Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Несмотря на некоторое уменьшение смертности населения в нашей стране в 2004 и в 2006 гг., ее уровень остается очень высоким: ежегодно умирают более 2,2 млн человек. Основной причиной смерти являются болезни системы кровообращения (БСК), которые в 2004 г. стали причиной 1,29 млн смертей, что составляет 56,1 % от общего числа умерших. При этом смертность по данной причине возросла по сравнению с 1970 г. в 2,2 раза [1].

В 2004 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала причиной смерти 614 тыс. россиян (110 тыс. умерли в работоспособном возрасте), инфаркт миокарда (ИМ) — 62,8 тыс. человек (14,4 тыс. умерли в работоспособном возрасте). От цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в 2004 г. умерли 469 тыс. человек, из которых 44,9 тыс. в работоспособном возрасте. В 2004 г. смертность населения в работоспособном возрасте от БСК в 6,5 раза превысила смертность от отравлений алкоголем и в 7,1 раза — от всех видов транспортных несчастных случаев [2].

Как правило, при анализе показателей смертности непосредственно место смерти специально учитывается редко. Для того чтобы узнать, где умирают люди, мы обратились к наиболее полным опубликованным статистическим материалам за 2001 г. [3–5]. Результаты этого анализа представлены в табл. 1, в которой данные об общем числе умерших по основным классам болезней и число умерших в стационарах взяты из статистических материалов [2, 3, 6], а доля умерших вне стационаров определена нами как разница между общим числом умерших и числом умерших в стационарах Российской Федерации.

Из 2,2 млн россиян, умерших в 2001 г., 81,3 % (более 1,8 млн человек) скончались вне стационаров (табл. 1), то есть дома, на работе, на улице или в других местах. Из 1,25 млн человек, умерших от БСК, вне стационаров умерли более 1,0 млн (или 85,8 %). Среди всех умирающих от ИБС 88 % (0,5 млн человек) умирают вне стационара. От ЦВБ вне стационара умерли 83,7 % (0,4 млн человек).

Несмотря на то что значимость артериальной гипертензии как ведущего фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений признана во всем мире, по данным нашей официальной статистики, среди причин смертности от БСК болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, составляют всего 2,1 % (26 636 человек) [6]. При этом основная часть больных (94,8 %, или 25 242 человека) умирают вне стационаров.

При сравнении данных официальной статистики (табл. 1) с результатами эпидемиологического исследования смертности от ИМ, выполненного по критериям Международной программы MONIKA [8], обнаруживается еще одно существенное несоответствие. Так, если только 41 % больных, согласно официальной статистике, умирают от ИМ вне стационара, то, по данным В.В. Гафарова и М.Ю. Благининой (2005), из всех жителей Новосибирска в возрасте 25–64 лет, умирающих от ИМ, 80 % мужчин и 69,5 % женщин погибают вне стационара. Причем 71,8 % мужчин и 64,5 % женщин умирают без какой-либо медицинской помощи (табл. 2), а у 50 % умерших мужчин и 1/3 женщин в анамнезе нет сердечно-сосудистой патологии.

Необходимо подчеркнуть, что представлены данные по работоспособному населению крупного промышленного города (табл. 2). Если учитывать все возрастные группы, а также население, проживающее в сельских и отдаленных регионах России, то результат может оказаться не лучше, чем в столице Азербайджана: в Баку 97 % больных ИМ погибают вне стационара [9].

Из представленных материалов следует, что основной вклад в уровень сверхсмертности в стране вносит внебольничная смертность (более 80 %), при этом основная масса смертельных исходов происходит дома, на работе, на улице и в других местах еще до прибытия врача скорой помощи. По этой причине основным видом помощи у этой категории больных является первая помощь или неотложная само- и взаимопомощь.

Первая помощь при неотложных состояниях — это комплекс экстренных организационных, диагностических и лечебно-эвакуационных действий, предпринимаемых самим больным (пострадавшим) или лицами, находящимися рядом в период от начала развития неотложного состояния до прибытия медицинского работника. При этом под неотложным состоянием понимается быстро (внезапно) развивающийся патологический процесс, угрожающий жизни больного или сопряженный с возникновением тяжелых инвалидизирующих последствий. Степень неотложности мероприятий по оказанию помощи определяет скорость развития патологического процесса. Например, при фибрилляции желудочков, асистолии, наружном разрыве сердечной мышцы без немедленно оказанной помощи смерть наступает в ближайшие 5–10 мин. На догоспитальном этапе в первый «золотой» час погибают 50 % всех умирающих больных от острого ИМ [10, 11]. Осложненный гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, пароксизмальные формы тахиаритмий являются основными причинами вызова скорой помощи и обусловливают не менее 90 % всей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний.

