Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно количество новых случаев диабета неуклонно растет, и к 2025 году число людей с диабетом в мире достигнет 385 млн, причем на диабет 1-го типа приходится 17 %, 2-го типа — 83 %. Наряду с этим особое опасение внушают статистические данные о частоте осложнений диабета. Ежегодно в мире от отдаленных осложнений диабета погибает 3,2 млн людей [2].

Высокий уровень глюкозы в крови вызывает патологические изменения практически во всех органах и системах организма человека, в том числе на глазном дне, в почках (микроангиопатия), сосудистой системе сердца и головного мозга (макроангиопатия). При свежедиагностированном сахарном диабете 2-го типа процентное соотношение поражений различных тканей организма следующее: альбуминурия — 4 %, исчезновение рефлексов в нижних конечностях — 12 %, поражение сердечно-сосудистой системы — 13 %, ретинопатия — 18 % [2].

Сахарный диабет является ведущей причиной автономной невропатии. Клиническая симптоматика складывается из признаков повреждения симпатических и парасимпатических нервных волокон и часто ассоциируется с дистальной сенсомоторной полиневропатией. Субклиническая автономная дисфункция может возникнуть спустя год при диабете 2-го типа и через два года — при диабете 1-го типа. С увеличением продолжительности наличия сахарного диабета возрастает уровень смертности, который при кардиоваскулярной автономной невропатии в течение первых 5–10 лет колеблется от 27 до 56 %. Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптоматично у 1/5 пациентов и выявляется лишь при исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Таким образом, оценка вариабельности кардиоритма при диабетической ретинопатии может послужить важнейшим ранним индикатором течения и сложности сахарного диабета. Количественная и качественная оценка этой корреляции в свете циркадных биоритмов организма человека и стала целью данного исследования.

Нами было обследовано 250 пациентов с СД. На основе клинических показателей их дифференцировали на следующие группы:

I группа (контрольная, n = 115), пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, средние показатели артериального давления (АД): систолическое (САД) ≤ 130 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) ≤ 85 мм рт.ст. Степень фотографирования глазного дна 10/10 (нормальный показатель по шкале ETDRS — Early Treatment Diabetes Retinopathy Study).

II группа (основная, n = 135), в свою очередь, была подразделена на две подгруппы: IIa — больные сахарным диабетом 1-го типа (n = 43) со степенью фотографирования глазного дна от ≥ 20/10 до ≤ 47/47 (непролиферативная ретинопатия по шкале ETDRS) и показателями АД: САД ≤ 130 мм рт.ст., ДАД ≤ 85 мм рт.ст; IIб — больные сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией (n = 92) со степенью фотографирования глазного дна от ≥ 20/10 до ≤ 47/47 (непролиферативная ретинопатия по шкале ETDRS) и показателями АД: САД ≤ 160 мм рт.ст., ДАД ≤ 90 мм рт.ст.

Средняя продолжительность диабета в I, IIа и IIб группах составила 7,0 ± 1,6, 6,6 ± 1,9 и 8,3 ± 2,4 года соответственно. Лечение диабета осуществлялось препаратами инсулина (актрапид, инсулатард, левемир, новорапид) и пероральными сахароснижающими таблетками (гликлазид, глимепирид, метформин, репаглинид). Во всех случаях измеряли и оценивали уровни АД, глюкозы натощак и после еды, показатели гликированного гемоглобина, липидный обмен, экскрецию альбумина в суточной моче и состояние глазного дна.

По состоянию глазного дна в I группе диабетическая непролиферативная ретинопатия (ДНР) выявлена не была; во IIа группе у 28 пациентов диагностировали легкую форму ДНР и у 15 — ДНР средней тяжести; во IIб группе у 61 пациента была выявлена легкая форма ДНР, у 22 — ДНР средней тяжести и у 9 — тяжелая форма ДНР.

Параметры ВСР оценивали 2 методами:

1. При холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч проводился анализ ВСР с расчетом средней, максимальной и минимальной частоты сердечных сокращений в дневной и ночной периоды, а также с оценкой следующих параметров: SDNN — среднеквадратичное отклонение длительности кардиоциклов; PNN50 (%) — процент кардиоциклов, длительность которых отличается от предыдущего более чем на 5 х 10-2 с.

