Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Одним из жизнеопасных осложнений у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) являются кровотечения (желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.) [1]. Опасность развития кровотечений при ОПН независимо от первопричины существует всегда. С одной стороны, она обусловлена высоким уровнем азотемии и повреждением на этом фоне целостности слизистых оболочек вследствие компенсаторного выделения через них токсических веществ (эндо- и экзогенной природы). С другой — нарушениями в системе гемостаза как в сосудисто-тромбоцитарном звене, так и по причине дефицита синтеза факторов коагуляции, особенно при сочетании с печеночной недостаточностью [2]. Кроме того, проведение гемодиализа и других эфферентных методов требует введения антикоагулянтов, что усугубляет ситуацию [3].

Цель данной работы — уточнение наиболее вероятных механизмов развития кровотечений у больных с ОПН в различные сроки заболевания и возможные пути профилактики и лечения этого осложнения.

Материал и методы

Проанализирован характер кровотечений у 159 больных с тяжелой формой ОПН различной этиологии, находившихся на лечении в отделении эфферентных методов в течение последних 5 лет. Геморрагические осложнения в виде кровотечений возникли у 61 больного (37,6 %), из них в первые сутки после поступления — у 19 пациентов (30,3 %) (лептоспироз — 6, отравления прижигающими ядами — 5, политравма — 7, кровотечение из лампасных разрезов при СДС — 1). У 42 больных (69,7 %) кровотечения развились на 2–3-й неделе заболевания (отторжение струпов при отравлении прижигающими ядами — 9, лептоспироз — 6, ОППH — 5, сепсис, в том числе у акушерских больных — 13, политравма — 7, опухоли толстого кишечника — 2). В зависимости от источника кровотечения больные распределились следующим образом: пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения (27), носовые (12), маточные (6), кровотечения из травмированных органов (16). У 2 больных развилось кровотечение из раны в месте стояния трахеостомической канюли. Для уточнения локализации источника кровотечения выполнялись лечебно-диагностические мероприятия: фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, рентгенография легких, УЗИ и КТ внутренних органов.

Во всех случаях в динамике анализировали изменения коагулограммы, азотемии, уровня билирубина, транс­аминаз, клинические анализы крови с определением количества тромбоцитов.

Все больные нуждались в проведении гемодиализного лечения. Выполнено 628 артериовенозных гемодиализов на аппаратах АК-90, АК-200 (Gambro), Tina (Baxter). Использовали диализаторы Alwal GFE, GFS, Polyflux (Gambro), F-5 (Fresenius). Сосудистый доступ обеспечивали при помощи артериовенозного шунта. Гипокоагуляцию осуществляли введением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина как болюсно, так и инфузоматом. По окончании гемодиализа проводили нейтрализацию антикоагулянта протамина сульфатом, вводили этамзилат натрия, хлористый кальций, викасол.

По срокам возникновения геморрагических осложнений у анализируемых пациентов можно выделить 2 группы: 1-я — с кровотечениями в первую неделю заболевания (ранние кровотечения); 2-я — развитие кровотечений через 2–3 недели от начала заболевания в стадии восстановления диуреза и в фазе полиурии на фоне продолжающегося диализного лечения (поздние кровотечения).

1-ю группу составили: пациенты, у которых риск развития кровотечения обусловлен повреждением слизистой оболочки полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении прижигающими ядами и солями тяжелых металлов; пострадавшие с политравмой; больные с печеночно-почечной недостаточностью инфекционного (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и неинфекционного генеза (отравление грибами и другими гепатотропными ядами). По природе геморрагических осложнений данная группа не однородна, так как в случаях отравлений прижигающими ядами источником кровотечения были участки деструкции слизистой, непосредственно поврежденной при контакте с веществом на фоне гиперкоагуляции. Дефицит синтеза факторов при сопутствующей печеночной недостаточности и тромбоцитопения определяли системный коагулопатический характер геморрагии: кровоточили места инъекций, отмечались носовые, уретральные, маточные и желудочно-кишечные кровотечения.

