Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Частота шахтного травматизма со смертельным исходом в 7 раз выше, чем во всех других отраслях промышленности. В Донбассе на протяжении последних пяти лет в среднем на каждый 1 млн тонн угля, поднятый на-гора, приходится 3,3–4,8 человеческой жизни. Более 50 % травмированных — лица моложе 40 лет, что является причиной значительных и невосполнимых медицинских и социальных проблем.

Угледобывающие выработки шахт Донбасса располагаются обычно на глубине более 1000 метров. Большинство из них являются взрывопожароопасными. С 1992 года по 2008 год в Донецкий ожоговый центр госпитализировано 289 обожженных шахтеров.

Взрыв метана и угольной пыли в шахте — непредвиденная катастрофа. В течение долей секунды факторы взрыва производят колоссальные разрушения, создают удушливую атмосферу и поражают горно­рабочих на значительном протяжении шахтных выработок. При этом очень высока вероятность повторных взрывов и вторичных массовых поражений. Эти взрывы возникают, как правило, в результате нарушения техники безопасности, сопровождаются сильной ударной волной, возникновением пламени высокой температуры (до 2000 °С) и образованием высокой концентрации отравляющих газов, в основном монооксида углерода. Кроме того, бывают обвалы и вследствие этого — тяжелые травматические повреждения шахтеров.

Возникающие при взрывной шахтной травме соче­танные и комбинированные поражения являются одним из наиболее многочисленных и не до конца изученных вариантов совместного воздействия термических и механических факторов травмы, осложненных ожоговым

и/или травматическим шоком. Особую опасность пред­ставляет термоингаляционное поражение, сопровождающееся, кроме того, баротравмой легких. Под действием взрывной волны происходит глубокое проникновение в кожу и дыхательные пути инородных и микробных тел, которые импрегнируются в ранах. Все подземные пожары сопровождаются отравлением угарным газом различной степени тяжести. Возникающий при комбинированной и сочетанной травме патологический процесс представляет собой сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Анализ причин летальных исходов по данным 29 судебно-медицинских протоколов погибших непосредственно в шахте и 20 умерших в нашем институте показал, что у всех этих пострадавших травмы были несовместимы с жизнью. У двоих из них были только механические повреждения с размозжением мягких тканей, повреждением внутренних органов и открытые переломы костей. Тяжелое отравление СО при этом отмечено у 80 % погибших (уровень карбоксигемоглобина в крови составил у них от 22 до 50 %). У половины из них были обширные ожоги (более 40 % поверхности тела). У всех констатировано поражение дыхательных путей с импрегнацией слизистой трахеи и бронхов угольной пылью. Это представляет, по сути, термохимический ожог легких, что нарушает проницаемость кислорода слизистой оболочкой альвеол. Нельзя исключить патогенетическую связь этого фактора и кислородной недостаточности вследствие вдыхания угарного газа с дистрофическими изменениями во внутренних органах, обнаруженными уже через 1–2 часа у погибших в эпицентре взрыва горняков. Результатирующее влияние различных по своей природе поражающих факторов нельзя определить как арифметическую сумму слагаемых: компоненты комбинированного поражения могут действовать однонаправлено или, наоборот, иметь различную направленность. В ряде случаев выраженный аддитивный эффект имеет место даже при относительно небольшой силе воздействия каждого из отдельно взятых компонентов.

Средняя продолжительность времени, прошедшего от момента аварии до прибытия бригады врачей-горноспасателей и осмотра при техногенных авариях и катастрофах составляет в среднем 2,5–3 часа [1]. Данный временной фактор позволяет в подавляющем большинстве случаев оказать необходимый объем экстренной квалифицированной медицинской помощи тяжело травмированным в подземных условиях, даже при усугубленном течении ожоговой, травматической болезни или другого неотложного состояния, а также в период вынужденной пролонгации. Эта помощь осуществляется бригадами врачей реанимационно-противошоковых групп на должном уровне и в кратчайшие сроки до развития возможных осложнений. Завалы, обрушения горных пород и пожары затрудняют ведение горноспасательных работ. Длительная изоляция пострадавших, одновременное поражение термическими, механическими или токсическими факторами приводят к развитию критических состояний и к высокой летальности пострадавших.

