Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Острая патология мозга занимает значительное место в практике врача скорой медицинской помощи, и, к сожалению, качество догоспитальной помощи не всегда соответствует возможностям современной медицины [10, 14]. Нередко рекомендуются и применяются схемы лечения, основанные на представлениях о патологии головного мозга лишь как о локальном процессе, и не учитывается, что у пациентов с интракраниальной патологией развивается значительное количество местных и системных реакций, влияющих на течение и прогноз основного заболевания [2, 3].

Ведущим патофизиологическим моментом травматического и нетравматического поражения головного мозга является гипоксия, которая непосредственно способствует развитию отека-набухания вещества головного мозга. Гипоксия влечет за собой по принципу порочного круга увеличение РаСО₂, тканевый ацидоз, блокаду натриевого насоса, вазодилатацию, замедление артериального кровотока, затруднение ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа. Результатом нарастающей выраженности перечисленных изменений, формирующих порочный круг, является грубая дезорганизация функции гематоэнцефалического барьера [2, 8]. В нейронах ишемизированных участков головного мозга снижается содержание К⁺, повышается — Na⁺. Увеличение содержания внутриклеточного Са²⁺ способствует активизации липазы и протеазы, в связи с чем повышается концентрация свободных жирных кислот, активизируются циклооксигеназа и липооксигеназа, что, в свою очередь, ведет к образованию медиаторов клеточного повреждения — простагландинов и лейкотриенов [1].

Главным компонентом ранней терапии церебральных поражений уже на догоспитальном этапе должна быть признана профилактика вторичной ишемии головного мозга [6]. Учитывая главенствующую роль интракраниальной патологии в патогенезе отека-набухания вещества головного мозга [8, 17], обнадеживающим остается поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы влиять на сосудистую проницаемость, стабилизировать гематоэнцефалический барьер, обладая противовоспалительным, антиэкссудативным, капилляроукрепляющим свойствами [9].

Наиболее перспективным, на наш взгляд, в этом отношении является препарат L-лизина эсцинат^® (Корпорация «Артериум»), предназначенный для лечения посттравматических и послеоперационных отеков, контузий, сотрясений мозга, тяжелых случаев нарушения венозного кровообращения. Этот препарат угнетает начальную экссудативную стадию воспаления, повышает резистентность сосудов, обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, оказывает венотонизирующий эффект, угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, вследствие чего препятствует адгезии нейтрофилов и предупреждает разрушение межклеточного матрикса, повреждение венозной стенки [9].

В настоящее время эффективность применения L-лизина эсцината^® как препарата для лечения отечного синдрома в нейрохирургии, неонатологии, травматологии и ортопедии является доказанной и общепринятой [1, 5, 11–13, 15, 16, 18–20].

Целью данной работы была оптимизация подходов к терапии больных с интракраниальными повреждениями ЦНС травматического и нетравматического генеза: изучение эффективности использования L-лизина эсцината^® на самом раннем, догоспитальном, этапе оказания помощи, при первичном контакте врача скорой помощи с пострадавшим, при условии продолжения применения этого препарата на госпитальном этапе лечения.

Материал и методы исследования

На базе нейрососудистого и двух нейрохирургических отделений Харьковской больницы скорой и неотложной медицинской помощи было проведено открытое сравнительное исследование эффективности применения L-лизина эсцината^® (Корпорация «Артериум») у больных с травматической и нетравматической интракраниальной патологией на догоспитальном и госпитальном этапах.

Объектом исследования были 60 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 73 лет с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и 70 больных с острой (1–3 суток от момента получения травмы) тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (с наличием ушиба головного мозга, субарахноидального кровоизлияния, эпи- и субдуральных гематом, переломов свода и основания черепа), части из которых по показаниям произведено оперативное вмешательство.

Методом случайной выборки больные были разделены на 2 группы: в первой (I) группе — 30 больным с ОНМК и 35 больным с ЧМТ L-лизина эсцинат^® был включен в схему интенсивной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах, во второй (II) группе — 30 больным с ОНМК и 35 больным с ЧМТ L-лизина эсцинат^® был назначен в комплексной терапии только в стационаре.