При всех неотложных состояниях очевидно, что чем раньше оказывается помощь, чем быстрее больной доставляется в специализированный стационар, тем выше вероятность купирования патологического процесса и эффективнее все последующее лечение. По этой причине первая помощь (само- и взаимопомощь) может и должна быть наиболее эффективной, обеспечивать своевременную госпитализацию и спасение жизни человека. Однако такая столь необходимая, а главное реально возможная в настоящее время помощь практически отсутствует. Так, из 7000 пациентов с неотложными состояниями, ежегодно поступающих в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, только единицы своевременно, правильно и в полном объеме оказывали себе помощь, 3 % своевременно (в первые минуты от развития неотложного состояния) обратились за медицинской помощью. В первые 3 ч от развития ИМ поступают 10–15 % больных, в первые 6 ч — 20–25 %, а остальные 75–80 % — с задержкой до 12–48 ч, когда проведение тромболитической терапии и коронарных вмешательств уже малоэффективно или противопоказано.

Число больных инсультом, поступающих в стационар в период терапевтического окна, разное. Лучшие показатели в г. Орле — 60 % [12]. В Республике Татарстан только 2,8 % больных поступают в первые 6 ч, а 87 % — через 10–23 ч от начала заболевания. По мнению авторов, основные принципы организации, кадровые и материальные возможности службы скорой и неотложной помощи разных регионов нашей страны практически одинаковы, следовательно, можно обоснованно предположить, что представленная оценка не является характерной лишь для Республики Татарстан, а наблюдается в большинстве регионов России [13]. Для сравнения: в Японии не позднее чем через 3 ч от начала инсульта в стационар поступают 36,9 %, через 6 ч и менее — 49,5 % пациентов [14].

Как это ни парадоксально, но поздняя госпитализация при ряде заболеваний резко снижает госпитальную летальность. Это происходит, когда основная масса тяжелых раненых, больных и пораженных погибают еще до поступления в стационар. Например, в Москве в стационары поступают 50 % всех больных с инсультами, и госпитальная летальность составляет 28,6 % [15], что на 10 % выше, чем в Краснодаре (в стационары поступают только 40 % всех больных инсультом) [16], и на 13,4 % выше, чем в среднем по России [5].

Свидетельством того, что приведенные примеры поздних госпитализаций не являются исключением, служат официальные статистические данные за последние 15 лет о значительном увеличении (в среднем на 24 %, с разбросом от 12 до 40 %) числа поздней госпитализации больных со всеми (без исключения) неотложными хирургическими состояниями. В 1990 г. каждый 4-й больной с неотложной хирургической патологией поступал с задержкой более 24 ч от начала заболевания, а в 2004 г. — уже каждый 3-й [2].

Основные причины задержек госпитализации связаны с самими больными и их родственниками: недооценили тяжесть и опасность состояния, не знали, что делать, надеялись, что станет лучше, особенно после приема какого-нибудь лекарства, стеснялись беспокоить людей и вызывать скорую помощь, особенно в ночное время или в состоянии алкогольного опьянения. Временное улучшение состояния, например, после рвоты или какой-либо отвлекающей процедуры, также задерживает вызов скорой помощи. Кроме того, внезапное развитие неотложного жизнеугрожающего состояния, как правило, вводит пострадавшего и его окружение в состояние стресса, которое усугубляется неумелыми попытками оказания помощи.

Опыт работы аттестационной комиссии при ГВКГ им. Н.Н. Бурденко показывает, что далеко не все врачи хорошо знают современные меры само- и взаимопомощи при неотложных состояниях и осознают их важность. Эта ситуация объясняется тем, что в учебной медицинской литературе, руководствах для врачей и даже в монографиях, посвященных неотложным состояниям, раздел неотложной само- и взаимопомощи, как правило, отсутствует, нет его и в учебных программах всех уровней медицинского образования. Имеющиеся рекомендации по само- и взаимопомощи при отдельных неотложных состояниях (в основном при травмах и поражениях) в ведомственных инструкциях, школьных учебниках и санитарно-просветительской литературе недостаточно обоснованы, отражают личное мнение авторов и часто противоречивы [17].

