Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Введение

Профилактика тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде до сих пор остается одним из наиболее противоречивых вопросов в современной нейрохирургии. Несмотря на колоссальный прогресс, достигнутый в этом направлении в других областях хирургии, в нейрохирургии ситуация остается без существенной динамики и, согласно статистическим исследованиям, проведенным даже в экономически развитых странах с эффективной системой здравоохранения, профилактику тромбоэмболических осложнений получают не более 25–30 % нейрохирургических больных при плановых вмешательствах, а при экстренных вмешательствах и того меньше — не более 8 % [7, 18]. Главным тормозом внедрения эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений — схем, доказавших свою эффективность практически во всех областях хирургии, у нейрохирургических больных является относительно высокий риск тяжелых геморрагических осложнений (прежде всего интракраниальных гематом) после нейрохирургических вмешательств. Дилемма достаточно проста: механические методы (периодическая пневмокомпрессия, чулки с градуированной компрессией), практически не влияющие на систему гемостаза, дают лишь очень ограниченный эффект, являясь при этом относительно дорогими и трудоемкими [5, 8–10, 14, 19]. Фармакологические методы достаточно эффективны и относительно дешевы, но конкретно связаны с риском послеоперационных геморрагических осложнений [6, 11, 15–17]. На основании анализа литературы и собственного опыта мы разработали комбинированный метод профилактики тромбоэмболических осложнений на основе последовательного сочетания механических и фармакологических методов профилактики у нейрохирургических больных и попытались оценить его эффективность и безопасность в данном исследовании.

Материал и методы

Клиническим материалом в данном исследовании стали 130 нейрохирургических больных с различной основной патологией, поступивших в Институт нейрохирургии для планового хирургического лечения. Мужчин в группе было 38 (29 %), женщин — 92 (71 %), что, по-видимому, отражает большую распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей среди лиц женского пола [2]. Средний возраст больных составил 56 лет (от 28 до 86 лет). По характеру основной нейрохирургической патологии это были главным образом больные с различными опухолями ЦНС (базальные и конвекситальные менингиомы — 40 больных (30,8 %), опухоли хиазмально-селлярной локализации (аденомы гипофиза, краниофарингеомы) — 35 больных (26,9 %), внутримозговые опухоли — 24 больных (18,5 %), метастазы в мозг рака различной первичной локализации — 8 больных (6 %)). Соматическое состояние характеризовалось достаточно типичным спектром различной сопутствующей соматической патологии, среди которой доминировала патология сердечно-сосудистой системы в виде гипертонической болезни (27–21 %) и ишемической болезни сердца (46–35 %). Патология легких, печени, почек и желудочно-кишечного тракта встречалась существенно реже. Важно отметить, что ни в одном из наблюдений сопутствующая соматическая патология не носила тяжелый, декомпенсированный характер. Особым пунктом в сопутствующей соматической патологии было наличие в анамнезе варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБНК). Она диагностировалась до операции у всех 130 больных, что и послужило критерием включения именно этих больных в группу высокого риска по ТГВ и ТЭЛА и назначения им комплексной профилактики осложнений на основании следующих простых критериев: 1) указание в анамнезе на наличие варикозных вен нижних конечностей, ранее перенесенных тромбофлебитов и эпизодов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; 2) визуальные признаки варикозной болезни вен нижних конечностей в виде наличия венозного варикоза и трофических нарушений на коже голеней; 3) признаки активного тромбофлебита вен нижних конечностей в виде покраснения, отека и болей в конечности. Наличие указанных выше признаков варикозной болезни вен нижних конечностей служило основанием для дальнейшего обследования больных — проведения им ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей (УЗАС) и, при необходимости, консультации ангиохирурга. Проведение УЗАС преследовало двоякую цель: во-первых, оно объективно подтверждало наличие проблемы — УЗИ-признаки пристеночных или флотирующих тромбов в венах нижних конечностей, признаки ранее перенесенных тромбофлебитов в виде ригидности стенок вен, наличие варикозных расширений и узлов с зонами замедленного кровотока или как минимум клапанной недостаточности вен; во-вторых, позволяло выделить пусть крайне немногочисленную, но все же имевшуюся группу больных с наличием флотирующих тромбов, что рассматривалось нами как абсолютное противопоказание для последующего применения у них механических методов профилактики (прежде всего периодической пневматической пневмокомпрессии). Таких больных в нашей серии наблюдений было всего двое (1,5 %). Эти больные были исключены из исследования, и профилактика ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде им была проведена с помощью установки временного кава-фильтра. У двоих больных (1,5 %) в дооперационном периоде был диагностирован активный тромбофлебит, что послужило основанием для отмены планового нейрохирургического вмешательства. Этим больным был проведен курс консервативной терапии, и после купирования явлений тромбофлебита они перенесли нейрохирургические вмешательства на фоне профилактики ТГВ и ТЭЛА и были включены в анализ.