Группу сравнения составили 30 больных с ОНМК и 35 больных с ЧМТ, получающих традиционную схему интенсивной терапии согласно выработанным алгоритмам [3, 7]. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, типу и степени тяжести инсульта, ЧМТ и уровню нарушения сознания при поступлении.

Нозологическая структура обследованных больных с ОНМК представлена ишемическим инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии (ИИ ЛВСА) (I группа — 7 человек, II группа — 7 человек, группа сравнения — 8 человек), ишемическим инсультом в бассейне правой внутренней сонной артерии (ИИ ПВСА) (I группа — 7 пациентов, II группа — 7 пациентов, группа сравнения — 8 человек), в вертебробазилярном бассейне (ИИ ВББ) (8, 6, 7 пациентов соответственно по группам), геморрагическим инсультом (ГИ) (I группа — 7 человек, II — 9 человек, группа сравнения — 8 человек).

Все больные с травматическим и нетравматическим повреждением ЦНС получали респираторную, гемодинамическую и метаболическую поддержку. Респираторная поддержка включала: обеспечение проходимости дыхательных путей; ранний перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции (по показаниям до 6–8 часов), нормовентиляции (под контролем ВЧД), продленную ИВЛ с ПКДВ (3–5 см вод.ст.).

Гемодинамическая коррекция включала профилактику вторичных ишемических повреждений путем нормализации АД, ОЦК, микроциркуляции с использованием инфузионных сред, уменьшающих «капиллярную утечку» (гидроксиэтилкрахмалы).

Метаболическая терапия включала поддержание нормогликемии, раннее энтеральное питание, церебропротекторную терапию, при необходимости анальгезию и седацию.

Основной причиной ОНМК у 19,6 % больных явился атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий, у 78,2 % — артериальная гипертензия, у 13,2 % больных — сочетание атеротромбоза и артериальной гипертензии. У 31,1 % пациентов развитию инсульта предшествовала транзиторная ишемическая атака.

Распределение обследованных больных по возрасту составило: в I группе средний возраст женщин и мужчин был 58,2 ± 1,4 года и 57,3 ± 1,1 года соответственно, во II группе средний возраст женщин и мужчин составил 57,0 ± 0,9 года и 58,2 ± 1,1 года соответственно, в группе сравнения — 58,4 ± 1,8 года и 60,1 ± 1,5 года соответственно.

Все больные доставлялись в клинику бригадами скорой помощи. Отмечаются поздние сроки госпитализаций больных с ОНМК, только 5 % больных в стационар доставлены в пределах терапевтического окна.

На госпитальном этапе L-лизина эсцинат^® вводился внутривенно капельно в дозе 10–20 мл в первые 7–10 дней от начала заболевания, на догоспитальном этапе препарат вводили в дозе 5–10 мл внутривенно струйно.

Критериями оценки эффективности препарата были: определение функционального состояния центральной нервной системы путем традиционного клинического исследования [14], клинических форм расстройств сознания, глубины коматозного состояния с помощью шкалы ком Глазго (ШКГ), а также степени тяжести инсульта и динамики его течения по шкале инсульта National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS). По ней оценивали также выраженность общемозговых и некоторых очаговых симптомов. Оценку всех показателей проводили при поступлении, через 7 дней и при выписке.

Переносимость препарата определяли на основании субъективных данных, о которых больные сообщали самостоятельно, а также с учетом результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

С целью уточнения топики повреждения применялась нейровизуализация с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга (MPT). MPT проводили в первые сутки заболевания — до начала терапии. На томограммах определяли наличие и локализацию очага поражения мозга, степень выраженности отека головного мозга. Всех больных осматривал нейроофтальмолог при поступлении и в динамике для визуализации явлений застоя на глазном дне.

В первые сутки у всех больных регистрировалась ЭКГ для исключения острой сердечной патологии. В 1-е и на 10-е сутки исследовали уровень глюкозы, креатинина и печеночных трансаминаз, количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит, в моче определяли наличие кетонов, белка и лейкоцитов.