Еще одним из отягощающих факторов подобной травмы является то обстоятельство, что шахтная травма, как правило, приводит к многочисленным жертвами и, соответственно, к массовому поступлению пострадавших. Это обстоятельство значительно ухудшает возможности и качество оказания первой медицинской помощи, требует квалифицированной сортировки пострадавших, а также ухудшает прогноз для жизни пострадавших из-за пролонгации оказания специализированной помощи. Требуются также дополнительные навыки для организации специализированной помощи при массовом поступлении пострадавших шахтеров в ожоговый центр, их транспортировки и вторичной сортировки. Накопленный в этом плане опыт врачей и организаторов здравоохранения может быть необыкновенно ценным при возникновении массовых поражений различного происхождения — вследствие террористических актов, взрывов бытового газа, бытовых и производственных пожаров, автодорожных происшествий и других.

В комбустиологической практике Украины для оценки тяжести шока положительно зарекомендовал себя индекс тяжести поражения (ИТП), который учитывает площадь, глубину термического поражения, наличие термоингаляционных поражений дыхательных путей, возраст пострадавшего [4]. Мы предлагаем модифицированный ИТП как прогностический критерий тяжести течения не только ожогового шока, но и ожоговой болезни, с учетом площади ожога, глубины поражения, возраста потерпевшего, комбинации травмы, сопутствующей патологии, характера и своевременного оказания медицинской помощи [2] (табл. 1).

В Донецкой области с 2003 года эвакуация тяжело пострадавших и их лечение осуществляется по двухэтапной системе: место происшествия — реанимационно-противошоковая бригада горноспасателей или скорой помощи и специализированное лечебное учреждение — ожоговый центр ИНВХ. Такая система оказания помощи и эвакуации позволила избежать многоэтапности и значительно улучшить результаты лечения, как ближайшие, так и отдаленные.

Наиболее значимым в профилактике развития ранних и поздних осложнений ожоговой болезни является раннее хирургическое лечение, которое проводится уже в периоде ожогового шока. В последние 4 года при поступлении обожженных шахтеров в Донецкий ожоговый центр уже в первые или вторые сутки после травмы, в периоде шока, выполняется дермабразия и ксенотрансплантация. После стабилиза­ции гемодинамических показателей пострадавшего в операционной проводится очищение (дермабразия) поврежденных покровов до появления «капиллярной росы» с одномоментным закрытием всех ран. Тем самым мы добиваемся первичной ликвидации всех ран. По сути, выполняется первичная хирургическая обработка ран; удаляются погибшие ткани, копоть, продукты горения; раневая поверхность закрывается биологическими покрытиями независимо от площади поражения. В результате создаются условия для первичного заживления ран и прерывания и/или уменьшения тяжести ожоговой болезни даже при очень обширных (60–80 % поверхности тела) поверхностных дермальных ожогах. Чем более обширны раны, тем больше возможностей предотвращения при такой тактике проявлений и осложнений ожоговой болезни — сепсиса, пневмонии, анемии, раневого истощения и др. Ранняя некрэктомия с аутодермопластикой позволяет при глубоких дермальных и субфасциальных поражениях в ранние сроки удалить некротический струп и выполнить кожную пластику до развития нагноения, что значительно снижает число осложнений ожоговых ран и способствует получению лучших функциональных и косметических результатов.

