Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Болевой абдоминальный синдром (БАС) — ведущее клиническое проявление многих заболеваний и состояний детского возраста органической и функциональной природы. Жалоба на боль в животе является наиболее частой при обращении за медицинской помощью [2, 6, 8, 9, 14, 18]. Особенностями БАС у детей являются трудность описания ребенком своих ощущений, их локализации, иррадиации. Маленькие дети склонны любой дискомфорт в организме (часто непонятные им ощущения тошноты, головокружения, зубной или ушной боли) отождествлять с болью в животе. В то же время важно помнить, что жалобой на боль в животе могут проявляться заболевания легких, плевры, сердца, почек, органов малого таза и др. [1, 3]. Многократно доказана правомочность образного выражения «желудочно-кишечный тракт является громоотводом нервной системы». Жалоба ребенка на боль в животе всегда вызывает тревогу родителей, требует исключения неотложного состояния, в том числе хирургического, и оказания адекватной помощи. Вышеуказанное обусловливает актуальность проблемы БАС в педиатрии.

Боль — важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала опасности в ответ на действие повреждающего фактора. Появление боли является многокомпонентной реакцией организма, тесно связанной с двигательными, сенсорными, вегетативными, эмоциональными, аналитическими системами головного и спинного мозга. Сохранение и/или прогрессирование происходящих процессов нарушает сложные взаимосвязи физиологической многокомпонентной болевой реакции, формирует ряд устойчивых патологических состояний [4, 9].

Принято выделять три типа болей в животе: висцеральную, париетальную и отраженную [1, 2, 11, 16]. Висцеральная боль возникает в результате спазма и/или растяжения стенок полых органов, капсулы паренхиматозных органов, натяжения брыжейки, циркуляторных нарушений. Слизистые оболочки и гладкие мышцы внутренних органов снабжены висцеральными полимодальными рецепторами, которые не дают четкой локализации боли. Висцеральная боль чаще носит схваткообразный характер, сопровождаясь выраженными вегетативными реакциями, тошнотой, рвотой, беспокойством, но может быть тупой. Примером висцеральной боли является желчная колика. Париетальная боль возникает при раздражении париетальных листков брюшины, содержащих большое количество соматических механорецепторов, которые имеют высокий болевой порог чувствительности. Это обеспечивает отчетливую болевую локализацию в области возникновения и иррадиации. Примером париетальной боли является перитонит. Отраженная боль представляет собой проекцию патологического процесса, локализованного в органах вне брюшной полости, на переднюю брюшную стенку посредством центральных путей афферентных нейронов. Ее примером является миокардит, пневмония, менингит и др.

По продолжительности абдоминальную боль разделяют на острую и хроническую [9, 16, 17]. Острая боль обеспечивает организму возможность выбора определенных программ болевых рефлексов, благодаря которым формируется поведение, наиболее оптимальное в конкретной ситуации. Многократно повторяясь, боль утрачивает свою защитную функцию, становясь одним из клинических симптомов заболевания [2, 9].

По механизму возникновения абдоминальную боль разделяют на спастическую (спазм гладких мышц пищеварительного тракта), дистензионную (растяжение полых органов брюшной полости), перитонеальную (поражение брюшины), сосудистую (ишемия органов брюшной полости) [14, 16].

Абдоминальная боль может быть результатом органических или функциональных изменений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее частыми причинами органической абдоминальной боли являются воспаление брюшины в результате перитонита; воспаление отдельных органов (желудок, желчный пузырь, кишечник, печень, почки и др.); обструкция полого органа (кишечная непроходимость, желчнокаменная и мочекаменная болезнь и др.); ишемические изменения (мезентериальная ишемия, инфаркт кишечника, печени, селезенки, перекруты органов и др.) [1, 4, 15, 16]. При функциональных изменениях абдоминальная боль обусловлена нарушением двигательной функции (спастические сокращения гладких мышц, атония и повышение внутриполостного давления, растяжение стенки полого органа и др.), висцеральной гиперчувствительностью, метеоризмом [6, 16].

Таким образом, абдоминальная боль возникает в результате многочисленных этиологических факторов посредством различных механизмов. Указанное подчеркивает важность максимально быстрого и точного выяснения причины для оказания своевременной и адекватной помощи ребенку.

Учитывая, что универсальным механизмом БАС является спазм гладких мышц стенок ЖКТ (пищевода, желудка, кишечника, желчных и панкреатических протоков), после исключения хирургической патологии обосновано включение в терапию больных спазмолитических препаратов. С древних времен известно спазмолитическое действие алкалоидов снотворного мака (Papaver somnifеrum), красавки обыкновенной (Atropa belladonna), белены (Hyoscyamus niger), дурмана (Datura Stramonium), мяты (Mentha piperita), валерианы (Valeriana officinalis) и др., использовавшихся в виде различных настоев, настоек, отваров [10, 18].

