Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Вроджений гіпотиреоз (ВГ) як найбільш поширена спадкова ендокринна патологія щитоподібної залози (ЩЗ) несе серйозний економічний, психологічний та соціальний тягар як для сім’ї, де народилася хвора дитина, так і для суспільства. Це тяжке захворювання дитячого віку, що обумовлене зниженням функції щитоподібної залози, стійким дефіцитом тиреоїдних гормонів або периферичною резистентністю до них в організмі новонародженого. Відсутність ранньої діагностики та пізній початок лікування ВГ призводять до порушення формування ментальних функцій, процесів росту та розвитку, до виникнення метаболічних змін [1, 2].

Систематичний неонатальний скринінг — сучасне обстеження новонароджених, яке дозволяє діагностувати та розпочати лікування цієї вродженої патології протягом першого місяця життя, що значно поліпшує прогноз захворювання і є достатньо успішним засобом усунення тяжкості його наслідків [3, 4].

Якщо гіпотиреоз виник на ранніх етапах фетогенезу, то симптоми можуть бути виражені після народження немовляти: велика маса тіла при народженні; набряклість обличчя, повік, над- і підключичних ямок, гомілок; напіввідкритий рот з широким язиком; низький грубий голос; персистуюча жовтяниця; пізнє відпадіння пуповинного залишка; проблеми з вигодовуванням дитини та мале тім’ячко [1, 5]. Проте більшість фахівців вважають, що клінічні ознаки та симптоми ВГ є недостатньо надійними для ранньої діагностики, що підкреслює цінність масового скринінгу новонароджених з виявлення цієї патології [4, 6].

Рутинні скринінгові програми в усіх найбільш розвинених країнах світу дають високоефективні результати з раннього виявлення та лікування цього захворювання. Діагностика показує дисгенез ЩЗ як найбільш звичну етіологію ВГ у всьому світі поряд із ектопією ЩЗ, що супроводжує більшість випадків дисгенезу. Інші причини пов’язані зі спадковими дефектами синтезу тироксину; з гіпотиреоїдизмом поряд з гіпопітуїтризмом; із трансплацентарним переходом материнських тиреотропних рецепторів блокуючих антитіл, а більш пізні причини виникнення ВГ зазвичай асоціюють із транзиторним гіпотиреозом [7].

Фахівці відмічають сукупність факторів, що суттєво впливають на нервово-психічний розвиток дітей, яким своєчасно був установлений діагноз вродженого гіпотиреозу. Вони включають: 1) концентрацію Т₄ у крові до початку лікування; 2) етіологію вродженого гіпотиреозу; 3) скелетні зміни, виявлені в неонатальний період; 4) вік дитини, коли була розпочата терапія; 5) стартову дозу L-тироксину; 6) адекватність лікування протягом перших двох років життя; 7) соціально-економічний статус сім’ї [8–10].

Деякі дослідники пропонують покращити психоневрологічний та інтелектуальний розвиток хворих дітей шляхом якнайшвидшого початку терапії (з 2 тижнів) та використанням вищих початкових доз L-тироксину (здебільшого 25–50 мкг на добу). Окремі вчені дотримуються думки, що запропоновані вище заходи можуть індукувати гіпертироксинемію навіть без її клінічних ознак [11–13].

Оскільки дослідження показують, що в середньому 1/3 материнських тиреоїдних гормонів проходить через плаценту та може захищати плід від зниження функції ЩЗ, дуже важливо лікувати жінок із дисфункцією ЩЗ під час вагітності. У майбутньому бажано запровадити масовий скринінг вагітних та жінок дітородного віку на гіпотиреоїдизм і планувати лікування плодів [13, 14].

Після належної оцінки ефективності багаторічної роботи масового скринінгу на ВГ у розвинених країнах світу в Російській Федерації також запровадили цю державну діагностичну програму з 1990 року (у великих містах), і до 1995 року масовий скринінг почав давати свої результати. Згідно з аналізом отриманих показників, середня частота ВГ за останні роки коливається від 1 : 3200 до 1 : 7800 у різних регіонах Російської Федерації, а в Москві становить 1 : 5000 новонароджених. Результати дослідження російських науковців свідчать про високу економічну ефективність неонатального скринінгу на гіпотиреоз. Працівники кафедри госпітальної педіатрії Башкирського державного медичного університету підрахували вартість виконання одного дослідження на ВГ та витрати на виявлення одного такого хворого, що довело значні втрати держави внаслідок інвалідизації хворих. Отже, економічна ефективність неонатального скринінгу визначається відсутністю необхідності соціальних виплат та сумою внутрішнього валового продукту, який виробляють ці хворі внаслідок збереженої праце­здатності, і складає 5,35 крб. на кожний карбованець, вкладений у програму скринінгу [15, 16].

