Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Цукровий діабет значно збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, що є однією з причин інвалідизації та смерті хворих [2, 3, 7]. Інфаркт міокарда реєструється у хворих на ЦД у 5 разів частіше, інсульт — в 3 рази частіше, ніж у популяції в цілому. При розвитку ЦД I типу у дитячому віці тривалість життя скорочується та залишається нижче середньопопуляційної. За останні роки спостерігається «помолодшання» ускладнень захворювання. Дані вітчизняної та закордонної літератури свідчать, що в дітей із ЦД I типу на ранніх етапах розвитку захворювання значно поширюються різноманітні судинні ускладнення, як під час декомпенсації захворювання, так і при стабільному перебігу хвороби (що здебільшого залежить від тривалості останньої). Водночас лабільний перебіг ЦД, декомпенсація захворювання, невиконання хворими заходів самоконтролю призводить до віддалених, що в подальшому впливають на якість життя хворих, а іноді й на несприятливі наслідки захворювання [4], ускладнень цукрового діабету, а саме: діабетичної кардіоміопатії, судинних ускладнень

Мета роботи — удосконалення ранньої діагностики серцево-судинних ускладнень у дітей із ЦД I типу.

Матеріали і методи

Обстежено 80 дітей, хворих на ЦД I типу, які перебували в Обласній дитячій клінічній лікарні м. Харкова за період 2006–2008 рр. Серед них 39 хлопчиків та 41 дівчинка. Залежно від терміну тривалості ЦД I типу усіх дітей було розподілено на три групи: діти з уперше виявленим ЦД I типу (1-ша група, n = 24); діти з тривалістю захворювання до 5 років (2-га група, n = 29); діти, які хворіють на ЦД I типу понад 5 років (3-тя група, n = 27). Середній вік хворих склав 13,80 ± 1,92 року. На період обстеження у жодного з пацієнтів не було клінічних ознак гострої декомпенсації, кетоацидотичних та гіпоглікемічних станів. Усі діти отримували однакову інсулінотерапію. Інструментальне дослідження включало реєстрацію стандартної ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях (Bioset 6000, Німеччина). З метою морфометричного дослідження серця та розрахунків показників гемодинаміки проводили ЭхоКГ-дослідження за допомогою ультразвукової діагностичної системи лінійного та конвексного сканування (Sigma-21, Kontron, Франція), вивчення ліпідного статусу (холестерин — ферментативно-колориметричний та піроксидазний методи, ліпопротеїди низької щільності — фотометричний метод, ліпопротеїди високої щільності — преципітація та піроксидазний метод, загальні ліпіди — колориметричний метод, триглицериди — ферментативний метод), артеріальний тиск досліджували за допомогою добового моніторування (комплекс амбулаторного моніторингу артеріального тиску МД plus 1, монітор МнСДП-2, м. Нижній Новгород, Росія). Статистичну обробку проводили з використанням програми Statistica 7.

Результати та їх обговорення

Скарги хворих на біль у ділянці серця відзначено у 16,6 ± 7,7 % дітей 1-ї групи, у 20,6 ± 7,6 % дітей 2-ї групи та у 25,9 ± 8,6 % 3-ї групи без значущої різниці між групами (P > 0,05). Поряд із цим для дітей 2-ї та 3-ї груп також характерними були такі скарги: млявість — 10,3 ± 5,7 та 7,4 ± 5,1 %, головний біль — 10,3 ± 5,7 та 7,4 ± 5,1 %, болі у нижніх кінцівках та судоми м’язів нижніх кінцівок — 6,9 ± 4,7 та 17,24 ± 7,4 % відповідно. По дві дитини у 2-й та 3-й групах скаржилися на погіршення зору.

