Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Важко не погодитись, що гострі інфекції органів дихання залишаються на сьогодні найпоширенішою патологією серед захворювань дітей раннього віку, а їх етіотропна терапія є однією з актуальних проблем сучасної педіатрії. Саме з такої тези розпочинались статті 10 років тому, так розпочинаються і сьогодні. Дійсно, не одне десятиліття ведеться пошук ефективної, а головне — безпечної терапії. Якщо ми відкриємо будь-яке періодичне видання, то майже в кожному з них зустрінемо публікації, у яких наведені результати застосування тих чи інших антибактеріальних препаратів у лікуванні гострих бронхолегеневих захворювань у дітей. А ще більше інформації можна отримати, якщо ввести ключові слова «лікування пневмоній» у пошукову систему Інтернету.

Насправді ці факти можна легко пояснити, адже серед госпіталізованих дітей з гострими бронхолегеневими захворюваннями частка хворих на пневмонію віком до 1 року становить 25–30 %, а від 1–5 років — уже 50 %. А летальність від пневмонії в різних регіонах України — від 1,5 до 6 на 10 000 дітей, що відображається на структурі смертності дітей першого року життя, адже захворювання органів дихання в ній займають 3–5 % [1, 9]. Слід зауважити, що цей показник у дитячій популяції значно вищий, ніж у дорослих.

У більшості випадків захворювання респіраторного тракту починаються з симптомів гострої респіраторно-вірусної інфекції, але особливості будови та функціонування органів дихання у дітей раннього віку, безперечно, ускладнюють перебіг інфекційного процесу та досить швидко до вірусів приєднується назофарингеальна бактеріальна мікрофлора, серед якої можна виділити S.pneumoniae, H.іnfluenzae, які і є основними бактеріальними збудниками інфекційних захворювань дихальних шляхів [2, 3]. Проте не слід забувати про деякі вікові аспекти превалювання збудника. Так, у дітей раннього віку частіше зустрічаються стрептококи групи В (Streptococcus agalactiaе), Staphylococcus aureus, Кlebsiella pneumoniae, у дітей дошкільного віку — Streptococcus pneumoniae, а у віці від 7 до 15 років — Streptococcus pneumoniae, Mуcoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes [2, 4, 10]. У зв’язку з цим головною метою клініциста є ерадикація причинно-значущого збудника та відновлення стану слизової оболонки за рахунок призначення своєчасної та адекватної антибіотикотерапії. Проте ефективність етіотропного лікування інфекцій органів дихання, безумовно, передбачає не тільки знання збудника захворювання, але і його чутливості до антибіотика. Оскільки, призначаючи терапію пацієнту з гострими проявами захворювання, лікар не може відкладати початок лікування до з’ясування цих питань, його емпіричні призначення повинні ураховувати можливу участь того чи іншого збудника та його чутливість. Результати останніх досліджень свідчать, що точність емпіричного вибору протимікробного препарату може бути досить високою [11].

Серед антибактеріальних препаратів, що застосовуються для емпіричної терапії, провідну позицію займають цефалоспорини; це пояснюється багатьма їх позитивними якостями, зокрема: широким антимікробним спектром, бактерицидним механізмом дії, низькою частотою резистентності мікроорганізмів, стійкістю до дії багатьох бета-лактамаз, доброю переносимістю, низькою частотою побічних ефектів та провідною роллю у чинних протоколах лікування дітей із пневмоніями. Цефалоспорини III покоління представлені препаратами як для парентерального, так і перорального застосування, що дозволяє зменшити тривалість інвазивної терапії та згідно з сучасними принципами раціональної антибактеріальної терапії провести ступеневе лікування. Дана антибактеріальна група препаратів має широкий спектр дії, зміщений у бік грамнегативної флори порівняно з препаратами II покоління, виявляє високу антибактеріальну активність стосовно бактерій із сімейства Enterobacteriaceae, значно краще, ніж цефалоспорини I та II покоління, проникає в органи та тканини, зокрема в легені, бронхіальний секрет та плевральну рідину, де може накопичуватись [8].

На сьогодні український ринок цефалоспоринових антибіотиків представлений більшою мірою продукцією закордонних виробників, і лише 18 % займають вітчизняні препарати. З початку 90-х років у багатьох країнах Західної Європи та Північної Америки розробляють та широко популяризують національні рекомендації з лікування різноманітних інфекцій, що, з одного боку, спонукає до забезпечення високоефективної медичної допомоги, а з іншого – до максимального зменшення вартості лікування [5, 6]. 20 % свого бюджету стаціонари витрачають на придбання лікарських засобів, і до 50–60 % цієї суми припадають на частку антибактеріальних препаратів [7]. А сьогодні, в умовах обмеженого фінансування, зокрема охорони здоров’я, стає надзвичайно актуальним пошук високоефективних, безпечних та відносно недорогих антибактеріальних препаратів.

Одним із представників препаратів цефалоспоринового ряду III покоління вітчизняного виробництва для парентерального введення є цефтазидим (Зацеф), оцінка клінічної ефективності та безпечності якого в комплексному лікуванні дітей з пневмоніями стала метою нашої роботи.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням знаходились 25 дітей віком від 3 місяців до 3 років, хворих на позалікарняну пневмонію, які перебували на стаціонарному лікуванні в педіатричному відділенні № 1 Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні. Діагноз пневмонії встановлювався на підставі даних анамнезу, типових клінічних симптомів, результатів лабораторних методів дослідження та рентгенографії органів грудної клітки. Усі діти були розподілені на дві групи: хворі із середньотяжким (n = 18) та тяжким (n = 7) перебігом захворювання, у терапію яких був включений Зацеф у дозі 50–100 мг/кг на добу внутрішньовенно. Тривалість лікування визначалася характером і ступенем тяжкості захворювання (у середньому — 7–10 днів). Окрім антибактеріальної, за необхідності, діти отримували муколітичну та бронхолітичну терапію, тепле лужне пиття, жарознижуючі препарати.