Після 2000 року масовий скринінг на ВГ був запроваджений у Східному регіоні України [17, 18].

Відносно висока поширеність ВГ (приблизно 1 : 4000 новонароджених) та можливість ефективної реабілітації за умов ранньої діагностики є підгрунтям для проведення масового скринінгу новонароджених на дане захворювання, який у західних областях України був започаткований у 2006 році на базі ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» та Львівського міжобласного медико-генетичного центру (ММГЦ) і охоплював Львівську, Чернівецьку, Закарпатську, Хмельницьку та Тернопільську області.

За прикладом російських колег [19] автори спробували обчислити матеріальні затрати на один аналіз рівня ТТГ у Львівському міжобласному медико-генетичному центрі, враховуючи вартість діагностичних наборів, бланк-тестів, заробітну платню лаборантів, і отримали незначну суму — приблизно 2 грн, а економічний та соціальний ефект від раннього виявлення цієї тяжкої патології є неоціненним.

Метою роботи був аналіз результатів масового скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз у західних областях України за 2006–2008 роки.

Схема послідовності скринінгу на ВГ, що використовувалася у Львівському міжобласному медико-генетичному центрі, відповідала аналогічним дослідженням у розвинених європейських країнах. Проводилося визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) із плазми крові, взятої на 4–5-ту добу після народження в усіх новонароджених, та дослідження вмісту тироксину (Т₄) сироватки як 2-й ступінь первинного скринінгу у випадку, коли рівень ТТГ сироватки був понад 20 МО/л. Межовим рівнем для повторного дослідження у новонароджених із групи ризику на ВГ виступав рівень ТТГ сироватки — 50 МО/л та рівень ТТГ від 20 до 50 МО/л у поєднанні зі зниженням концентрації Т₄ менше 64 нмоль/л. Визначення останнього проводилося для оцінки наявності транзиторного первинного гіпотиреозу, особливо у недоношених дітей.

Повторне контрольне обстеження немовлят повинно включати клінічний огляд, проведений педіатром, генетиком та дитячим ендокринологом повторне визначення рівнів ТТГ, Т₄, і Т₃ та оцінку кісткового дозрівання. Бажаним є також визначення концентрації йоду в сечі матері та дитини для оцінки надлишкового вмісту йоду на випадок транзиторного гіпотиреозу.

У 1998 році наукові співробітники ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» та медичні працівники Львівського міжобласного медико-генетичного центру започаткували реєстр випадків поширеної моногенної патології (фенілкетонурії, муковісцидозу, спінальної м’язової атрофії, м’язової дистрофії Дюшена, синдрому Ніймегена) та вродженого гіпотиреозу в Західному регіоні України.

З початку 2006 року поряд зі скринінгом на фенілкетонурію був розпочатий масовий скринінг новонароджених на ВГ у 5 областях Західної України: Львівській, Тернопільській, Хмельницькій, Закарпатській та Чернівецькій.

Протягом 2006 року на базі Львівського ММГЦ було опрацьовано 69 253 бланк-тестів, що відповідало аналогічній кількості новонароджених. Об’єм проведених досліджень рівня ТТГ у 2006 році з бланк-тестів становив: 26 716 — у Львівській області; 8998 — у Тернопільській області; 7259 — у Чернівецькій області; 11 921 — у Хмельницькій області та 14 359 — у Закарпатській області.

За перший рік роботи цієї скринінгової програми частка охоплення у різних областях коливалася від 89 % у Чернівецькій до 98 % у Хмельницькій області та в середньому становила 94 % по всіх областях сумарно.

Дефектура становила в середньому 0,69 %. Для першого року роботи масового скринінгу на вроджений гіпотиреоз вищенаведені цифри видавалися дуже непоганими, але виявлення випадків захворювань, задля яких і запроваджувалася ця програма, потребувало удосконалення. А саме у 2006 році було діагностовано 5 випадків ВГ: по 2 — у Львівській та Тернопільській областях і 1 — у Закарпатті.

У 2007 році ситуація за результатами роботи скринінг-програми на ВГ покращилася, а у Тернопільській області протягом цього року діагностика в межах скринінгового обстеження новонароджених проводилася власними силами.

На базі Львівського ММГЦ у 2007 році у 4 областях Західної України (Львівська, Хмельницька, Закарпатська та Чернівецька області) було проведено 64 184 аналізи крові на ТТГ (з цільної крові плям на бланк-тестах): 24 756 — у Львівській області; 17 068 — у Закарпатській; 13 568 — у Хмельницькій та 8798 — у Чернівецькій.

Порівняно з попереднім роком частка охоплення в областях підвищилася і коливалася від 95 до 99 %, а дефектура зменшилася паралельно до удосконалення забору крові у пологових будинках по всіх областях і в середньому становила 0,15 %.