2. На коротких участках записи, которые производили утром в состоянии покоя (после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении) и во время активной ортостатической пробы в течение 10 мин. Анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ для анализа ритма сердца HWR-W3.

Спектральный анализ проводился в диапазоне 0,002–0,5 Гц. Были выделены 3 диапазона частот: а) высокочастотный (дыхательные волны, High Frequence (НF), 0,4–0,15 Гц) отражает парасимпатический круг вегетативной регуляции; б) низкочастотный (Low Frequence (LF), 0,15–0,04 Гц), который называют вазомоторными волнами и считают маркером симпатической нервной системы; в) очень низкочастотный (Very Low Frequence (VLF), 0,04–0,003 Гц) и соотношение LF/HF, отражающее влияние высших вегетативных регуляторных центров на сердечный ритм (табл. 1).

Полученные данные были обработаны с помощью программы STATISTIСA фирмы StatSoft Inc. Достоверность различий внутри групп устанавливалась на основе параметральных и непараметральных критериев, методом анализа вариабельности факторов ANOVA. Статистически достоверным различие считалось при р < 0,05 [5].

В группе пациентов с артериальной гипертензией (IIб) по сравнению с нормотензивными пациентами (I, IIа) отмечалось снижение суточных показателей ВСР. Эти изменения особенно четко проявились в группе пациентов со среднеквадратичными отклонениями, что эквивалентно показателям общей интенсивности физиологического спектра [3, 4].

Особый интерес представляет нарушение нормальной циркадной динамики у лиц с артериальной гипертензией, которое сопровождается дисфункцией парасимпатического тонуса в ночное время и нормализацией соотношения LF/HF в дневные часы.

Существует мнение, что снижение циркадного ритма ВСР сопровождается увеличением выброса катехоламинов и недостаточным снижением АД ночью [2]. Было установлено, что суточный ритм интенсивности высокочастотного показателя находится в корреляции с парасимпатической вегетативной системой, массой миокарда левого желудочка (ЛЖ) (r = 0,80; p < 0,05), продолжительностью повышенного АД (r = 0,72; p < 0,05), индексом времени систолического давления в дневное время (r = 0,97; p < 0,02), а низкочастотный показатель (указывающий на активность симпатического тонуса) находился в прямой связи с массой миокарда ЛЖ (r = 4,61; p = 0,04), высокими показателями АД (r = 4,60; p = 0,05) и возрастом пациента с гипертензией (r = 16,6; p = 0,05).

Если проанализировать средние суточные и циркадные показатели ВСР, а также QT-интервала и корригированного QT (QTc) при холтеровском мониторировании, видно, что пациенты с артериальной гипертензией отличаются от нормотензивных удлинением QT-интервала, особенно в дневное время (табл. 2).

Еще одним показателем, который измеряли на фоне повышенной массы миокарда ЛЖ, был интервал QT и его дисперсия. У лиц с артериальной гипертензией по сравнению с нормотензивыми пациентами было выявлено уменьшение средних суточных показателей ВСР. Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов о том, что кардиальная автономная невропатия выявляется у лиц с артериальной гипертензией [4].

Для определения связи между ВСР и дисперсией интервала QT был проведен корреляционный анализ. Выяснилось, что суточные показатели QT, QTc и их вариабельность связаны с общей мощностью спектра и с его высоко- и низкочастотными компонентами. Статистически достоверной оказалась связь между QTc и массой миокарда ЛЖ, толщиной стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ.

Таким образом, повышенные показатели АД сочетаются с целым рядом нежелательных электрофизиологических сдвигов в миокарде ЛЖ, что ассоциируется с его гипертрофией и дисфункцией вегетативной нервной системы [3, 6]. Риск развития кардиальной автономной невропатии зависит от длительности диабета и степени гликемического контроля и возрастает параллельно с развитием и прогрессированием других осложнений заболевания, таких как ретинопатия, нефропатия, васкулопатии и т.д. Поэтому целесообразно периодическое проведение 24-часового холтеровского мониторирования, что позволит на раннем этапе выявить даже незначительные нарушения вегетативного баланса, своевременно и адекватнно корригировать развитие патологии.