Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Целью данной работы являлся анализ клинических проявлений, катамнеза, данных МРТ-исследований, опыта произведенных нами операций у пациентов с поясничными межпозвоночными грыжами, которые сопровождались корешковым синдромом, а также выработка на основе этого анализа оптимальных показаний и тактики оперативного лечения больных с поясничными межпозвоночными грыжами.

Известно, что большинство пациентов с теми или иными проявлениями межпозвоночных поясничных грыж лечатся консервативными методами, однако при некоторых стадиях межпозвоночных грыж требуется хирургическое вмешательство. За трехлетний период (с 2006 по 2008 гг.) по поводу корешковых синдромов поясничного остеохондроза в клинике пролечено 4034 пациента. Из этого числа 426 пациентов (10,7 %) были прооперированы в нейрохирургическом отделении. Эта группа и рассмотрена в нашей работе.

Мы выявили незначительное преобладание пациентов-мужчин (55,3 %) против женщин (44,7 %). Распределение по возрастному признаку демонстрировало преобладание пациентов 30–49 лет — 64,9 %. Пациенты этого возраста составили практически 2/3 данной группы. Однако на возраст 40–49 лет у мужчин пришлось 45,2 % случаев поясничных межпозвоночных грыж, что составило почти половину пациентов-мужчин исследуемой группы. У пациентов-женщин только 32,1 % случаев пришлось на этот возраст. Таким образом, среди оперированных возраст женщин несколько чаще, чем у мужчин, выходил за рамки 30–49 лет (было больше пациенток как более молодого, так и более старшего возраста). Средний возраст оперированных мужчин составил 44,5 года, женщин — 41,2 года.

У всех пациентов с поясничными межпозвоночными грыжами, подвергнутых хирургическому вмешательству, в клинической картине, несомненно, доминировал радикулярный болевой синдром. Интенсивность болей мы оценивали по визуально-аналоговой шкале (VAS-100 %). Интенсивность боли на момент поступления больных колебалась в пределах от 30 до 100 % и в среднем составляла 67,4 %. Причем выраженный болевой синдром (90–100 %) отмечался у 9,2 % пациентов (среди них мужчин было в 2 раза больше, чем женщин).

У 58,3 % пациентов, помимо радикулярных болей, регистрировалась боль в поясничной области. При этом 27,7 % пациентов имели поясничные боли с признаками нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Несколько чаще нестабильность в поясничном отделе отмечена среди женщин — 33,3 % случаев против 23,1 % у мужчин.

Нарушения чувствительности были зарегистрированы у 92,4 % пациентов. Снижение силы в индикаторных мышцах отмечалось у 47,2 % (снижение силы сопровождалось также снижением или выпадением соответствующих рефлексов).

Каудомедуллярный синдром отмечен у 2,1 % пациентов исследуемой группы. Среди этих больных явно преобладали женщины — 3 пациентки из 4 больных с отмеченным синдромом.

Длительность последнего обострения (непрекращающиеся, эффективно не купируемые радикулярные боли) в исследуемой группе колебалась от 2 недель до 5 месяцев. В среднем длительность последнего обострения составляла 5,4 недели. Общий же стаж клинических проявлений поясничного остеохондроза колебался от 3 месяцев до 15 лет и составил в среднем 3,6 года.

Рецидивные грыжи встречались у 6,9 % оперированных пациентов.

В отношении локализации поясничных межпозвоночных грыж, согласно нашим данным, на уровне L4-L5 грыжи были у 43,1 % пациентов; L5-S1 — у 46,3 % больных; на уровне L3-L4 — у 5,3 %; L1-L2 — у 0,5 % и на уровне L2-L3 — у 0,5 % пациентов. В отношении стороны грыжеобразования распределение в исследуемой группе было таково: срединное направление грыж межпозвоночных дисков отмечено у 4,9 % пациентов с уровнем поражения L4-L5 и у 8,0 % пациентов с уровнем  L5-S1. Правосторонняя или левосторонняя латерализация грыж на уровне L4-L5 отмечена практически одинаково часто. А среди пациентов с уровнем поражения L5-S1 левосторонние грыжи констатированы в 58,6 % случаях против 33,3 % больных, имеющих правостороннюю латерализацию. Таким образом, у пациентов с уровнем поражения L5-S1 несколько чаще отмечается латерализация влево. Значимых половых и возрастных различий по частоте встречаемости грыж на различных уровнях и частоте латерализации мы не отметили.

Фораминальная локализация поясничных межпозвоночных грыж зарегистрирована нами у 6,9 % больных (мужчин среди них было практически в 2 раза больше, чем женщин).

