Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой позвоночно-спинальных родовых травм (до 30 % всех родившихся детей), преобладанием (до 85,5 %) повреждений шейного отдела позвоночника и выявлением у 68 % детей миофасциального болевого синдрома.

Важным представляется поиск клинико-электро-физиологических корреляций между уровнями сегментарной и супрасегментарной возбудимостей головного, спинного мозга и стороной, квадрантом преобладания выраженности миофасциальной боли. Выделение различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального болевого синдрома позволит обосновать дифференцированное лечение данного контингента больных.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей путем изучения нейрофизиологических патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома.

Задачи исследования

— Изучить особенности формирования генерализованного миофасциального синдрома в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

— Провести электронейрофизиологическое исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости супрасегментарных отделов центральной нервной системы с использованием параметров спинобульбоспинального рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

— Определить функциональное состояние мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга с использованием параметров F-волны и Н-рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

— Разработать принципы комплексного восстановительного лечения миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Материал и методы исследования

Выделено 4 клинико-нейрофизиологических варианта генерализованного миофасциального болевого синдрома у 108 детей в возрасте от 9 до 11 лет. В зависимости от преобладания миофасциальной боли в половине и/или квадранте тела дети разделены на 4 группы: 1-я группа — гемитип; 2-я группа — гемитип + верхний квадрант; 3-я группа — гемитип + нижний квадрант; 4-я группа — без асимметрии боли. Статистически значимых различий в тяжести течения, показателях патологии нервной системы, выраженности вертебральных проявлений в сравниваемых группах не обнаружено. Нейрофизиологическое исследование включало исследование спинобульбоспинального рефлекса, F-волны и Н-рефлекса.

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков. На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц верхнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга (по данным спинобульбоспинального рефлекса и F-волны). На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц нижнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов крестцовых сегментов спинного мозга (по данным спинобульбоспинального и Н-рефлексов).

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной полисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обусловленных преобладанием болевого синдрома на одной стороне тела, независимо от вовлечения в миофасциальный синдром верхнего или нижнего квадрантов тела (по данным спинобульбоспинального рефлекса). У пациентов с преобладанием миофасциальной боли в верхнем квадранте тела и половине тела установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем полисинаптической рефлекторной возбудимости мозга и выраженностью миофасциального болевого синдрома.

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины и нижнего квадранта тела определяется облегчение реализации Н-рефлекса с увеличением мощности Н-рефлекса и коэффициента Н/М за счет как активности спинальных ноцицептивных нейронов, так и дефицита нисходящих влияний супрасегментарных структур, что сопровождается повышением возбудимости сегментарных мотонейронов, возрастающей по мере увеличения степени выраженности миофасциального болевого синдрома.

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания его выраженности за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличение мощности F-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов. Изменения полисинаптической спинобульбоспинальной рефлекторной возбудимости коррелируют с уровнем возбудимости мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциального синдрома.

Комплексное лечение пациентов с поздними проявлениями родовой травмы шейного отдела позвоночника включает следующие методы: мануальной терапии, аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, фитбола, массажа, гирудотерапии. Современные программы восстановительного лечения последствий перинатальной краниоцервикальной патологии включают в себя биомеханотерапию, метаболическую коррекцию, ортопедические средства, аппаратную физиотерапию, методы двигательной реабилитации [2].

Нами отмечено, что при комплексном воздействии на патологический очаг, формирующийся в результате натальной травмы, резко сокращается время реабилитации, при этом значительно увеличивается период стабильного восстановления, только повторная травма или резкий рывок роста приводит к дестабилизации патологического процесса.

В нашей клинике основным обязательным методом восстановительного лечения является мануальная терапия. Данная методика позволяет наиболее конкретно работать с пораженными мышцами. Постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ) является основной для лечения миофасциального болевого синдрома, в том числе у детей с последствиями родовой травмы [6]. Механизм лечебного действия ПИРМ сложен. По современным данным, происходит восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализация его составляющих. Параллельно восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга. Тем самым ликвидируется очаг патологического возбуждения в сегментарном аппарате — устраняется деятельность генератора периферической детерминантной структуры, что означает распад этой патологической системы [4].

Далее в зависимости от необходимости воздействия на патогенетический механизм проблемы выбираются дополнительные методы реабилитации. В последнее время из методов аппаратной физиотерапии на первое место выходит транскраниальная (ТКМП) и трансвертебральная микрополяризация (ТВМП). В основе микрополяризации, применяемой нами в качестве лечебной процедуры, лежат физиологические механизмы, обеспечивающие изменение уровня поляризации клеточной и синаптической мембраны под воздействием постоянного тока малой интенсивности, что, соответственно, создает новый уровень активности нейронов непосредственно в подэлектронном пространстве и в дистантно расположенных нервных образованиях. При этом клинический эффект микрополяризации определяется направленным влиянием на состояние морфофункциональных связей различных корковых и сегментарных проекций с другими мозговыми образованиями, которые объединяются в системы, обеспечивающие поддержание и регуляцию самых разнообразных функций организма. Успех лечения зависит от правильного индивидуального подбора фиксации электродов.

При проведении ТКМП учитывается, является пациент правшой или левшой, а также локализация миофасциального болевого синдрома. При проведении ТВМП электроды, прокладки которых предварительно смочены водой, располагают на выбранных сегментарных проекциях вдоль позвоночного столба, по возможности между остистыми отростками. Расстояние между электродами — 2–4 см. Выбор тока определяется так же при ТКМП. Рекомендуемая сила тока — 300–600 мкА. Продолжительность процедуры — 20–40 мин, курс — 10–15 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Применение микрополяризации вызывает нормализацию мышечного тонуса, снижение выраженности патологических позотонических рефлексов и гиперкинезов, увеличение объема движений, снижение выраженности порочных поз, появление или улучшение опоры, приобретение новых двигательных навыков. В результате общий клинический балл, характеризующий эффективность лечебных процедур, в среднем может увеличиваться на 44 % (при традиционных способах на 15%), в случае применения микрополяризации в комлексном лечении прирост различных показателей клинической балльной шкалы может увеличиваться в 1,5–3 раза по сравнению с теми же показателями, полученными без применения микрополяризации [12].

