Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

В настоящее время у населения индустриально развитых стран гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из первых мест по частоте заболеваний пищевода и в гастроэнтерологии в целом [2, 5, 7]. Высокая распространенность, значительная продолжительность течения заболевания, ухудшение качества жизни пациентов и возможность развития осложнений обусловливают медико-социальный характер этой проблемы, ее актуальность и диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения ГЭРБ у детей.

Последнее десятилетие характеризуется существенными успехами в разработке теоретических и практических аспектов ГЭРБ у взрослых пациентов, однако еще недостаточно изучены клинические и морфологические особенности этого заболевания у детей. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей ГЭРБ у детей.

Материалы и методы

Обследовано 30 детей 9–14 лет с ГЭРБ, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Харьковской областной детской клинической больницы. Верификация диагноза проводилась на основании тщательного клинико-лабораторного и инструментального исследования больных. У всех больных оценивалось морфологическое состояние слизистой оболочки (СО) верхних отделов пищеварительного тракта на основании данных эзофагогастродуоденоскопии (эндоскопом GIF P30 фирмы Olympus, Япония) и гистологического исследования биоптатов СО дистального отдела пищевода в зоне зубчатой линии на 1 см выше и ниже ее, антрума и тела желудка. Взятие биоптатов проводилось через инструментальный канал эндоскопа стандартными щипцами. При приготовлении гистологических и гистохимических препаратов использовались окраски: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по Ван Гизону, галлоцианин по Эйнарсону (нуклеиновые кислоты), ШИК-реакция + реакция по Хейлу + гематоксилин (полисахариды, нейтральные и кислые гликозаминогликаны) [3]. Для выявления H.pylori использовали окраску по Романовскому — Гимзе, а также иммуногистохимический авидин-биотин-пероксидазный метод с поликлональными антителами к антигенам H.pylori (Novocastra Laboratories Ltd). При постановке диагноза ГЭРБ использовалась эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита (по Savarу — Miller в модификации G.N.J. Tytgat et аl., 1990) [1, 4].

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных установлена эндоскопически позитивная ГЭРБ. У 13 детей (43,7 ± 9,2 %) наряду с визуальными признаками воспалительных изменений пищевода наблюдался гастроэзофагеальный пролапс (ГЭП) (I группа), у 17 (56,3 ± 9,2 %, р > 0,05) ГЭП отсутствовал (II группа). В I группе мальчиков было больше (69,2 ± 13,3 %, р < 0,05), во II — чуть больше половины (52,9 ± 12,5 %). В обеих группах преобладали дети старше 11 лет (61,6 ± 14,0 %, р > 0,05 в I группе и 88,3 ± 8,0 %, р < 0,001 — во II).

При поступлении в стационар больные предъявляли разнообразные жалобы. Наиболее часто детей беспокоили снижение аппетита, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, боли в области сердца (табл. 1). Указанные жалобы чаще наблюдались у больных I группы, причем изжога — более чем в 2 раза.

В обеих группах преобладали больные, у которых боли в животе отмечались в течение 3 и более лет (53,8 ± 14,4 % в I и 66,7 ± 11,8 % во II группе). От патологически протекавшей беременности родились 53,8 ± 14,4 % больных I группы и 29,4 ± 11,4 % — II, от патологических родов — 61,5 ± 14,0 % детей I и 29,4 ± 11,4 % — II группы. Отягощенность семейного анамнеза по заболеваниям пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастродуоденит) имеется у 53,8 ± 14,4 % больных I группы и у 41,2 ± 12,3 % — II.

При объективном исследовании состояние всех больных было средней тяжести. Обращает на себя внимание то, что у подавляющего большинства детей с ГЭП (92,3 ± 7,7 %, р < 0,001) наблюдались признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в то время как у больных без ГЭП они выявлялись достоверно (р < 0,01) реже (у 41,2 ± 12,3 %). Среди объективных данных, манифестирующих патологию пищеварительной системы, у больных доминировали обложенность языка и болезненность живота при глубокой пальпации (табл. 2). У большинства больных обеих групп чаще отмечалась болезненность при пальпации живота в эпигастральной и околопупочной областях; существенных отличий между группами не установлено.