При вивченні анамнезу життя встановлено, що 76,00 ± 4,77 % дітей перенесли дитячі інфекційні хвороби: вітряну віспу — 50 ± 5,59 %, краснуху — 23,75 ± 4,75 %, скарлатину — 2,5 ± 1,74 %, кір — 1,25 ± 1,24 %, кашлюк — 1,25 ± 1,24 %. Хронічні вогнища інфекції діагностовано у 15 з 80 хворих (18,75 ± 4,36 %), а саме: хронічний тонзиліт — у 16, отит — у 2, риносинусит — у 2, аденоїдит — у 1, пієлонефрит — у 2 дітей. У 1 дитини діагностовано аномалію сечовивідних шляхів, у 1 — псоріаз, 1 дитина перенесла менінгіт, 1 — гострий психічний стрес. Дані генеалогічного анамнезу дозволили констатувати наявність цукрового діабету I та II типу у найближчих родичів хворих у 16,25 ± 4,12 % родинах, у цілому однаково як з боку матері, так і з боку батька.

Результати обстеження серцево-судинної системи в дітей, хворих на ЦД, наведені у табл. 1.

При аускультації серця вислуховувався ніжний за характером систолічний шум, без значущої різниці між групами (P > 0,05), що був обумовлений, за результатами інструментальних досліджень, наявністю аномальних хорд лівого шлуночка, пролапсів мітрального клапана.

За даними ЕКГ, синусові порушення ритму серця зареєстровано у 52,50 ± 5,58 % дітей, хворих на ЦД, порушення реполяризації міокарда — у 23,75 ± 4,75 % дітей, ознаки перевантаження (гіпертрофії) лівого шлуночка — у 5,00 ± 2,45 % хворих. При порівнянні показників ЕКГ із нормами ЕКГ для дітей шкільного віку [5] встановлено, що середні показники частоти серцевих скорочень не відрізнялися в цілому від нормальних значень, оскільки складалися з даних як тахікардії, так і брадикардії, сума яких у середньому відповідала віковим нормам. Значуща різниця (P < 0,05) встановлена між показниками інтервалу QRS у хворих на ЦД і здорових дітей. У всіх дітей, хворих на ЦД, ще з дебюту захворювання та незалежно від віку спостерігається подовження інтервалу QRS. За даними М.Б. Кубергера (1983), тривалість інтервалу QRS більше ніж на 85 мс у дітей шкільного віку треба розглядати як уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. З урахуванням відсутності гострих ускладнень ЦД у дітей цей показник можна розглядати як маркер формування діабетичної кардіоміопатії, незалежно від тривалості захворювання.

За даними U. Beisiegel (1998), збільшення рівня ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) на 1 % підвищує ризик ІХС на 2–3 %. Згідно з дослідженнями останніх років, основна функція ЛПНЩ — забезпечення холестерином різних позапечінкових паренхіматозних клітин. У людини ЛПНЩ не поглинаються в процесі катаболізму печінкою, тому їх рівень у сироватці досить високий. Маленькі щільні частини ЛПНЩ пронизують артеріальну стінку інтенсивно, а масивне їх накопичення в клітинах судин призводить до утворення пінних клітин-макрофагів, що є плацдармом для утворення атеросклеротичних бляшок. У той же час ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) мають антиатерогенну активність завдяки зворотному транспорту холестерину з периферичних тканин та протидії окисленню ЛПНЩ. Нами вивчений ліпідний спектр сироватки крові у хворих на ЦД I типу (табл. 2). Дані власних досліджень порівнювалися між групами хворих та з показниками ліпідного обміну відповідно до ризику серцево-судинних ускладнень, що рекомендовані European Diabetes Policy Group (1998–1999).