Таким образом, в настоящее время ни врач, ни больной не имеют четких рекомендаций (стандартов) неотложной само- и взаимопомощи, практически полностью отсутствуют и специальные средства оказания такой помощи. На месте развития неотложного состояния в абсолютном большинстве случаев нет необходимых лечебных средств, которые могут самостоятельно использовать больной или его родственники. Кроме того, нет ни одного государственного или общественного органа, непосредственно занимающегося этой проблемой. В то же время достаточно простые и малозатратные меры первой помощи по своей клинической и экономической эффективности могут превзойти самые современные медицинские технологии, существенно их дополнить и спасти жизни тысяч сограждан.

Любые самые высокие технологии стационарного лечения не позволят снизить смертность населения страны, когда более 80 % людей умирают вне стационаров, большинство из них без какой-либо медицинской помощи, когда каждый 2–3-й госпитализированный больной с угрожающим жизни состоянием поступает в стационар с задержкой более 24 ч.

Ежегодно десятки миллионов больных (регистрируется более 50 млн вызовов скорой медицинской помощи в год [2]) и их семей в течение не менее 20–40 мин (до 48 ч и более) находятся один на один с тяжелой жизнеугрожающей патологией. В этой ситуации только от действий самого больного и его ближайшего окружения, от качества оказания само- и взаимопомощи зависит жизнь человека, а также возможность и эффективность его последующего лечения. «Не может медицинское вмешательство оказаться своевременным и эффективным без соответствующих действий пациента и членов его семьи, предпринятых в ранние сроки после появления симптомов», — с этим заявлением Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации [11] трудно не согласиться.

Отношение к обучению населения правилам первой помощи в развитых странах мира более чем серьезное. Так, в США Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови стал инициатором Государственной программы по совершенствованию неотложной помощи больным с сердечными приступами [10]. Американский Красный Крест ежегодно обучает правилам неотложной само- и взаимопомощи около 8,5 млн человек. В этом процессе активно участвуют большинство профессиональных объединений врачей. Только в штате Висконсин работают 4,1 тыс. инструкторов по этому направлению [17]. Ведущие клинические журналы имеют специальный раздел (страничку) для больных [18, 19].

Приведенные факты свидетельствуют о высокой актуальности проблемы организации и современного обеспечения самопомощи при неотложных состояниях. Решение этой проблемы является одним из основных путей снижения уровня внебольничной летальности и существенного повышения эффективности медицинской помощи населению. Можно выделить три типа первой помощи при неотложных состояниях или неотложной само- и взаимопомощи.

1. Обыденная, наиболее распространенная неотложная само- и взаимопомощь с использованием общемедицинских знаний человека и подручных средств, к которым в большинстве случаев относятся лечебные средства, имеющиеся в домашней или автомобильной аптечке. Низкий уровень медицинских знаний, тяжесть состояния больного и стрессовая ситуация для окружающих не позволяют правильно и своевременно использовать даже имеющиеся скудные лечебные средства. Как показывает практика, в момент развития, например, острого коронарного синдрома в большинстве случаев отсутствует даже нитроглицерин (НТГ), а если он и есть, то с истекшим сроком годности. О необходимости приема аспирина при сердечном приступе, например в США, не знают практически все больные и многие врачи [20]. Эффективность такого типа неотложной само- и взаимопомощи чрезвычайно низка.

2. Типовая врачебно-ориентированная само- и взаимопомощь с использованием стандартных алгоритмов лечебно-диагностических действий и разработанных на их основе карманных аптечек является новым перспективным направлением развития первой помощи и предназначена для всего населения страны, с преимущественной ориентацией на группы с повышенным риском развития какого-либо неотложного состояния (гипертонического криза, инсульта, ИМ, анафилактического шока, желудочного кровотечения и т.д.). В настоящее время существует утвержденный МЗ РФ алгоритм действий и приема лекарств из карманной аптечки неотложной само- и взаимопомощи при сердечном приступе (рис. 1).

3. Индивидуализированная неотложная само- и взаимопомощь с использованием инструкции лечащего врача и специально подобранных лечебных средств обеспечивает наиболее полную и эффективную самопомощь, так как алгоритм действий и необходимые лекарства определяются лечащим врачом, исходя из особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний у конкретного больного с учетом уровня образования, условий жизни, семейного окружения, материального положения, способности определить пульс, артериальное давление (АД) и т.д.