При эндоскопическом исследовании у 96,7 ± 3,3 % больных установлена хроническая гастродуоденальная патология (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК)) (табл. 3), у одного ребенка патологических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. В основном у больных наблюдался хронический гастродуоденит.

Эндоскопическое исследование позволило выявить различную степень изменения СО желудка и ДПК (табл. 4). У 96,7 ± 3,3 % больных выявлен распространенный гастрит. В обеих группах детей несколько чаще обнаруживался поверхностный процесс в СО желудка и достоверно преобладал поверхностный дуоденит. Межгрупповое сравнение не выявило существенных морфологических отличий изменения СО желудка и ДПК по данным эндоскопии.

Гистологическое изучение биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка у 29 из 30 больных выявило признаки хронического гастрита. Общей закономерностью является более тяжелое состояние антрального отдела, чем фундального: в антральном отделе поверхностный гастрит встречается реже, а атрофический (субатрофический) — чаще, чем в фундальном. Воспалительный процесс у больных I группы в целом находится на более позднем этапе по сравнению детьми II группы, т.к. атрофический (субатрофический) антральный гастрит встречается чаще (табл. 5).

При гистологическом исследовании биоптатов СО дистального отдела пищевода выявлено, что выше зубчатой линии СО представлена многослойным плоским эпителием без ороговения, часто с выраженным паракератозом эпителиоцитов верхних слоев. Количество слоев эпителиоцитов различно: в большинстве случаев — более 10–12, иногда — менее 10 (сочетается с длительными жалобами на изжогу). Эпителиоциты шиповатого слоя имеют существенно вакуолизированную цитоплазму, что можно считать проявлением гидропической дистрофии, и немногочисленные гранулы гликогена. Базальные эпителиоциты высокие, узкие, что является следствием их интенсивной пролиферации. Эпителиальный слой содержит интраэпителиальные эозинофилы и нейтрофилы, в контакте с субэпителиальной стромой формирует резко извилистый контур, что можно считать проявлением акантоза. В строме многочисленных сосочков отмечается полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, часто с диапедезными кровоизлияниями и отеком.

При сравнении гистологических особенностей СО пищевода выше зубчатой линии у пациентов I и II групп (табл. 6) можно отметить, что наличие ГЭП сочетается с ярко выраженными признаками повреждения и воспаления, с высоким напряжением компенсаторных механизмов в виде гиперпролиферации эпителия, увеличения количества слоев эпителия, развития паракератоза в эпителиоцитах верхних слоев. Появление паракератоза можно расценить как неполноценную кератинизацию, т.е. развитие метаплазии по типу ороговевающего эпителия (табл. 7). Однако у каждого второго пациента I группы уменьшаются способности к гиперпролиферации эпителия, что проявляется также в виде уменьшения количества слоев эпителия и расценивается как декомпенсация. У детей II группы, т.е. без ГЭП, состояния декомпенсации многослойного плоского неороговевающего эпителия СО дистальной части пищевода не выявлены (табл. 6).

СО ниже зубчатой линии у здоровых имеет строение типа кардиальной слизистой [8], т.е. обнаруживаются желудочные ямки и железы (крипты), но в меньшем количестве и короче, чем в слизистой кардии, а железистый эпителий продуцирует только слизь. Поверхностный и ямочный эпителий у детей с ГЭРБ может быть гипертрофированным, продуцирующим много густого муцина, что оценивается как защитный механизм против повреждения забрасываемым желудочным содержимым. В других случаях поверхностный эпителий частично десквамирован, но ямочный — сохранен, выглядит угнетенным, имеет признаки гипопродукции муцина, т.е. наблюдается декомпенсация данного защитного механизма. Окраска (реакция Хейла, ШИК-реакция) выявляет тенденцию к оскудению продукции муцина слизепродуцирующими эпителиоцитами у всех больных I группы и только у 1/3 пациентов — II (табл. 6).