При певних показниках ліпідного спектра сироватки крові можна стверджувати, що розвиток та наявність ЦД I типу у дітей характеризуються суттєвими змінами атерогенного характеру вже з початку захворювання, на користь яких свідчить підвищення рівня загального холестерину, загальних ліпідів, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів. Зниження рівня ЛПВЩ є маркером ризику формування серцево-судинних ускладнень у дорослих (EDPG, 1998–1999). За даними власного дослідження, підвищений рівень мають обидві фракції ЛПНЩ та ЛПВЩ, що, можливо, пов’язано з компенсаторною реакцією організму — підвищеним виробленням ЛПВЩ. Як свідчать дані табл. 2, фракції ліпідів збільшуються у дітей 2-ї групи та значно збільшуються у дітей із тривалістю захворювання понад 5 років. Тому вже з дебюту діабету в дітей є ризик формування мікроангіопатії внаслідок гіперліпідемії та в подальшому — раннього атеросклерозу й ішемічної хвороби серця в молодому віці. Загалом, при визначенні показників ліпідного обміну залежно від рівня ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, за даними European Diabetes Policy Group (1998–1999), встановлено низький ризик розвитку серцевих ускладнень у дітей 1-ї групи, помірний — у дітей 2-ї групи та високий — у дітей 3-ї групи. Але в дітей наявні відмінності від дорослих. При обстеженні дітей встановлено, що рівень ЛПВЩ зростає поряд із тривалістю захворювання, тому можна припустити, що цей показник не можна вважати доцільним при визначенні ризику, або має місце компенсація ліпідного обміну в дитячому віці, що потребує подальшого поглибленого вивчення. Не менш значущу роль у цьому, можливо, відіграє активність системи ліпаз, які впливають на катаболізм ЛПНЩ та ЛПВЩ. Так, R. Frenais et al. (2001) довели, що у хворих на ЦД II типу зменшення відношення ліпопротеїнліпази до печінкової ліпази призводить до підвищення катаболізму ЛПВЩ.

Тісний взаємозв’язок є також між якісними змінами у ліпідному дзеркалі крові та ускладненнями ЦД з боку шлунково-кишкового тракту. ЦД розглядається як фактор, що призводить до розвитку жовчнокам’яної хвороби, тому що частота виявлення каменів жовчного міхура в 2 рази вище у хворих на ЦД, ніж у популяції в цілому (В.Н. Хворостинка, 2008). Розвитку цього стану сприяють зниження моторики жовчного міхура, застій жовчі, накопичення ліпідів в печінці внаслідок дисбалансу між надходженням жирних кислот у печінку та їх оксидацією. Високі концентрації жирних кислот спричинюють навантаження мітохондріальної β-оксидативної системи й акумуляцію жиру в печінці. У цілому накопичення жиру, запалення та фіброз призводять до формування неалкогольної жирової хвороби печінки (стеатозу та стеатогепатиту). Індикатором прогресування хвороби є величина відношення АсТ/АлТ > 1 та висока концентрація тригліцеридів у плазмі крові. Так, у 1-й групі відношення АсТ/АлТ > 1 мало місце у 54,13 % дітей (медіана 1,38; min 1,1; max 3,63), у дітей 2-ї групи — 27,5 % (медіана 1,16; min 1,4; max 2,57), у дітей 3-ї групи — 44,4 % (медіана 1,17; min 1,1; max 14,8). Отже, стеатоз печінки, за даними відношення АсТ/АлТ, найчастіше відбувається при маніфестації захворювання та при тривалості його понад 5 років.

