии, в то время как при цервикобрахиалгических синдромах остеохондроза шейного отдела позвоночника наряду с вазоспастическими проявлениями, обусловленными симпатикотоническими влияниями, в области дистальных отделов верхних конечностей преобладают парасимпатические реакции, в частности при синдроме «плечо — кисть».

Следует отметить такой момент: вегетативные и сосудистые расстройства наблюдались как на стороне исследуемого синдрома, так и на противоположной стороне, что, в свою очередь, укладывается в понятие периферической вегетативной недостаточности в рамках патологии сегментарного отдела вегетативной нервной системы.

Выводы

При вертеброгенных цервикобрахиалгических синдромах выраженные диагностически значимые изменения показателей экстракраниального кровообращения (асимметрия кровотока, явления ангиоспазма, снижение кровенаполнения наряду с затруднением венозного оттока, показатели допплеровского спектра) выявлены в бассейне плечевой артерии. Изменения вазодистонических характеристик наблюдались, соответственно, и в вертебро-базилярной системе. Анализ результатов исследования вегетативного статуса при цервикобрахиалгических синдромах позволяет говорить о превалировании симпатикотонических нарушений, за исключением синдрома «плечо — кисть», при котором вегетососудистые проявления обусловлены парасимпатикотоническим компонентом.

Явления ангиоспазма и асимметрии кровотока по позвоночным артериям (сегмент V2), изменения показателей допплеровского спектра (ЛСК, КСР, ИЦС), а также диагностически значимые изменения показателей кровообращения в системе плечевой артерии (сегмент VI), характеризующиеся вазоспастическими реакциями и снижением кровенаполнения в области кистей, наряду с затруднением венозного оттока являются ведущими параклиническими характеристиками при вертеброгенном цервикокраниалгическом синдроме в сочетании с синдромом позвоночной артерии [4, 5].

Этим в очередной раз подтверждается рефлекторная природа развития механизмов вегетососудистых расстройств при развитии дегенеративных и дистрофических процессов в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника.

Предложенный принцип комплексного патогенетического лечения позволяет нам эффективно использовать новые авторские схемы лечения пациентов с вертеброгенной патологией. В качестве основного метода использовались различные методики мануальной терапии (постизометрическая релаксация мышц, акупрессура, протяжка фасций, мобилизация). Воздействие на вегетативное звено осуществлялось путем применения оптимальных совокупных методов физиотерапии, бальнеолечения, пелоидотерапии, транскраниальной электростимуляции, локальной криотерапии, трудотерапии.