Результатом проведеної роботи у 2007 році була діагностика 10 випадків ВГ у 4 областях: 3 — у Львівській; 4 — у Хмельницькій; 2 — у Чернівецькій; 1 — на Закарпатті.

Протягом 2008 року у вищезазначених областях було проаналізовано 62 024 бланк-тести 23 917 — у Львівській; 13 010 — у Хмельницькій; 16 899 — у Закарпатській та 8198 — у Чернівецькій.

Частка охоплення скринінгом в областях у 2008 році не дуже відрізнялася і коливалася від 94 до 97 %. Середній відсоток дефектури значно зменшився — від 0,69 % у 2006 році до 0,48 % у 2008 році.

Упродовж 2008 року динаміка та об’єм виявлення ВГ дещо зменшилися у зв’язку з затримкою надходження реактивів у лабораторію неонатального скринінгу Львівського ММГЦ. Однак попри певні економічні труднощі вдалося діагностувати 8 випадків вродженого гіпотиреозу: 3 — у Львівській області; 3 — у Чернівецькій; 1 — у Хмельницькій області та 1 — у Закарпатті. Наочніше основні дані оцінки роботи скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз у Львівській, Хмельницькій, Закарпатській та Чернівецькій областях відтворені в табл. 1.

Згідно з табл. 1, основні показники роботи скринінг-програми новонароджених на ВГ продемонстрували позитивну динаміку її ефективності.

За допомогою вищенаведених даних було визначено частоту ВГ у західних областях України за 2006, 2007 та 2008 роки.

У 2006 році на базі показників народжуваності та виявлених випадків уродженого гіпотиреозу було розраховано орієнтовну частоту цього тяжкого вродженого ендокринного захворювання, що в середньому по областях становила 1 : 13 850 і розподілялася таким чином: 1 : 13 358 — у Львівській області; 1 : 14 359 — у Закарпатті та 1 : 4499 — у Тернопільській області. Через відсутність діагностованих випадків ВГ у Хмельницькій та Чернівецькій областях не було можливості провести розрахунки орієнтовної частоти цієї патології у згаданих областях.

Аналіз результатів роботи у 2007 році презентував відповідну частоту ВГ у 4 західних областях: 1 : 8197 — у Львівській; 1 : 3381 — у Хмельницькій; 1 : 4290 — у Чернівецькій області та лише 1 : 17 067 — у Закарпатті. Загалом орієнтовна частота ВГ у 2007 році в Західному регіоні згідно з даними Львівського ММГЦ становила 1 : 6419. Цей показник був кращим, ніж у 2006 році, але виявився нижчим за частоту, що характерна для нашого регіону.

У 2008 році визначена частота ВГ становила: 1 : 7972 — у Львівській області; 1 : 2732 — у Чернівецькій області; 1 : 13 010 — у Хмельницькій області та 1 : 16 899 — у Закарпатті, що в середньому становило 1 : 5076 випадків. Наведені цифри демонструють значне покращення діагностики згаданої патології у Чернівецькій області та відставання показників у Хмельницькій області.

Результати роботи з масового скринінгу на ВГ упродовж трьох років відтворені у табл. 2.

Провівши порівняльний аналіз роботи з масового скринінгу новонароджених упродовж 2006–2008 років та виявивши 23 нові випадки ВГ, ми константували покращення діагностики цього тяжкого вродженого ендокринного захворювання за останні два роки, що, відповідно, відобразилося на орієнтовній частоті цієї патології в Західній Україні.

Показники, наведені в табл. 2, демонструють загалом нижчу частоту ВГ порівняно з середньопопуляційними даними у Східному регіоні України, Росії та Європі.

Отже, хоча динаміка виявлення нових випадків ВГ на другому і третьому роках роботи скринінг-програми покращилася, ефективність діагностики цього вродженого захворювання в популяції Західного регіону України є ще недостатньою, що підтверджує необхідність продовження та удосконалення масового скринінгу та подальшого аналізу його роботи.

Висновки

1. У результаті започаткованого у 2006 році масового неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз у Західному регіоні України на базі Львівського міжобласного медико-генетичного центру впродовж 2006–2008 років проведено 195 тисяч 461 дослідження крові на рівень ТТГ; виявлено 23 нові випадки цієї тяжкої патології та завдяки вчасно розпочатій терапії попереджено інвалідизацію хворих дітей.

2. Орієнтовна частота цього вродженого ендокринного захворювання серед новонароджених Західної України завдяки роботі з масового скринінгу у 2007 та 2008 роках значно зросла — до 1 : 6419 та 1 : 5076 порівняно з 2006 роком (1 : 13 851).

3. Аналіз отриманих даних масового скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз у західних областях України протягом 2006–2008 років свідчить про необхідність продовження та удосконалення цих обстежень та доведення обсягів охоплення до стовідсоткового рівня.