Из числа обследованных больных, включенных в анализ, в послеоперационном периоде погибли двое пациентов (1,5 %). Смерть этих больных наступила в связи с основным заболеванием и осложнениями (не тромбоэмболическими), развившимися в послеоперационном периоде. Особого внимания заслуживают двое погибших больных, не включенных нами в анализ из-за грубых нарушений протокола профилактики ВТЭО. Смерть одной больной, оперированной по поводу невриномы VIII нерва, наступила вследствие послеоперационных геморрагических осложнений, вторая больная погибла в послеоперационном периоде от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Ввиду важности этих наблюдений в рамках обсуждаемой проблемы они также подробно про­анализированы ниже.

Примененный нами метод профилактики ТГВ и ТЭЛА у наших больных в периоперационном периоде был комплексным и включал в себя комбинацию механических и фармакологических методов профилактики. Первым этапом было использование механических методов. Всем больным перед поступлением в операционную надевались специальные компрессионные чулки Sigvaris-Trombo фирмы Sigvaris (Швейцария), позволяющие производить постоянную дозированную компрессию нижних конечностей. Эти чулки оставались на больном постоянно до 3–4-х суток послеоперационного периода, а в случае развития осложнений послеоперационного периода — до перевода больного в хирургическое отделение из отделения реанимации. Вторым механическим методом, примененным у наших больных, была периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей, которая проводилась в операционной начиная с момента после индукции анестезии и продолжалась до утра третьих суток после операции. Периодическая пневмокомпрессия проводилась с помощью специального прибора фирмы Huntleg Health Care (Великобритания), состоящего из пневмокомпрессора и двух герметичных емкостей, помещаемых на нижних конечностях больного. Режим пневмокомпрессии был следующим: величина компрессии — 40 мм рт.ст., время одной компрессии — 20 секунд, сеанс компрессии — 20 минут, периодичность сеансов — 1 раз в 2–3 часа, в течение от нулевых до утра третьих суток послеоперационного периода пневмокомпрессия проводилась круглосуточно в непрерывном режиме.

В период от нулевых до вторых суток послеоперационного периода включительно всем обследованным больным в связи с целями и задачами исследования в обязательном порядке производилась контрольная компьютерная томография головы для исключения геморрагических осложнений (формирование послеоперационной гематомы). Если характер геморрагического осложнения не требовал ревизии операционной раны и удаления гематомы, протокол профилактики ТГВ и ТЭЛА оставался неизменным.

Утром на третьи сутки после операции в соответствии с нашей программой профилактики больным прекращалось проведение механических методов профилактики и вводилась первая доза антикоагулянта. Нами были использованы низкомолекулярные гепарины (НМГ) фрагмин (фирмы Pharmacia Upjohn, США) в профилактической дозе 2500 Ед подкожно один раз в сутки больным весом до 90 кг или фраксипарин (фирмы Sanofi Sintelabo, Швейцария) в дозе 0,3 мг подкожно также один раз в сутки. Продолжительность профилактического применения антикоагулянтов определялась активизацией больного после операции (больной тратит на прогулку не менее 3 часов в день) и колебалась от 2 до 35 дней (в среднем 8 дней). При условии достаточной активизации больного введение антикоагулянта прекращалось, и больной переходил на пероральный прием дезагрегантов. В качестве последнего нами был использован тромбо АСС фирмы Lannacher (Германия) в дозе 100 мг в день на период от 2 до 6 месяцев после операции.

Критерием отсутствия ТГВ и ТЭЛА у наших больных в послеоперационном периоде служила специфическая клиническая симптоматика (точнее, ее отсутствие), при появлении которой проводились дальнейшие специальные исследования (УЗАС, ЭхоКГ, рентгенография легких, ангиография).

Для статистического анализа были использованы стандартные методы описательной статистики.

Результаты и их обсуждение

Оценка эффективности методики профилактики

Клиническая эффективность использованной нами методики комбинированной профилактики ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде была оценена у 130 нейрохирургических больных, которые в 100 % случаев однозначно относились к группе высокого риска развития осложнения из-за наличия варикозной болезни вен нижних конечностей. Ни в одном из этих наблюдений мы не отметили появления симптомов развития ТГВ или ТЭЛА в послеоперационном периоде вплоть до выписки больного из Института (в среднем 2–3 недели), что, по нашему мнению, свидетельствует о высокой профилактической эффективности применяемой нами методики профилактики осложнения. Однако в рамках рассматриваемой проблемы бесспорный интерес представляет следующее клиническое наблюдение, не вошедшее в статистический анализ в связи с грубым нарушением протокола профилактики.