Современные спазмолитические препараты представлены в табл. 1.

По механизму действия их разделяют на миотропные спазмолитики, влияющие на биохимические процессы, регулирующие сокращение гладкомышечных клеток, и нейротропные спазмолитики, прерывающие передачу нервных импульсов к гладкомышечным клеткам на уровне вегетативных ганглиев или нервных окончаний парасимпатических нервов. Существуют препараты, обладающие свойствами обеих групп. Так, нейротропный спазмолитик платифиллин обладает миотропными свойствами, а миотропный спазмолитик дицетел — слабовыраженной М-холиноблокирующей активностью [10, 13].

Механизм действия миотропных спазмолитиков заключается в накоплении в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и снижении концентрации ионов кальция, что препятствует взаимодействию актина и миозина или может быть результатом подавления активности фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы, блокады аденозиновых рецепторов, комбинации этих факторов [10, 16]. Это и явилось основанием для выделения препаратов, влияющих на ионные каналы, — блокаторов кальциевых каналов (дицетел), блокаторов натриевых каналов (мебеверин), ингибиторов фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа), донаторов оксида азота (нитраты, натрия нитропруссид), антагонистов периферических рецепторов серотонина (ондансетрон, алосетрон).

Из миотропных спазмолитиков может применяться в педиатрии препарат но-шпа (дротаверина гидрохлорид), блокирующий фермент фосфодиэстеразу IV типа, которая разрушает цАМФ. Это обеспечивает прямой неселективный спазмолитический эффект в ЖКТ, органах мочеполовой системы, бронхах, периферических сосудах. Препарат обладает также эффектами, присущими антагонистам кальция, блокирует кальциевые каналы в гладкомышечных клетках и снижает двигательную активность гладких мышц. Наряду с указанным но-шпа обладает антагонистическими свойствами по отношению к кальмодулину [16]. При внутривенном введении действие препарата проявляется через 2–4 мин, максимальный эффект развивается через 30 мин. При пероральном приеме препарат быстро всасывается. Спазмолитический эффект средства во много раз более выраженный и продолжительный, чем у других неселективных спазмолитиков (папаверина). Селективность но-шпы в 5 раз выше, чем у папаверина, благодаря чему частота побочных эффектов значительно ниже. Препарат но-шпа применяют для купирования спастических состояний гладких мышц при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмах кардиального и пилорического отделов желудка, хроническом колите, синдроме раздраженного кишечника. Препарат назначают детям старше 14 лет по 0,04–0,08 г (1–2 табл.) 2–3 раза в день, при необходимости вводят ту же дозу внутримышечно [10], детям до 6 лет — 10–20 мг 1–2 раза в день, от 6 до 12 лет — по 20 мг 1–2 раза в день [7]. Препарат хорошо переносится, но при парентеральном введении возможны чувство жара, головокружение, сердцебиение, потливость. Одной из возможных реакций является непродолжительное снижение артериального давления, что особенно важно помнить у детей первого года жизни, имеющих исходно низкие показатели, и у детей с артериальной гипотензией.

Из селективных блокаторов кальциевых каналов у детей 14–18 лет используется пинаверия бромид для лечения билиарных и кишечных спастических болей. Эффект пинаверия бромида дозозависим, максимальная суточная доза составляет 300 мг. Однако необходимо учитывать, что при длительном употреблении препарата возможно развитие констипационного синдрома [11].

Релаксацию гладкомышечных клеток ЖКТ способен вызывать блокатор Na⁺-каналов мебеверин. Механизм действия данного препарата заключается в том, что предотвращение вхождения натрия в гладкомышечную клетку блокирует вхождение кальция, вызывая мышечное расслабление. Доказана эффективность мебеверина при синдроме раздраженного кишечника [11]. Он является единственным спазмолитиком пролонгированного действия вследствие того, что гранулы имеют полупроницаемую мембрану, которая обеспечивает постепенное высвобождение препарата в течение 16 часов на всем протяжении кишечника. Мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры ЖКТ, в результате чего происходит не только снятие спазма, но и предупреждение избыточной гипотонии, что делает возможным его назначение пациентам с запорами. Препарат назначают детям старше 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды [7].

Миотропные спазмолитики из группы донаторов оксида азота (нитраты) и антагонисты периферических рецепторов серотонина (ондансетрон, алосетрон) не нашли применения в педиатрической практике из-за нежелательных побочных эффектов.

