Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология

Возбудитель брюшного тифа S.typhi относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enteric и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка.

Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации. На фоне иммуносупрессии L-формы реверсируют в исходные формы бактерий, вызывающие обострения и рецедивы болезни.

S.typhi умеренно устойчивы во внешней среде. Так, в почве, воде могут сохраняться 1–5 месяцев, в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 недель, на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель. Особенно продолжительно бактерии сохраняются в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре 18 °С они способны размножаться. При нагревании микроорганизм быстро погибает. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Эпидемиология

Единственный источник и резервуар инфекции — это человек. Источниками инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители, которые выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени. Представляют опасность также лица с легкими и атипичными формами болезни, так как они не всегда своевременно изолируются.

Механизм передачи — фекально-оральный. Контактно-бытовой путь наблюдается редко, преимущественно среди детей. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников. Опасность пищевых заражений в том, что в некоторых продуктах сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.

Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света.

Патогенез

Условная схема патогенеза может быть представлена следующим образом: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемия, интоксикация, паренхиматозная диффузия, выделение возбудителя из организма, формирование иммунитета и восстановление гомеостаза.

Инфицирующая доза микроорганизмов, попадающих в желудочно-кишечный тракт, составляет от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. Внедрение микроорганизмов происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками болезни.

Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию (нейротропное, кардиотропное действие) организма различной интенсивности. Защитные реакции организма развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. Уже на 4–5-й день болезни в крови можно обнаружить антитела — IgM. Ко 2–3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О-антитела IgM). В это же время появляются IgG, титр которых в последующем нарастает, а IgM — снижается.

Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических узлов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований; третий период — отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3–4-я неделя) называют периодом чистых язв. В пятом периоде (5–6-я неделя) происходит заживление язв. При лечении антибиотиками патогенетические изменения кишечника могут развиваться уже на фоне нормализации температуры тела.

Традиционно считалось, что постинфекционный иммунитет является строго специфичным и сохраняется до 15–20 лет, однако в настоящее время имеются наблюдения повторных случаев заболевания через 1,5–2 года, что связывают с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.

Клиника

Типичная форма. Инкубационный период составляет в среднем 9–14 дней (7–25 дней) и зависит от количества попавших в организм микробов.

В течении болезни выделяют четыре периода: начальный, разгара, угасания основных клинических проявлений, выздоровления.

В типичных случаях заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, иногда могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела, и к 4–7-м суткам они достигают максимума. Постепенно нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, снижается или вообще полностью исчезает аппетит, развивается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью). В это время обычно отмечается задержка стула, метеоризм.

При обследовании пациентов в начальный период выявляются преимущественно симптомы интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Больные заторможены, малоподвижны. Лицо бледное, глаза закрыты. Кожа сухая, горячая. Отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены. Артериальное давление имеет тенденцию к понижению. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличены. Аускультативно над легкими выслушивается жесткое дыхание, могут быть сухие рассеянные хрипы. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом. Живот умеренно вздут. Можно наблюдать положительный симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области). При пальпации живота отмечается урчание слепой кишки. С 3–5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели — печень.

Иногда брюшной тиф может начинаться по типу острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной интоксикации. В таких случаях с первых дней заболевания отмечаются тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, боль в животе, после чего клиника заболевания приобретает характерную картину.

К 7–8-м суткам болезнь достигает своего разгара. Усиливаются интоксикация, заторможенность, нарушение сознания, температура тела достигает максимума. На коже появляется розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные, с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи. Существуют от нескольких часов до 3–5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. При тяжелых формах заболевания возможно наличие геморрагических элементов сыпи.

У больных сохраняется брадикардия, артериальное давление снижается. Тоны сердца глухие. В этот период может развиться специфический инфекционно-токсический миокардит. Кроме этого, на фоне бронхита — пневмония, которая обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой.

Язык сухой, с грязно-бурым налетом, отпечатками зубов. Края его и кончик свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, но чаще — диарея (стул энтеритного характера). Живот болезненный при пальпации в илеоцекальной области, отмечается положительный симптом Падалки. Печень и селезенка всегда увеличены.