Больная Ш., 70 лет, поступила в ИНХ с диагнозом внутримозговой опухоли правой височной доли. За 4 месяца до настоящей госпитализации в Институт больная перенесла эпизод тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, леченный консервативно. При УЗАС был выявлен источник ТЭЛА — тромбоз мелких вен голени. Больная получала консервативное лечение, включавшее в себя варфарин и детралекс. Естественно, что при госпитализации в Институт на основании данных анамнеза больная была однозначно отнесена нами к группе высокого риска по ВТЭО. Проведенное до операции УЗАС вен нижних конечностей не выявило наличия флотирующих или пристеночных тромбов, однако подтвердило наличие функциональной недостаточности клапанного аппарата вен. Операция была произведена на 4-е сутки после госпитализации. В операционной сразу же после индукции анестезии больной была начата механическая профилактика с помощью периодической пневмокомпрессии нижних конечностей, которая проводилась вплоть до третьих суток послеоперационного периода. Во время операции у больной были обнаружены признаки старой внутримозговой гематомы, которая была удалена, и артериовенозной мальформации, сосуды которой были коагулированы. Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего гемипареза, который регрессировал на фоне интенсивной сосудистой терапии дезагрегантами. Из-за этой проводимой терапии лечащий врач больной принял решение об отказе от проведения фармакологической профилактики ВТЭО из-за теоретически высокого риска интракраниальных геморрагических осложнений. На 10-е сутки после операции на фоне занятий ЛФК у больной внезапно развилось состояние клинической смерти. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и была констатирована биологическая смерть. Патологоанатомическое исследование установило причину летального исхода: массивная тромбоэмболия основного ствола и крупных ветвей легочной артерии. Источник тромбоэмболов — тромбоз в правой бедренной вене, сформировавшийся в послеоперационном периоде.

Анализ этого клинического наблюдения, не включенного нами в анализ из-за нарушения протокола профилактики, тем не менее, на наш взгляд, не должен сбрасываться со счетов, прежде всего потому, что он достаточно наглядно свидетельствует о том, что только полностью реализованная схема профилактики может позволить получить желаемый эффект. Проведение же только механических методов профилактики, даже в наиболее угрожаемый период (0-е — 3-и сутки после операции), все же не дает отсроченного эффекта и, как свидетельствует данное наблюдение, не позволяет предотвратить развитие осложнения.

Оценка безопасности методики профилактики

Этот аспект исследования представлял для нас наибольший интерес в связи с опубликованными в литературе результатами предыдущих исследований.

Результаты этих исследований представляются достаточно настораживающими, так как частота послеоперационных интракраниальных геморрагических осложнений на фоне проводимой фармакологической профилактики возрастала в 2–3 раза, а одно из исследований даже было досрочно прекращено из-за высокого процента интракраниальных геморрагических осложнений в послеоперационном периоде [6, 11, 15–17]. В нашей серии наблюдений частота послеоперационных интракраниальных геморрагических осложнений была не выше приводимой в литературе (рис. 1). Геморрагические осложнения развились в послеоперационном периоде у 10 больных (7,7 %), причем в 4 случаях это было геморрагическое пропитывание и у 6 больных — послеоперационная гематома, не потребовавшая ревизии операционной раны и удаления гематомы. Важно отметить, что все эти случаи геморрагических осложнений развились до момента назначения НМГ и были диагностированы с помощью контрольной КТ. Более того, в одном из наших наблюдений, несмотря на развитие геморрагического осложнения в виде послеоперационной гематомы, под давлением клинической ситуации (соматически крайне отягощенный больной с менингиомой крыла основной кости, удовлетворительно перенесший нейрохирургическое вмешательство, и с формированием гематомы, которая по объему не превышала объем удаленной опухоли (рис. 2)) мы приняли решение провести комплексную профилактику по нашей схеме (больной за месяц до госпитализации в институт перенес тромбофлебит, леченный консервативно). На фоне проводимой терапии состояние больного прогрессивно улучшалось, и на КТ в динамике было отмечено рассасывание гематомы без развития каких-либо дополнительных геморрагических осложнений. Этот клинический пример, на наш взгляд, достаточно наглядно иллюстрирует бе­зопасность предлагаемой нами схемы профилактики тромбоэмболических осложнений даже на фоне развившегося геморрагического осложнения.