Среди железистого эпителия отмечается присутствие париетальных клеток, т.е. имеются основания для диагностики фундального типа метаплазии [6] у всех больных I и у половины детей II группы (табл. 7). Собственная пластинка СО расширена, окраска пикрофуксином в случаях длительного анамнеза выявляет наличие зрелого интерстициального коллагена. Содержание макрофагов, лимфоцитов, фибробластов в собственной пластинке СО увеличено, а при выраженной склеротизации и атрофизации — уменьшено. Сосуды микроциркуляторного русла расширены, полнокровны, диапедезные кровоизлияния и отек на уровне ямок. Можно предположить, что раздражение окончаний чувствительных нервов в первую очередь в собственной пластинке СО кардиального типа в пищеводе, особенно в локусах десквамации однослойного покровного эпителия при условии пониженной продукции муцина, обусловливает появление изжоги даже при ГЭРБ I ст., тогда как плотный и толстый эпителиальный пласт многослойного плоского неороговевающего эпителия, тем более с явлениями паракератоза, гораздо менее проницаем для агрессивного желудочного сока.

Присутствие H.pylori на СО антрального или фундального отделов или одновременно на СО обоих отделов желудка обнаружено у 80 % больных, чаще оценивается как слабое, в единичных случаях как среднее или сильное. Эндоскопические и гистологические проявления повреждения СО желудка при хроническом гастрите на фоне присутствия H.pylori являются более тяжелыми, чем на фоне ее отсутствия, а клинико-анамнестические данные, в том числе и частота встречаемости симптома изжоги, не имеют существенных различий.

Заключение

Обратная перистальтика в сегменте «желудок—пищевод» в основном имеет место у детей с хроническим гастритом. Однако выявленная нормальная эндоскопически-микроскопическая картина СО желудка свидетельствует о первичности нарушения моторики верхних отделов ЖКТ относительно развития в них хронических воспалительных процессов. При этом сочетание снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, обусловливающего ГЭРБ, со слабостью окаймляющего пищеводное отверстие кольцевого мышечного пучка диафрагмы, приводящей к появлению ГЭП, способствует большей степени тяжести поражения СО дистального отдела пищевода желудочным соком по сравнению с ситуацией, когда имеет место только снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера [3]. У 100 % детей с эндоскопически поставленным диагнозом ГЭРБ одновременно с ГЭП в биоптатах СО дистального отдела пищевода ниже Z-линии обнаружено сильное повреждение, метаплазия эпителия по типу фундального и исчерпанность компенсаторных возможностей в продукции муцина. Клинически это проявляется наличием жалоб на частые изжоги. При отсутствии эпизодов ГЭП изжога у детей с ГЭРБ встречается гораздо реже — приблизительно у 1/3 (у половины из них отмечено появление париетальных клеток в слизистой ниже Z-линии). Отсутствие изжоги у остальных больных может быть обусловлено компенсаторной гиперпродукцией муцина в участках СО кардиального типа ниже Z-линии, гиперпролиферацией эпителия базального слоя в многослойном плоском эпителии пищевода и развитием паракератоза в эпителиоцитах верхнего слоя, играющего защитную роль. Метаплазию многослойного плоского неороговевающего эпителия в эпителий желудочного или тонкокишечного типа, которая является признаком пищевода Барретта [6], мы не наблюдали.

Проведенные исследования позволяют глубже разобраться в патогенетических механизмах ГЭРБ, показывают взаимосвязь морфологических изменений СО пищевода и особенностей клинических проявлений заболевания, что имеет важное значение для совершенствования диагностики и повышения эффективности терапии больных ГЭРБ.