Нейротропные спазмолитики принято делить на группы природных алкалоидов (атропин, платифиллин, скополамин); полусинтетических производных алкалоидов (гиосцина бутилбромид — бускопан); синтетических соединений (прифиния бромид — Риабал и др.). Механизм действия М-холиноблокаторов обусловлен нарушением связывания ацетилхолина (нейромедиатора парасимпатической нервной системы) с М-холинорецепторами, расположенными в вегетативных ганглиях и на гладкомышечных клетках. Это приводит к снижению тонуса гладких мышц бронхов, ЖКТ, мочевого пузыря, матки [11, 13, 18]. Важно помнить, что М-холиноблокаторы неизбирательного действия (атропин, платифиллин, скополамин) блокируют рецепторы, расположенные на кардиомиоцитах, железистых клетках, нейронах, что снижает секрецию слюнных, потовых, бронхиальных, желудочных желез, вызывает тахикардию, мидриаз, паралич аккомодации и повышение внутриглазного давления [10, 13], вызывая различные побочные эффекты. Противопоказаниями к применению М-холиноблокаторов у детей являются заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся тахикардией, кишечная непроходимость, органический стеноз отделов ЖКТ, глаукома, задержка мочеиспускания [10, 11, 13, 18].

К числу М-холиноблокаторов направленного действия относится гиосцина бутилбромид, или бускопан, избирательно подавляющий высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов I–III типов, которые локализуются преимущественно в стенке кишечника, желчного пузыря и билиарных протоков. Бускопан оказывает и ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, что обеспечивает выраженный спазмолитический эффект. Препарат выгодно отличает низкая биодоступность: только 0,5 % попадает в системный кровоток (при приеме но-шпы — 25–91 %). Бускопан не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние его на ЦНС отсутствует. Терапевтический эффект препарата обеспечивается малыми дозами. Для препарата характерно быстрое наступление спазмолитического эффекта (через 20–30 мин после приема внутрь) и его сохранение на протяжении 2–6 часов. Препарат выводится в неизмененном виде почками, период полувыведения — 4,2 часа [13]. Бускопан назначают детям старше 6 лет по 1–2 табл. (10 мг) 3 раза в день или по 1 ректальному суппозиторию (10 мг) 3 раза в день [11, 18]. Бускопан можно применять как для симптоматического лечения спастической боли в животе, так и для длительной терапии синдрома раздраженного кишечника, дисфункции желчевыводящих путей [18].

Заслуживает внимания М-холиноблокатор избирательного действия прифиния бромид — Риабал, диапазон действия которого включает все отделы пищеварительного тракта, желчные и мочевыводящие пути, органы малого таза. При энтеральном введении Риабал обладает хорошей биодоступностью, быстро выводится с мочой и частично с желчью, обладает антисекреторным эффектом. Снимая спазм, Риабал устраняет боль, срыгивания, метеоризм, рвоту, расстройства стула [6, 8, 12, 14]. Важно отметить, что Риабал рекомендован к применению у беременных в любом сроке, у лактирующих женщин, у детей начиная с первых дней жизни. Суточная доза препарата составляет 1 мг/кг массы тела. Детям с массой 4–7 кг назначают по 1 мерной пипетке (0,4 мл сиропа), 7–10 кг — по 1,5 пипетки, 10–20 кг — по 2 пипетки, 30–40 кг — по 6 пипеток. Препарат разводят в небольшом количестве воды и принимают трижды в сутки [4]. Курс лечения функциональных нарушений пищеварения составляет от нескольких дней до 2 недель [5, 12, 14].

Высокую эффективность препарата Риабал в терапии гастродуоденита и дискинезии желчевыводящих путей у детей отмечают Ю.В. Белоусов и соавт. [5], М.Ф. Денисова и соавт. [8]. Наш опыт применения препарата Риабал [12] свидетельствовал о быстром купировании основных клинических симптомов кишечной колики у детей раннего возраста (от 1 мес. до 3 лет): уменьшение выраженности абдоминальной боли, беспокойства, раздражительности, нормализация сна к концу первых суток были документированы у 27,3 % пациентов. По результатам, предоставленным родителями, ответам медицинского персонала, динамике показателей уровня адаптации, через 7 дней лечения у всех больных было констатировано отсутствие болевого синдрома, через 14 дней после отмены терапевтический эффект сохранялся у всех обследованных. Во всех случаях переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов не отмечалось.

Выводы

Болевой абдоминальный синдром является ведущим в клинике многих органических и функциональных нарушений системы пищеварения у детей. Его наличие требует выяснения причины для выбора оптимальной тактики лечения. При БАС, обусловленном нарушением моторики, наибольшей эффективностью обладают спазмолитики избирательного действия. Знание фармакологических особенностей конкретного препарата и форм его выпуска, учет возраста больного с БАС, адекватная продолжительность курса лечения являются залогом успешного лечения ребенка и профилактики рецидивирования и прогрессирования данного патологического процесса.