Для нейровизуализации у всех больных мы использовали МР-томограф Magnetom C фирмы Siemens, оснащенный С-образным низкопольным 0,35-тесловым магнитом. Естественно, у всех оперированных пациентов исследуемой группы на МРТ были получены объективные признаки межпозвоночных грыж. У 57,4 % пациентов были зарегистрированы 2 и более грыжи межпозвоночных дисков. Но при этом грыжи двойной локализации, которые клинически проявлялись одновременно, отмечены лишь у 3,7 % больных (все случаи сочетания уровней межпозвоночных грыж пришлись на уровни L4-L5 и L5-S1, за исключением одного случая сочетания уровней L2-L3 и L3-L4). Размеры межпозвоночных поясничных грыж, по данным МРТ, среди оперированных пациентов колебались в пределах от 5 до 12 мм. Средние размеры грыжи у подвергнутых оперативному лечению составили 7,8 мм. Ретролистез L4 зарегистрирован у 2 (менее 0,5 %), а ретролистез L5 — у 12 больных (2,8 %). Причем женщин с ретролистезом было почти в 2 раза больше, чем мужчин. Несоответствие между уровнем клинических проявлений и наибольшими признаками грыжи, регистрируемыми на МРТ, зафиксировано нами у 2,7 % больных.

При удалении поясничных межпозвоночных грыж использован междужковый доступ (практически без резекции арок дужек) с применением операционного микроскопа Muller Wedel Hi-R 1000F (положение пациента на боку). Разрез кожи и отслойка паравертебральных мышц при этом проводится на протяжении 2,5–3 см (мини-доступ). Такое междужковое микрохирургическое удаление грыж проведено у 283 пациентов (66,5 % всех удалений поясничных межпозвоночных грыж). Распределение по уровням было следующим: L5-S1 — 60 % случаев, L4-L5 — 55 % случаев, L3-L4 — 5,6 % случаев, L1-L2 — 1,6 % случаев и на уровне L2-L3 — 0,8 % случаев. В остальных 143 случаях объем операции был расширен.

Так, у 114 пациентов (27,2 % от общего числа прооперированных) междужковое удаление грыжи диска было дополнено задним межтеловым спондилодезом. Для этого мы проводили небольшую резекцию краев дужек (аркотомию), создавали корончатой фрезой между телами смежных позвонков паз соответствующего размера и устанавливали (ввинчивали) полый цилиндрический перфорированный титановый кейдж диаметром 12 мм (с резьбой). Из этих 114 случаев установка кейджа произведена на уровне L5-S1 в 51 % случаев, L4-L5 — в 44,9 % и на уровне L3-L4 — в 4,1 % случаев. Еще у двух пациентов был произведен межтеловой задний спондилодез кейджами сразу на двух уровнях (L4-L5 и L5-S1).

Вмешательство на двух уровнях сразу проведено у 16 пациентов (3,7 % от общего числа прооперированных). Из них у 8 пациентов было выполнено микрохирургическое междужковое удаление грыж, а у 4 пациентов удаление грыж дополнено задним межтеловым спондилодезом кейджем; двум пациентам кейджи установлены сразу на двух уровнях.

К расширению доступа при удалении грыжи до гемиламинэктомии мы прибегли у 11 пациентов (2,6 % от общего числа прооперированных): у 8 пациентов была проведена гемиламинэктомия дужки L5 и у трех пациентов — дужки L4. Ревизия смежного междужкового промежутка была сделана в трех случаях (менее 1 % от общего числа прооперированных больных).

У 12 пациентов операция удаления грыжи была дополнена радикулолизом (2,8 % от общего числа прооперированных пациентов). Чаще всего требовался радикулолиз L5.

Выводы

1. Основным показанием к операции у больных с поясничными межпозвоночными грыжами, сопровождающимися диск-радикулярным конфликтом, следует считать выраженный и эффективно не купирующийся болевой радикулярный синдром на протяжении 5 и более недель. Оптимальным сроком оценки эффективности консервативного лечения болевого радикулярного синдрома поясничного остеохондроза (при отсутствии радикуломиелоишемических нарушений) следует считать 5 недель.

2. Более интенсивный болевой синдром в случае диск-радикулярного конфликта при поясничном остеохондрозе чаще встречается у мужчин.

3. Операцией выбора в этих случаях должно быть микрохирургическое междужковое удаление грыжи соответствующего диска через мини-доступ.

4. Достаточно часто диск-радикулярный конфликт при поясничном остеохондрозе, требующий оперативного лечения, сочетается с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) на этом же уровне — такая ситуация отмечается почти у трети пациентов (27,7 %). При этом нестабильность ПДС у женщин с поясничным остеохондрозом встречается чаще, чем у мужчин.

5. Истинный ретролистез поясничных позвонков сопровождает диск-радикулярные конфликты гораздо реже (3,3 %), чем нестабильность ПДС.

6. При наличии признаков нестабильности в ПДС (тем более при наличии ретролистеза) операция микрохирургического удаления грыжи поясничных дисков должна быть дополнена задним межтеловым спондилодезом — в нашем варианте титановым кейджем. Данное вмешательство проводится через тот же мини-доступ в мягких тканях, что и обычное междужковое удаление грыжи (длиной не более 3 см).

7. При наличии радикуломиелоишемических симптомов у больных с поясничными межпозвоночными грыжами операция удаления грыжи диска должна выполняться как можно быстрее.