Заслуживает внимания и другой клинический пример больной, которая также была исключена нами из анализа из-за грубого нарушения протокола профилактики и погибла от тяжелых интракраниальных геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

Больная С., 59 лет, поступила в ИНХ с диагнозом невриномы слухового нерва слева. Из сопутствующей патологии обращала на себя внимание варикозная болезнь вен нижних конечностей, проявившаяся за 10 лет до настоящей госпитализации двумя эпизодами тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, которые протекали с характерной симптоматикой инфаркт-пневмонии. Больная получала в связи с этим консервативную терапию и была выписана с рекомендацией пожизненного приема де­загрегантов (аспирин по 100 мг в день).

Аспирин был отменен всего за 3 дня до госпитализации, однако с момента отмены приема аспирина до дня операции прошло всего 7 дней, чего, по-видимому, недостаточно. Известно, что аспирин способствует необратимой блокаде циклооксигеназы в мембранах тромбоцитов, вызывая нарушение их способности к адгезии и агрегации [1, 4, 13]. Так как эта блокада циклооксигеназы носит необратимый характер, прекращения гипокоагуляционного эффекта аспирина можно ожидать только при смене 70–80 % всего пула циркулирующих тромбоцитов, что занимает 8–10 дней [3, 13]. Следующий момент: больная удовлетворительно перенесла хирургическое вмешательство, хотя оно было достаточно продолжительным (6 часов), и утром первых суток п/о в удовлетворительном состоянии была переведена из отделения реанимации в нейрохирургическое отделение. При этом контрольная КТ не была произведена из-за хорошего клинического состояния больной. Далее с учетом высокого риска тромбоэмболических осложнений (эпизод ТЭЛА в анамнезе) больной была начата профилактика НМГ не с третьих суток п/о, а с вечера первых — фрагмин 2500 ед подкожно (в 18.00). Через 2 часа после введения НМГ состояние больной резко ухудшилось, уровень бодрствования снизился до комы, неоднократно отмечались тошнота и рвота, а затем к ним присоединились респираторные нарушения, в связи с чем больная была срочно переведена в отделение реанимации, интубирована, были начаты ИВЛ и инотропная поддержка. Срочная КТ выявила гематому в заднечерепной ямке на стороне операции. Больная незамедлительно была взята в операционную для ревизии операционной раны и удаления гематомы из толщи левой гемисферы мозжечка (возможен тракционный ишемический инфаркт мозжечка с последующей геморрагической трансформацией). Несмотря на удаление гематомы и декомпрессию, состояние больной оставалось крайне тяжелым и она погибла на 5-е сутки после операции.

Анализ этого клинического наблюдения, хотя оно и было исключено из общего анализа из-за несоблюдения протокола профилактики, позволяет выявить ряд достаточно важных моментов.

1. Срок от отмены аспирина до момента проведения нейрохирургического вмешательства был, по-видимому, недостаточным, учитывая известные временные необходимые для восстановления нормальной функциональной активности тромбоцитов параметры, указанные выше.

2. Срок начала профилактики с помощью НМГ был на сутки сокращен, что также могло иметь значение. Известно, что процессы организации в хирургической ране имеют свою достаточно четкую стадийность [12]: именно с конца вторых — начала третьих суток после операции в процесс включаются фибробласты, и на этом фоне даже лизис некоторых сосудистых тромбов уже не приводит к формированию гематомы в области операционной раны. Этот важный временной момент, к большому сожалению, в данном наблюдении также оказался нарушен под давлением возможного риска развития ТЭЛА.

3. Больной не была произведена контрольная КТ перед переводом в отделение из отделения реанимации, что не позволяет исключить возможность формирования гематомы до момента назначения НМГ.

4. Комбинация эффекта антикоагулянтов и дезагрегантов, по-видимому, все же является крайне опасной для нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами.

Мы сделали серьезные выводы из этого клинического наблюдения, имевшего место в начале работы, и впредь не повторяли этих ошибок. Никаких других геморрагических как интра-, так и экстракраниальных осложнений в своей серии больных мы не наблюдали, что позволяет нам признать применяемую нами схему профилактики периоперационных тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами эффективной и безопасной.

Выводы

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде у нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами с помощью использованной нами схемы комбинированной профилактики, включающей в себя применение механических методов (компрессионный трикотаж + периодическая пневмокомпрессия) с момента начала операции и до утра 3-х суток после операции и фармакологических методов (НМГ в профилактической дозе с утра 3-х суток после операции и аспирин с момента достаточной активизации больного), является эффективной и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для широкого клинического применения.