В статистический анализ были включены все пациенты. Все результаты исследований фиксировались в специально разработанных блок-картах. Статистическая обработка данных и их графическое отображение проведено в операционной системе Windows-2000 с использованием приложений MS Office 2000 (Word, Excel), методов математической статистики. Критический уровень достоверности соответствовал р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе первичного осмотра больных с повреждениями ЦНС различного генеза при поступлении выявлены нарушения сознания той или иной степени выраженности (табл. 1).

Применение L-лизина эсцината^® начиная с догоспитального этапа позволяет более эффективно стабилизировать общемозговую симптоматику; второй волны отечного синдрома не наблюдалось в отличие от группы сравнения, в которой у 2 больных наступил летальный исход при нарастающих проявлениях отека-набухания головного мозга.

Важно, что во время лечения L-лизина эсцинатом^® снижались дозы других применяемых противоотечных и противоишемических препаратов. Наибольший эффект наблюдался к 7-м суткам. Клинически это проявлялось улучшением общего состояния больных, восстановлением сознания, улучшением двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки в пространстве и во времени, уменьшением очаговых неврологических нарушений.

Следует отметить, что раннее введение (т.е. уже на догоспитальном этапе) L-лизина эсцината^® оказывало положительное влияние на общемозговую симптоматику и уровень сознания, возможно, за счет именно противо­отечного действия. Аналогичная картина наблюдается и при анализе регрессирования менингеальной симптоматики и уменьшении перипапиллярного отека сетчатки. Очевидно, что L-лизина эсцинат^® уменьшает отек мозговых оболочек, а в ряде случаев предотвращает его развитие, что проявляется нормализацией ликворного давления и регрессированием явлений застоя на глазном дне.

Оценка динамики неврологического дефицита по шкале инсульта National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS) показала (табл. 2) различную направленность изменений неврологического статуса: достоверно более значительное восстановление неврологического дефицита у больных I и II групп в отличие от группы сравнения, что может свидетельствовать о возможном эндотелиотропном действии препарата.

При анализе показателей модифицированного индекса Бартеля (индекс самопомощи и мобильности) с использованием различных режимов применения L-лизина эсцината^® получены следующие результаты: при поступлении индекс Бартеля во всех группах составлял 49,0 ± 1,7 балла без достоверной разницы между группами (р > 0,1). На 7-й день отмечалась тенденция к уменьшению индекса мобильности, более выраженно у больных с изначально средней выраженностью неврологического дефицита (по шкале (NIHSS). На момент выписки показатели были следующими: в I группе индекс Бартеля составил 24,5 ± 0,8 балла, во II группе — 26,4 ± 0,9 балла, когда в группе сравнения этот показатель был 36,9 ± 1,7 балла. Можно сделать вывод о том, что способность к самообслуживанию была выше в группах с применением L-лизина эсцината^®, особенно на догоспитальном этапе.

Включение в комплекс лечения L-лизина эсцината^® положительно влияло на реологические и коагуляционные свойства крови, и, что важно, такие изменения регистрировали к 7–10-м суткам. Позже темп изменений был меньше, но изменения происходили фактически на протяжении всего острого периода.

При определении уровня сахара в крови в динамике отмечена способность L-лизина эсцината^® ликвидировать стрессовую гипергликемию — на фоне применения препарата снижался уровень гликемии до нормальных цифр (с 18,36 до 4,52 ± 0,76 ммоль/л), увеличения роста лейкоцитов, в том числе лимфоцитов, не наблюдалось. У больных с нормальным уровнем глюкозы в крови под влиянием препарата содержание ее колебалось в границах нормальных величин. У больных с повреждением мозга такая гипогликемическая реакция предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга и углубление церебрального дефекта [12, 13].

При МРТ головного мозга очаг ишемического поражения был верифицирован у 21 больного первой группы, у 18 больных второй группы, у 18 группы сравнения; внутримозговая гематома с явлениями перифокального отека, повлекшего смещение срединных структур, регистрировалась у 7 больных первой группы, 7 второй группы и 4 группы сравнения; у 3 больных первой группы, 3 второй группы и 3 пациентов группы сравнения отмечалась МРТ-картина геморрагического инсульта с прорывом крови в желудочковую систему мозга. По данным МРТ головного мозга уже на 3–5-й день, чаще к 7-м суткам от начала лечения уменьшалась перифокальная зона отека, интенсивность свечения сигнала, сдавление и смещение желудочковой системы и срединных структур головного мозга. Уменьшался размер очагов ушиба как с геморрагическим компонентом, так и без него. У больных, получавших L-лизина эсцинат^® с первых часов заболевания, перифокальный отек развивался незначительно.