В период угасания температура тела литически снижается, затем нормализуется. Уменьшаются и исчезают интоксикация, головная боль. У больных появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2–3 недели.

Атипичная форма может протекать по типу абортивной, стертой или маскированной.

Абортивная форма характеризуется типичным для начального периода брюшного тифа течением, но, не достигнув своего полного развития, все симптомы заболевания регрессируют в срок от 5 до 7 дней, и наступает клиническое выздоровление.

При стертой форме («амбулаторный тиф») интоксикация выражена слабо, температура тела не превышает 38 °С, продолжительность ее обычно не больше недели. Изменения со стороны внутренних органов выражены слабо, экзантема отсутствует.

Маскированная форма характеризуется своеобразной клинической картиной заболевания, при которой отмечается резкое преобладание симптомов поражения какого-либо отдельного органа, что значительно затрудняет диагностику заболевания (пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, нефротиф).

Бессимптомное течение брюшного тифа сопровождается бактериовыделением, не превышающим по длительности 3 месяцев. Выделяют субклинический и реконвалесцентный варианты.

Субклинический вариант характеризуется отсутствием признаков заболевания в период обследования и в предшествующие ему 3 месяца при наличии выделения брюшнотифозных бактерий с калом. Среди лиц с субклиническим вариантом выделяют транзиторное бактериовыделение при следующих условиях: наличие контакта, однократное обнаружение только копрокультуры возбудителя, отсутствие перенесенного брюшного тифа в анамнезе или другого лихорадочного заболевания в течение ближайших 3 месяцев, повторных отрицательных бактериологических исследований кала, мочи, крови, желчи, костного мозга и отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в реакции непрямой гемагглютинации с сальмонеллезными антигенами в динамике. Пациент при этом должен быть ранее привитым против брюшного тифа.

Необходимым условием для реконвалесцентного варианта является выделение S.typhi после клинического выздоровления.

Хронический брюшной тиф (манифестное течение). Необходимым условием для постановки диагноза хронического брюшного тифа (манифестное течение) является наличие клиники заболевания, обычно в виде рецидивирующего течения, и сохраняющееся бактериовыделение S.typhi больше 3 месяцев после окончания острого периода болезни. Рецидивы болезни протекают под маской какой-либо очаговой патологии (хронического холецистита, пиелонефрита и т.д.). В эти периоды резко увеличивается бактериовыделение и эпидемиологическая опасность таких больных.

Хронический брюшной тиф (бессимптомное течение) может протекать в виде субклинического и реконвалесцентного вариантов. Субклинический вариант характеризуется выделением S.typhi с калом и/или мочой в промежуток времени больше 3 месяцев при отсутствии в этот период и предшествующие ему 3 месяца каких-либо признаков заболевания. При реконвалесцентном варианте наблюдается выделение S.typhi дольше 3 месяцев после клинического выздоровления.

Осложнения

К числу наиболее опасных осложнений брюшного тифа относятся инфекционно-токсический шок, перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение. Нередко наблюдаются пневмония и миокардит, реже — холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артрит, пиелонефрит, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.

После выписки из стационара переболевшие брюшным тифом должны наблюдаться в течение 2 лет с обязательным бактериологическим исследованием кала и мочи. Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят на учете пожизненно.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Ведущим в специфической диагностике является выделение гемокультуры. Первый посев желательно осуществить до начала антибактериальной терапии. Для диагностики также используют серологические реакции, которые имеют меньшее значение, так как являются ретроспективными и, кроме этого, при современном течении заболевания на протяжении всей болезни могут оставаться отрицательными.

В настоящее время в клинической практике все большее значение придается специфическим иммунологическим методам выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ, реакция встречного иммуноэлектрофореза, радиоиммунный анализ, реакция коагглютинации и другие.

Брюшной тиф необходимо дифференцировать прежде всего с острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, малярией, лептоспирозом, сепсисом.

Лечение

Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации. Сидеть больным разрешается с 7–8 го дня нормальной температуры, ходить — с 10–11-го дня. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника. Рекомендована легкоусвояемая и щадящая желудочно-кишечный тракт пища (стол 4а). По мере выздоровления диету постепенно расширяют.