Судинна жорсткість і функція ендотелію судин — незалежні маркери серцево-судинного ризику (A. Gami, B. Witt, 2007). При аналізі впливу дисліпідемії на судинну жорсткість у ряді досліджень було отримано варіабельні дані в різних пацієнтів та у різних варіантах артеріального русла. На сьогодні у дорослих пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією поліпшення еластичності магістральних артерій та нормалізація функції ендотелію — основні мішені медикаментозного лікування (В.В. Цома, 2008). Для виявлення формування змін судин та регуляції їх тонусу проводилося добове моніторування АТ. Відомо, що у підлітків функціональні зміни тонусу симпатоадреналової системи призводять до змін артеріального тиску. Але в дітей, хворих на ЦД I типу, препубертатного та пубертатного віку стан симпатоадреналової системи залежить від компенсації та тривалості захворювання, що підтверджується даними багатьох досліджень при вивченні вегетативної нервової системи в дітей із ЦД [1, 2]. Існує думка, що метаболічні порушення при недостатності інсуліну спричинюють підвищення рівня катехоламінів у сироватці крові та секреції контрінсулярних гормонів, що підвищують рівень АТ. Дані добового АТ у дітей із ЦД залежно від тривалості захворювання наведені в табл. 3. Як свідчать результати, систолічний артеріальний тиск у дітей та підлітків, хворих на ЦД I типу, не відрізнявся від вікових норм та в цілому від тривалості захворювання. Значуща різниця мала місце лише у варіабельності систолічного АТ. У той же час у всіх дітей мала місце значуща різниця між показниками діастолічного АТ, що вимірювався протягом доби. Підвищення його рівня вдень та вночі спостерігається у дітей 3-ї групи разом із різницею варіабельності показника.

Додаткову інформацію отримано при вивченні типів нічного АТ, що наведено на рис. 1.

Більше половини дітей із ЦД (51,4 ± 5,62%) мали так звану ківшоподібну (dipper) криву нічного зниження АТ, що розцінюється як норма. У 37,1 ± 5,43 % дітей, хворих на ЦД, порівняно з однолітками доведена вірогідна різниця (P < 0,05) у збільшенні типу недостатнього зниження АТ (non-dipper). У той час 11,5 ± 3,58 % дітей мали надмірне зниження АТ уночі, що може бути розцінено як артеріальна гіпотензія, можливо, внаслідок автономної невропатії.

Аналіз систолічної та діастолічної функції серця дозволив виявити такі зміни з боку діастолічної функції в дітей із ЦД I типу. Так, I тип діастолічної дисфункції (аномальний) мав місце в однієї дитини з тривалістю захворювання понад 5 років; рестриктивний (II) тип діастолічної дисфункції частіше відмічався в дітей із дебютом захворювання (62,50 ± 10,09 %) при тенденції до зниження частоти з тривалістю ЦД у дітей 2-ї групи (48,14 ± 9,44 %) та 3-ї групи (40,0 ± 9,6 %).

Висновки

1. У дитячому віці (9–17 років) при цукровому діабеті I типу клінічна картина з боку серцево-судинної системи не має специфічних клінічних ознак. Неспецифічними ЕКГ-ознаками формування діабетичної кардіоміопатії у дітей є синусова тахікардія, подовження інтервалу QRS.

2. При дослідженні ліпідного спектра крові в дітей із цукровим діабетом I типу виявлені порушення ліпідного обміну в усіх групах. Характерним для дитячого віку виявилося підвищення рівня не тільки ЛПНЩ, але й ЛПВЩ, що сприяє зниженню функціонального напруження системи ліпідів та має компенсаторний пристосувальний антиатерогений механізм (на відміну від дорослих хворих) або напруженість різних систем ліпаз.

3. Серед пацієнтів із тривалістю захворювання на цукровий діабет до 5 років, за даними ДЕхоКГ, було відмічено зниження частки хворих із ІІ типом діастолічної дисфункції до 48,14 % та значне збільшення частки хворих із І типом діастолічної дисфункції — до 37 %. Серед пацієнтів із тривалістю захворювання на ЦД понад 5 років було відмічено подальше зниження частки хворих із рестриктивним типом (40 %) та збільшення частки хворих із псевдонормальним послабленням ЛШ (32 %).

4. При порівнянні даних добового моніторування артеріального тиску в пацієнтів 1-ї та 3-ї груп відзначено вірогідні відмінності в показниках (7,10 ± 5,34 %): діти, хворі на ЦД I типу, мають недостатнє зниження артеріального тиску вночі та ризик розвитку артеріальної гіпертензії.

Перспективи подальших розробок

Поглибленого дослідження вимагає динаміка розвитку серцево-судинних ускладнень у дітей, хворих на цукровий діабет I типу, необхідна розробка ефективних схем реабілітації.