Не менее эффективно воздействие магнитотерапии. Данный метод относится к наиболее безвредным и эффективным методам физиотерапии, используемым в лечении детской неврологической патологии [3]. Для детей 1-й группы дополнительные индукторы-соленоиды располагали в проекции МТП верхней и нижней конечности. Для детей 2-й группы индукторы-соленоиды находились на задней поверхности шейного и поясничного отделов позвоночника (2), дополнительные — вдоль активных МТП верхней конечности (1–3). Для детей 3-й группы индукторы-соленоиды находились на задней поверхности шейного и поясничного отделов позвоночника (2), дополнительные — вдоль активных МТП нижней конечности (1–3). То есть при наличии актуальных вертеброгенных и/или миофасциальных очагов импульсации в их проекции располагали дополнительные индукторы-соленоиды [11].

Лечебные эффекты низкочастотной магнитотерапии: противовоспалительный, противоотечный, трофический, вазоактивный, обезболивающий, стимулирующий репаративные процессы, иммуномодулирующий [10].

Локализация грязевых аппликаций была следующая: для детей 1-й группы — паравертебрально вдоль всего позвоночника, «полукуртка», «полубрюки» на стороне преобладания миофасцильной боли, для 2-й группы — шейный отдел позвоночника, «полукуртка» на стороне преобладания миофасциальной боли, для 3-й группы — поясничный отдел позвоночника, «полубрюки» на стороне преобладания боли, для 4-й группы — паравертебрально и в проекции активных МТП.

Гирудотерапия. Метод воздействия на сосудистую систему, т.е. на весь организм. И тем не менее постановка пиявок с учетом локализации миофасциального болевого синдрома позволяет эффективнее и быстрее его купировать. Многочисленные лечебные эффекты гирудотерапии связаны с деконгестивным феноменом кровоизвлечения, а также противовоспалительным (за счет ингибитора трипсина, химотрипсина, нейтральных протеаз гранулоцитов), антитромботическим (за счет гирудина и его аналогов), антиагрегантным (за счет соединений простагландиновой природы), тромболитическим (за счет дестабилазного комплекса), анальгезирующим (за счет ингибиторов калликреина плазмы крови), бактерицидным действием секрета слюнных желез медицинской пиявки, который посредством активной гиалуронидазы быстро диффундирует в ткани и кровоток, обеспечивая мощное противоишемическое действие [8]. Применение гирудотерапии поэтому обосновано у детей с последствиями родовой травмы. Из методов воздействия пиявками [5] нами применялись: традиционный — «зональный» — в проекции активных МТП; на сегментарные зоны шейных (1, 2, 4-я группы) и поясничных (1, 3, 4-я группы) позвоночно-двигательных сегментов; на акупунктурные точки. На сеанс использовались 2–3–4 пиявки, сеансы проводили через 1–3 дня, на курс — 2–4 процедуры.

Гимнастические упражнения на мяче в зависимости от локализации миофасциального болевого синдрома отличаются уровнем воздействия нагрузки на мышцы [1]. Инструктор, работая с ребенком и обучая при этом маму (для занятий на дому), объясняет, с какой последовательностью и интенсивностью нужно работать с определенными мышцами в зависимости от их поражения. Упражнения на фитболе начинали сидя, для того чтобы научить ребенка сохранять правильную осанку, тренировать мышцы тазового дна, устранить патобиомеханические изменения тазовых костей, что важно для коррекции сколиотической деформации, грудопоясничного отделов позвоночника. На следующим этапе дети самостоятельно или с помощью инструктора выполняли упражнения, направленные на растягивание мышц, аутомобилизацию позвоночника и совершенствование поддержания равновесия в положении лежа на фитболе.

Лечебная гимнастика в «сухом» бассейне развивает общую двигательную активность, координацию движений, равновесие, общую и мелкую моторику [9]. Ребенок, находясь в бассейне и выполняя определенные двигательные нагрузки, испытывает избирательное воздействие шариков в зоне миофасциального болевого синдрома. Положительный эмоциональный настрой ребенка позволяет перенести этот болевой синдром до его полного купирования. Данная технология является методикой коррекции сенсорного потока с эффективным влиянием на различные виды чувств [7].

Выводы

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков. На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц верхнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга, а за счет вовлечения мышц нижнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов крестцовых сегментов спинного мозга.

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной полисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обусловленных преобладанием болевого синдрома на одной стороне тела, независимо от вовлечения в миофасциальный синдром верхнего или нижнего квадрантов тела (по данным спинобульбоспинального рефлекса).

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины и нижнего квадранта тела отмечается повышение возбудимости сегментарных мотонейронов, возрастающей по мере увеличения степени выраженности миофасциального болевого синдрома.

У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания его выраженности за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела отмечается повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов. Изменения полисинаптической спинобульбоспинальной рефлекторной возбудимости коррелируют с уровнем возбудимости мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциального синдрома.

Результаты лечения пациентов с различными клинико-нейрофизиологическими вариантами МБС

Анализировались ближайшие результаты лечения у 108 пациентов второго детского возрастного периода (табл. 1).

Таким образом, комплексное лечение пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника высокоэффективно.