К этиотропным препаратам выбора относят фторхинолоны (ципрофлоксацин) и цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон), препаратом резерва является хлорамфеникол. Антибиотики назначают до 10 го дня нормальной температуры. Для устранения интоксикации применяют инфузионную терапию. При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении показан абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапия.

Профилактика

Основные меры санитарной профилактики брюшного тифа сводятся к улучшению качества водоснабжения, канализации, контроля за приготовлением пищи, санитарной очистки населенных мест. По эпидемическим показаниям некоторым контингентам населения проводят вакцинацию.

За лицами, имевшими контакт с больными, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней и бактериологическим исследованием кала и мочи. Дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, до получения результатов бактериологического обследования не допускаются в коллектив.

Современные аспекты брюшного тифа

Известно, что в настоящее время клиническая картина брюшного тифа значительно изменилась. Прежде всего это можно объяснить широким применением антибиотиков и внедрением профилактических прививок. Так, участились легкие формы заболевания, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, симптомы классического течения смазаны или вообще отсутствуют. Сократился лихорадочный период до 5–7 дней, а иногда и до 2–3. Чаще отмечается острое начало заболевания, увеличение лимфатических узлов.

Традиционно считается, что для брюшного тифа характерен кратковременный (в первые 2–3 дня) умеренный лейкоцитоз, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. В настоящее время почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы.

В Республике Беларусь в 2004 г. зарегистрировано 5 пациентов с брюшным тифом, в 2005 г. — 4, в 2006 г. — 7, в 2007 г. — 2.

За период с 2001 по 2007 гг. на лечении по поводу брюшного тифа в Минской городской инфекционной клинической больнице находилось трое мужчин и одна женщина в возрасте от 30 до 43 лет. Один пациент поступил в стационар на 5-е сутки от начала заболевания; остальные — на 20, 21, 24-е соответственно. Больные были направлены из поликлиники с диагнозами: «малярия», «лихорадка неясной этиологии», «острый гастроэнтероколит».

Диагноз брюшного тифа был поставлен у двух больных по результатам бактериологического исследования крови, у двух — на основании бактериологического исследования кала.

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на слабость, головокружение, снижение аппетита. Жалобы на жидкий стул при поступлении были у одного.

При сборе эпиданамнеза установлено, что один из пациентов на протяжении 3 недель находился в Экваториальной Гвинее и заболел через 1 сутки после возвращения домой. Женщина на протяжении 3 недель была в г. Сухуми и заболела спустя 24 дня после возвращения. У двух больных поездок в другие страны и контактов с инфекционными больными не было.

На догоспитальном этапе все пациенты принимали жаропонижающие препараты, один — пенициллин. На фоне данной терапии не получено положительного эффекта, и больные были направлены в стационар.

При поступлении состояние всех больных расценено как средней степени тяжести, однако обращало на себя внимание наличие выраженного синдрома интоксикации. Температура тела при поступлении колебалась от 38,7 до 39,7 ºС.

При поступлении у одного пациента болей в животе не было; у двух отмечалась умеренная болезненность при пальпации в околопупочной и правой подвздошной областях. У одного пациента боль в животе появилась с 27-го дня лихорадки.

Что касается характера стула, то следует отметить, что у одного больного стул жидкий с кровью до 15 раз в сутки наблюдался с 1-го дня болезни (длительность диареи составила 28 дней). У остальных пациентов жидкий стул появился на 3-и, 8-е, 30-е сутки от начала болезни и был не более 3–5 дней.

Двое больных поступали с выраженной иктеричностью кожных покровов. Сыпи ни у одного больного при поступлении и за время пребывания в стационаре не было.

В общем анализе крови фиксировали палочкоядерный нейтрофилез (от 29 до 55 % при поступлении) без лейкоцитоза. Показатели красной крови были в пределах нормы.

Обращает на себя внимание тот факт, что ни у одного из наблюдаемых пациентов не было сыпи, у всех температура тела имела одноволновой характер и ее длительность составила от 15 до 30 суток.

На сегодня брюшной тиф является одной из редких инфекций, и поэтому у врачей отсутствует настороженность при диагностике инфекции, что приводит к поздней постановке диагноза.