Для повышения эффективности первой помощи необходимо обучать человека методам и средствам самопомощи при тех неотложных состояниях, которые у него наиболее вероятно могут развиться (на основе индивидуального прогнозирования, например, по номограммам Р.Г. Оганова и соавт. [21]). Это резко повысит мотивацию и во много раз увеличит эффективность обучения. Необходимо не только вооружить врача и страховые компании современными системами прогнозирования, но и сделать их доступными и легко применимыми для любого грамотного человека. Необходимо также в срочном порядке разработать и утвердить типовые алгоритмы действий (больного, пострадавшего или его окружения) и приема лекарств при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях. Это станет основой для широкого внедрения второго типа неотложной само- и взаимопомощи с использованием карманных аптечек.

Разработанные нами варианты аптечек неотложной самопомощи при гипертоническом кризе (рис. 2), острой сердечной (левожелудочковой) недостаточности (рис. 3), аритмии сердца с частым пульсом (рис. 4), остром нарушении мозгового кровообращения (рис. 5) предлагаются к обсуждению.

Предложенные аптечки сочетают необходимую для больного информацию, основные лечебные средства неотложной помощи и четкий алгоритм их применения. Кроме чисто лечебной функции, они будут активно способствовать просвещению как больных, так и их родственников и знакомых, придадут уверенность их действиям в неотложной ситуации и обеспечат своевременность вызова скорой помощи. Только за счет своевременности вызова скорой помощи можно существенно снизить догоспитальную и госпитальную летальность.

Аптечки в форме блистера размерами с визитную карточку очень удобны для постоянного ношения и поэтому могут быть использованы в самом начале развития неотложного состояния в любой обстановке (на работе, в транспорте, на улице и т.д.). Такие аптечки необходимы всем лицам с повышенным риском развития неотложного состояния, в обязательном порядке они должны быть у ответственных сотрудников пассажирского транспорта, театров, кинозалов и других общественных учреждений, а также сотрудников милиции и спасательных служб.

Актуальность рассматриваемой проблемы и ее общегосударственное значение диктуют необходимость ее решения в рамках Национального проекта «Здоровье» или требуют разработки ведомственной целевой программы развития неотложной само- и взаимопомощи в России. Целью такой программы должно являться снижение внебольничной смертности населения Российской Федерации от основных неотложных состояний и заболеваний. Непременным условием успешности достижения этой цели должно быть выполнение следующих мероприятий.

1. Разработка и утверждение в установленном порядке практических рекомендаций (стандартов) оказания неотложной само- и взаимопомощи при всех основных неотложных состояниях, а также широкое тиражирование и пропагандирование их в средствах массовой информации; оборудование всех первичных звеньев медицинской помощи и общественных мест красочными учебно-методическими плакатами и/или альбомами, поясняющими правила неотложной само- и взаимопомощи.

2. На основании результатов индивидуальной стратификации сердечно-сосудистого риска и утвержденных стандартов проводить обучение правилам оказания само- и взаимопомощи, прежде всего при тех неотложных состояниях, которые у конкретного человека могут развиться с наибольшей вероятностью. Обеспечение всех лиц с высоким риском развития неотложного состояния индивидуальной (карманной) инструкцией по оказанию само- и взаимопомощи при данном состоянии.

3. Разработка на основе современных достижений клинической медицины и медицинской промышленности современных карманных аптечек само- и взаимопомощи при всех основных неотложных состояниях (по аналогии с аптечкой неотложной самопомощи при сердечном приступе), их производство и обеспечение ими лиц с высоким риском развития неотложного состояния.

4. Создание при всех учреждениях первичной медицинской помощи фельдшерских пунктов (кабинетов) индивидуального прогнозирования неотложных состояний, обучение типовым приемам само- и взаимопомощи и обеспечение типовыми инструкциями (памятками) и карманными аптечками. Такая деятельность возможна и в составе существующих школ для больных ИБС, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, доказавших свою высокую эффективность. Реализация данной программы потребует относительно небольших финансовых затрат и позволит:
— повысить уровень медицинских знаний у населения страны и изменить отношение людей к собственному здоровью и вопросам неотложной само- и взаимопомощи;
— создать стройную государственную систему оказания неотложной само- и взаимопомощи больным и пострадавшим;
— коренным образом изменить значение и роль неотложной само- и взаимопомощи во всей системе медицинского образования и медицинской помощи населению страны;
— существенно (на несколько порядков) повысить эффективность само- и взаимопомощи при всех основных неотложных состояниях;
— значительно увеличить число самостоятельных (методом само- и взаимопомощи) купирований неотложных состояний и последующего обращения к врачу с уменьшением числа необоснованных вызовов скорой помощи;
— в значительной степени уменьшить временные задержки вызова скорой помощи и госпитализации больных;
— существенно снизить уровень внебольничной и госпитальной летальности;
— снизить уровень смертности населения страны.