Для оценки эффективности применяемой нами тактики раннего хирургического лечения был проведен анализ результатов лечения 62 шахтеров, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре с 2005 по 2008 год по поводу обширных ожогов, полученных в результате взрыва метано-угольной смеси (основная группа). Всем этим пострадавшим была применена дермабразия и ксенопластика в периоде ожогового шока. Кроме того, у этих пациентов мы использовали

современные клеточные технологии для закрытия раневой поверхности при дефиците донорских ресурсов. Выполнено 32 трансплантации культуры фетальных аллофибробластов 14 шахтерам, пострадавшим при взрывах метано-угольной смеси, и 7 трансплантаций аутокератиноцитов 5 горнякам основной группы с обширными ожогами (более 50 % поверхности тела). Культура фетальных аллофибробластов на коллагеновом геле использовалась для ликвидации участков дермальных ожогов с проблемной регенерацией, что позволяло оптимизировать раневой процесс за счет факторов роста фибробластов и восстановить утраченную покровную функцию кожи. Показанием для использования культуры аллофибробластов является наличие участков мозаичного поражения — дермального поверхностного и дермального глубокого ожога в первые трое суток после травмы (8 случаев применения). Следующее показание к использованию фибробластов — подготовка раны к аутопластике после некрэктомии (13 случаев применения). Культура аллогенных фибробластов использована при глубоких ожогах при трансплантации расщепленных аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения 1 : 4 (11 случаев). У пяти шахтеров с ожогами на площади более 70 % поверхности тела при выполнении в периоде ожогового шока дермабразии и ксенопластики проведена биопсия кожного лоскута для культивирования аутокератиноцитов. Через три недели выполнялась трансплантация от 3 до 5 пластов аутокератиноцитов на гранулирующие ожоговые раны, лишенные некроза и соответствующие по глубине ожогу третьей степени. Эпителизация оценивалась на 5-е сутки, во всех случаях отмечено появление островков пролиферации эпителия на площади около 30 % от трансплантированного пласта культуры.

Группу сравнения составили 42 шахтера, отобранные по ретроспективному анализу историй болезни, находившиеся на лечении в ожоговом отделении ИНВХ с 1999 по 2002 год, сопоставимые по площади и глубине ожогов, возрасту с пострадавшими из основной группы.

По полученным сравнительным данным уровень летальности в основной группе пострадавших значительно меньше — 3,86 % (в группе сравнения — 23,81 %). Такие впечатляющие цифры получены за счет снижения количества общих осложнений ожоговой болезни у пациентов основной группы. Эти данные представлены на рис. 1.

Нам удалось снизить количество септических осложнений в основной группе за счет быстрой ликвидации значительной площади ожоговых ран в периоде шока и ранней токсемии, что предотвратило эскалацию системного воспалительного ответа и нарушение деятельности жизненно важных органов и систем организма. Количество пневмоний в основной группе уменьшилось в 1,33 раза, хотя тяжесть термоингаляционного поражения в группах была сопоставимой. Своевременная ликвидация обширных дермальных ожогов на туловище значительно снижает вероятность развития пневмоний. Несмотря на применение кровесберегающих технологий, не удалось существенно снизить удельный вес анемий, что, по нашему мнению, обусловлено значительной гибелью эритроцитов в коже при обширных ожогах и в легких при термоингаляционной травме, а также токсическим действием на костный мозг и в результате — угнетением эритропоэза.

Несмотря на успешное внедрение технологий, основным пластическим материалом для закрытия обширных и глубоких ожоговых ран пока остается аутокожа. В процессе восстановления утраченного кожного покрова важным элементом реабилитации считаем лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и физиотерапию, так как восстановление органа может быть полноценным только при восстановлении его функции. Ранняя реабилитация проводится во время превентивного хирургического лечения в клинике, а после выписки из стационара больные наблюдаются по месту жительства, периодически являясь для консультаций в ожоговый центр. Оперативные вмешательства, направленные на реконструкцию сформировавшихся рубцовых деформаций и контрактур, целесообразно выполнять в течение первых месяцев после травмы. В этот период выполняемые пациентом и врачами рекомендации по консервативной реабилитации определяют окончательный функциональный результат лечения, от которого зависит и его экономический эффект.

Таким образом, условия работы шахтеров сопряжены с высоким риском травмирования и поэтому могут рассматриваться в аспекте медицины катастроф. Используемая в нашем центре активная хирургическая тактика в сочетании с новыми технологическими методами позволила значительно улучшить результаты лечения.