Во время применения данного препарата отмечен значительный анальгетический эффект при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая и головную боль. Как известно, развитие головной боли травматического генеза основано на комбинации разных патогенетических механизмов, к которым относятся механическое повреждение структур черепа, вазоспазм или паретическая дилатация артерий и вен и т.д.

Также отмечено значительное уменьшение отека кожи и подкожной клетчатки в области раны при интракраниальном травматическом повреждении у пострадавших, получавших L-лизина эсцинат^®, более значительное — при введении начиная с догоспитального этапа. Под влиянием L-лизина эсцината^® во время операции отмечено значительное уменьшение пролабирования мозга в рану и визуальное уменьшение выраженности отека мозга по его площади и степени. В данном случае наблюдается прямая зависимость между тяжестью пролабирования мозга и сроками введения препарата. Это подтверждает целесообразность наиболее раннего введения препарата.

Положительный эффект подтверждался и данными аутопсии. У нескольких крайне тяжелых пострадавших, умерших через двое-трое суток, произведено микроскопическое исследование различных участков мозговой ткани. У умерших, не получавших L-лизина эсцинат^®, было выявлено резкое расширение просвета значительного количества микрососудов приносящего звена гематомикроциркуляторного русла, переполнение микрососудов форменными элементами и сладж эритроцитов с полной блокадой транскапиллярного кровообращения в 25–30 % сосудов, опорожнение капилляров и посткапиллярных венул. По ходу микрососудов формировались четко выраженные «муфты» периваскулярного отека с лейкоцитарной инфильтрацией. В перифокальной зоне выявлены признаки отека гематомикроциркуляторного русла с нарушением целостности эндотелиальной выстилки, множественные тромбы в микрососудах, их сдавление за счет периваскулярного отека. У получавших L-лизина эсцинат^®, но умерших из-за крайне тяжелой интракраниальной патологии, установлено, что данный препарат оказывает стабилизирующее влияние на стенку микрососудов в различных участках головного мозга, микротромбы при этом были единичными. Периваскулярный отек в зоне повреждения и перифокальной зоне был менее выражен. Можно отметить и уменьшение перицеллюлярного отека. Отсутствовала лейкоцитарная инфильтрация околососудистых пространств. Эти результаты подтверждают стабилизирующее влияние L-лизина эсцината^® на сосудистую стенку и его противоотечное действие.

Переносимость препарата у всех больных была хорошей, у 5 больных отмечалось незначительное жжение по ходу вены, не повлекшее за собой отмену препарата.

Клиническое исследование показывает необходимость включения в схемы интенсивной терапии при ОНМК и ЧМТ L-лизина эсцината^® начиная с догоспитального этапа, что позволит в сочетании с адекватной реабилитацией оптимизировать подходы к лечению у этой категории больных и в конечном итоге улучшит их прогноз и качество жизни.

Таким образом, L-лизина эсцинат^® является достоверно обоснованным и эффективным патогенетическим препаратом в интенсивной терапии больных с интракраниальными по­вреждениями травматического и нетравматического генеза.

На наш взгляд, целесообразно включение L-лизина эсцината^® на самых ранних этапах оказания помощи. Это способствует быстрому регрессированию клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга: уменьшается степень общемозговых и очаговых неврологических нарушений; глубина нарушений сознания, психоэмоциональных и интеллектуально-мнестических функций, ориентировки в месте, времени, обстоятельствах, а также выраженность менингеального синдрома, что может свидетельствовать об эндотелиотропном действии препарата. Пациентам с ОНМК и ЧМТ средней и тяжелой степени необходимо внутривенное капельное введение 10 мл раствора L-лизина эсцината^® в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия с первых минут возникновения острой церебральной недостаточности. Рекомендуемый курс лечения — 7–10 дней. При необходимости возможно увеличение дозы препарата до 20–30 мл в сутки.