Реальную возможность существенного снижения смертности в стране с помощью предлагаемых аптечек подтверждают результаты анализа уровня летальности за 10-летний период в группе больных (429 человек), поступивших в разные отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, у которых ИМ развился в госпитале, т.е. эти больные находились под врачебным наблюдением с самого начала развития ИМ и до выписки или смерти. Госпитальная летальность (совпадает с общей летальностью для этой группы больных) в среднем составила 37,8 %. При этом госпитальная летальность за тот же период в группе больных, доставленных в госпиталь с ИМ (4807 человек) составила 6,9 %.

Интересно и важно отметить, что ранний прием в первые секунды и минуты от начала развития ИМ нитроглицерина снижал госпитальную летальность до 27,8 %, аспирина — до 20,7 %, а совместное применение НТГ и аспирина — до 16 % (рис. 6). Эти данные позволяют сделать очень важный вывод: ранний прием НТГ и аспирина более чем в 3 раза снижает летальность от ИМ. Необходимо подчеркнуть, что такой результат имеет именно ранний — в первые секунды и минуты от начала приступа — прием указанных препаратов. Назначение НТГ в более поздние сроки не имеет такого выраженного эффекта. Следовательно, если обеспечить всех жителей, имеющих повышенный риск развития ИМ, карманными аптечками неотложной самопомощи при сердечном приступе, то можно обоснованно ожидать существенного снижения смертности населения нашей страны.

Оптимизм вселяют результаты массового клинического применения нифедипина и каптоприла, представленные в статье В.Б. Салеева и соавт. (2004), подтверждающие высокую эффективность аптечки неотложной само- и взаимопомощи («АНП — гиперкриз»). Врачи Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн г. Йошкар-Олы и отделения скорой помощи при нем с 1998 г. стали рекомендовать обслуживаемому населению в качестве само- и взаимопомощи для купирования гипертонического криза сублингвально нифедипин (10–20 мг) или каптоприл (12,5–25 мг), что к 2002 г. обусловило снижение (почти в 2 раза) числа вызовов скорой помощи по поводу гипертонического криза и на 33 % сократило количество госпитализаций (табл. 3).

Необходимо отметить, что представленная программа преобразований в области неотложной само- и взаимопомощи полностью соответствует задачам, поставленным Президентом России в Послании Федеральному Собранию РФ: «Вы знаете, что в среднем число жителей нашей страны становится меньше ежегодно на 700 тысяч человек... Для решения этой проблемы необходимо следующее. Первое — снижение смертности. Второе — эффективная миграционная политика. И третье — повышение рождаемости... Правильный акцент сделан и в рамках нацпроекта «Здоровье». В частности, выявления, профилактики и лечения сердечно-сосудистых, других заболеваний, которые дают высокий процент смертности среди населения».

Актуальность и необходимость разработки целевой федеральной программы развития неотложной само- и взаимопомощи и развития производства мини-аптечек в России поддержал Президиум РАМН, который 7.12.2005 г. постановил (постановление № 211, протокол № 22, § 1): «Считать перспективной методику неотложной само- и взаимопомощи, включающую алгоритм неотложных действий и карманную мини-аптечку. Просить МЗ и СР РФ внедрять современные методы специализированной квалифицированной врачебной, доврачебной и первой неотложной медицинской помощи с целью приближения специализированной медицинской помощи к человеку с неотложным состоянием».

Мы полностью согласны с мнением американских кардиологов, что «фрагментарный подход, несоответствующее качество медицинской помощи, избыточная ее стоимость, недостаточная продолжительность лечения, а также продолжающаяся неэффективность просвещения населения в медицинских проблемах составляют основные недостатки существующей системы здравоохранения. Необходимо разрабатывать альтернативные системы оказания помощи. То, что произошло ранее в других областях (банки, коммерция, индустрия развлечений), ожидает теперь и медицину, т.е. «обслуживание приблизится к месту потребности» [20].

Фрагментарно, развивая только высокие технологии, решить проблему сверхсмертности населения в нашей стране невозможно. Требуется системный подход. Все звенья этой системы от пропаганды здорового образа жизни и элементарной профилактики до специализированной медицинской помощи должны развиваться координированно и взаимообусловленно. В этой системе первая помощь должна занять достойное место. В заключение уместно привести слова Уинстона Черчилля: «Бесполезно говорить: «Мы делаем все, что можем». Надо делать то, что необходимо».