Причины развития кровотечений у пациентов 2-й группы были еще более разнообразными. Характерно, что нарушения в системе гемостаза (часто упоминающиеся в числе основных факторов) нельзя назвать ведущими в формировании геморрагических осложнений у больных с ОПН. Доказательством этому может служить факт отсутствия кровотечений даже при значительной гипокоагуляции в первую неделю ОПН у больных с неповрежденными слизистыми оболочками и их развитие на фоне нормо- и гиперкоагуляции спустя 10–14 суток заболевания. Это явление подчеркивает важность других механизмов в развитии поздних кровотечений, а именно наличие дефекта слизистой, повышение сосудистой проницаемости и энергичное размывание тромбов в сосудах при проведении гемодиализа.

Таким образом, с нашей точки зрения целесообразно выделить следующие наиболее весомые причины возникновения поздних кровотечений у больных с ОПН (перечисление по мере убывания значимости фактора):

1. Повреждение целостности слизистых оболочек (стрессовые язвы) и повышение сосудистой проницаемости вследствие эндотоксикоза (уремического, септического, постгеморрагического и т.д.).

2. Необходимость введения антикоагулянтов во время гемодиализа, несмотря на наличие противопоказаний.

3. Изменение внутрисосудистой гидродинамики при подключении больного к аппарату (изменение скорости кровотока, вязкости крови, гидростатического давления).

4. Анемия и снижение гематокрита, которые наблюдаются у всех больных с ОПН, приводят к так называемым гемодилюционным коагулопатиям.

5. Артериальная гипертензия и увеличение пульсового давления.

6. Нарушения в системе гемостаза.

Чем раньше диагностировано кровотечение и начата интенсивная терапия, тем больше шансов остановить его без необратимых последствий. Как правило, кровотечения легко диагностируются, когда они наружные и наблюдается рвота «кофейной гущей», мелена или просто появление крови из носовых ходов, влагалища и т.д. Сложнее, когда кровь истекает в перикард, плевральную полость, внутрилегочно (при наличии трахеостомы), тонкий кишечник и кровотечение явно не проявляется. В таких случаях ранними признаками начавшегося кровотечения будут необъяснимая тахикардия, гипотензия, снижение сатурации кислорода. И лишь через часы или даже сутки мы можем видеть наружные признаки кровотечения. При подозрении на начавшееся кровотечение необходимо контролировать в динамике показатели красной крови: уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, а также повторить ЭКГ-исследование, рентгенографию легких, УЗИ сердца, что может указать на наличие гемоперикарда или гемоторакса. Необходимо следить за стулом и отделяемым из желудка.

C учетом вышеизложенного была составлена дифференцированная программа профилактики и лечения геморрагических осложнений. Все проводимые лечебные мероприятия можно условно разделить на местные и общие. Условно потому, что некоторые препараты, применяющиеся местно, обладают системными эффектами (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота), в то же время используемые per os и парентерально средства своей точкой приложения имеют определенный в узком смысле locus morbi (гистамин-2-блокаторы при стрессовых язвах). Как правило, местные и общие мероприятия выполнялись сочетанно.

1. Местное лечение.

А) желудочно-кишечные кровотечения.

При ФГДС, как правило, обнаруживались множественные кровоточащие дефекты слизистой, которые невозможно было коагулировать. В таких случаях проводили назогастральный зонд и через него выполняли промывание желудка ледяной водой с добавлением адреналина или норадреналина, вводили аминокапроновую кислоту, экзацил (транексамовая кислота), памбу (пара­аминобензойная кислота). Для профилактики повторных кровотечений применяли препараты витамина Р (кверцетин), гистамин-2-блокаторы (квамател), обволакивающие (альмагель) и вяжущие (0,5–2% раствор танина) средства.

б) при развитии гемоторакса и гемоперикарда — пункция и дренирование полостей.

в) при носовых кровотечениях — выполняли переднюю и заднюю тампонаду с гемофобином, гемостатической губкой, дициноном, транексамовой кислотой (трансамча, циклокапрон, капрон, тугина). Однако к задней тампонаде необходимо относиться с осторожностью, так как данный метод является травматичным и может сопровождаться дополнительным повреждением слизистой носоглотки. После удалении тампона существует опасность рецидива кровотечения.

2. Общая гемостатическая терапия.