Ефективність лікування оцінювалась у динаміці через 48–72 години терапії, на 7-й та 10-й день після початку антибіотикотерапії. Як об’єктивні критерії використовувались клінічні симптоми (нормалізація загального стану, тривалість температурного періоду, динаміка кашлю, аускультативної та рентгенологічної картини легень, показників гемограми, одужання до 10-го дня терапії тощо).

Ступінь ураженості клінічних симптомів оцінювався у балах (табл. 1).

Усім дітям щоденно здійснювалось фізикальне обстеження, визначались основні показники життєдіяльності, двічі на день проводилась термометрія, на 1, 3, 7 та 10-й день — стандартні лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та загальний аналіз сечі, на 10–12-й день — рентгенографія органів грудної клітки, за необхідності — біохімічний аналіз крові.

У ході дослідження також визначалась безпечність та переносимість Зацефу з урахуванням побічних дій та на підставі вербальної оцінки батьків за системою балів: 1 бал — відмінна, 2 бали — добра, 3 бали — задовільна, 4 — незадовільна.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати клініко-рентгенологічного обстеження дозволили діагностувати у 22 дітей (88 %) вогнищеву пневмонію, у 3 дітей (12 %) — сегментарну; у 19 (76 %) — правосторонню, а у 6 (24 %) — лівосторонню пневмонію. Обтяжений акушерський анамнез був зареєстрований в 11 (44 %) хворих. На раннє штучне та змішане вигодовування були переведені більше половини дітей (60 %). У 5 дітей (20 %) спостерігались ознаки алергічного діатезу, у 13 (52 %) — симптоми рахіту, а в анамнезі 6 дітей (24 %) відмічались часті респіраторні захворювання. У ході опитування батьків удалось з’ясувати, що 84 % дітей проживають у сім’ях, батьки яких палять, до речі, серед них у 62 % випадків нікотинозалежними є матері.

У клінічній картині всіх хворих до початку лікування переважали симптоми інтоксикації: субфебрильна або фебрильна гарячка, блідість чи мармуровість шкіри, емоційна лабільність, зниження апетиту. При огляді в 16 (64 %) пацієнтів спостерігалася помірна гіперемія слизових оболонок і помірні серозно-слизисті виділення з носу. Кашель, оцінка якого проводилась за 4-бальною системою, практично у всіх хворих спочатку був сухим, а потім — вологим (табл. 2).

У ході лікування, на 3-тю — 4-ту добу, спостерігалась виражена позитивна клінічна динаміка: зменшились ознаки загальної інтоксикації, кашель став вологим, почало легше відходити мокротиння, нормалізувався сон, покращився апетит. Температура тіла мала явну позитивну динаміку вже на 2-гу добу лікування. На 7–8-му добу зникла інтоксикація, а в кінці курсу лікування в окремих пацієнтів кашель оцінювався як одиничний, що не супроводжувався змінами загального стану.

Аускультативно на час госпіталізації вислуховувалися дрібнопузирчасті вологі хрипи у 16 хворих (64 %), крепітуючі — у 6 (24 %), ослаблене дихання — у 3 дітей (12 %). Фізикальні зміни в середньому спостерігалися 10 ± 1 день, і наприкінці лікування лише у 4 дітей (16 %) з тяжким перебігом пневмонії при аускультації дихання розцінене як жорстке без хрипів.

На початку захворювання зміни периферичної крові в більшості хворих мали виражений запальний характер, проте в ході лікування показники гемограми (кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула, ШОЕ) нормалізувалися у всіх дітей. На початку лікування спостерігався лейкоцитоз 12,567 ± 0,454 × 10⁹/л, у кінці курсу терапії — 6,343 ± 0,132 × 10⁹/л (p < 0,05), динаміка ШОЕ — 21,576 ± 1,679 і 9,491 ± 0,579 мм/год відповідно (p < 0,05).

При біохімічному аналізі крові (ниркові та печінкові проби) та загальному аналізі сечі патологічних відхилень від норми не виявлено. Проведений копрологічний моніторинг також не вказував на будь-які зміни мікробіоцинозу кишечника. На контрольній рентгенографії органів грудної клітки, виконаній на 10–12-й день лікування, відмічено, що у всіх дітей наприкінці курсу лікування повністю зникла вогнищева пневмонічна інфільтрація легень. Загальний стан усіх дітей після закінчення терапії розцінювався як задовільний.

Ефективність лікування препаратом Зацеф у даному постмаркетинговому дослідженні оцінена як «добра» у 7 (28 %) дітей, «відмінна» — у 18 (72 %) дітей. Випадків задовільних та незадовільних оцінок не спостерігалось, алергічних реакцій зареєстровано не було. Препарат добре переносився дітьми, негативні явища не виявлялися.

Отже, характерні для цефтазидиму фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості, що забезпечують його максимальну концентрацію у вогнищах інфекції, висока чутливість до основних етіологічно значущих бактерій, низький рівень токсичності дозволяють рекомендувати Зацеф для лікування респіраторної патології, зокрема пневмоній, у дітей.