При кровотечениях, развившихся вследствие дефицита факторов свертывания, основное направление терапии — заместительное. Коррекция содержания факторов свертывающей системы проводилась в основном за счет переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата и назначения витамин-К-содержащих препаратов­ (викасол или фитоменадион). Обязательным считали переливание донорской эритроцитарной массы малых сроков хранения, так как больные с ОПН, находящиеся на диализном лечении, очень чувствительны к анемии и гипоксии. Быстрый эффект наблюдали после внутривенного введения естественных и искусственных ингибиторов протеаз (антагозан, памба). При явлениях нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вводили дицинон (этамзилат натрия) в суточной дозе 8–12 мл, аскорбиновую кислоту (до 1,0 г в сутки). Во всех случаях назначали препараты кальция. Наиболее эффективными (в 94 % случаев) при лечении поздних фибринолитических кровотечений оказались препараты транексамовой кислоты — циклокапрон, капрон, экзацил, трансамча, тугина. Осложнений в виде сосудистых тромбозов в данных случаях практически не наблюдали.

Приведем клинический пример.

Больная П., 20 лет, поступила в отделение по линии Донецкого областного центра экстренной медицинской помощи с диагнозом: беременность 31–32 недели. Преэклампсия тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Матка Кювелера. Геморрагический шок 3-й ст. Операция кесарево сечение. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Синдром массивной кровопотери и массивного кровезамещения. Острая почечная недостаточность. Отек головного мозга. Дисциркуляторная и токсическая энцефалопатия. Респираторный дистресс-синдром.

Состояние при поступлении крайней степени тяжести. Уровень сознания — сопор. Проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции кислородно-воздушной смесью. В связи с анури­ей, гиперазотемией начато диализное лечение. Через неделю для адекватной санации дыхательных путей при продолжающейся ИВЛ наложена трахеостомия. На следующий день, после проведенного очередного гемодиализа, снизилась сатурация кислорода до 73–79 %; больная перестала синхронизироваться с аппаратом ИВЛ. Из дыхательных путей аспирировалось большое количество геморрагического отделяемого. Была выполнена санационная бронхоскопия, продолжена гемостатическая терапия. Через день у больной на фоне полиурии (2,5 л мочи в сутки) развился отек легких с обильным выделением розовой пены из дыхательных путей. По ургентным показаниям выполнен гемодиализ с минимальной гепаринизацией, во время которого из места стояния трахеостомы начала струйкой выделяться кровь. Сатурация кислорода оставалась не выше 70 %. Дополнительно к проводимой гемостатической терапии (протамин сульфат, дицинон, хлористый кальций) было сублингвально введено 500 мг измельченного порошка транексамовой кислоты. Через 25 мин рана вокруг трахеостомической канюли стала сухой, промокание повязки геморрагическим отделяемым прекратилось. Сатурация кислорода повысилась до 85 % при удовлетворительной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Через 12 ч повторно было введено 500 мг транексамовой кислоты. Кровотечение в дальнейшем не повторялось. Через неделю больная была переведена в гинекологическое отделение в состоянии средней степени тяжести.

Наименее совершенными с точки зрения предупреждения кровотечений остаются мероприятия по защите больного в период гемодиализа. В настоящее время они ограничиваются предпочтительным использованием в качестве антикоагулянта низкомолекулярных гепаринов у больных с высокой степенью риска кровотечений, введением протамина сульфата и стремлением избежать пepeпадов артериального давления при подключении больного к аппарату «искусственная почка». При использовании нефракционированного гепарина доза уменьшалась в 2 раза, половина ее вводилась болюсно перед началом гемодиализа, половина — во время гемодиализа инфузоматом.

Кровотечение явилось непосредственной причиной смерти 3 больных с отравлением уксусной эссенцией и 1 больного с опухолью сигмовидной кишки. В остальных случаях, несмотря на рецидивирующий характер кровотечений (иногда на протяжении 2–3 недель), интенсивная терапия оказалась эффективной.

Выводы

С учетом высокой частоты развития геморрагических осложнений у больных ОПН проблема их профилактики и лечения актуальна и нуждается в дальнейшей разработке.

Терапия должна быть комплексной (общая и местная) и индивидуально разработанной, с учетом ведущих патогенетических механизмов развития геморрагического осложнения.

При ранних кровотечениях наиболее эффективна терапия, направленная на улучшение сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза, при поздних — на ингибирование патологического фибринолиза.

При проведении гемодиализа необходимо учитывать негативное влияние на слизистые оболочки микроциркуляторного русла изменений внутрисосудистой гидродинамики.