Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Острые респираторные заболевания (ОРЗ), в том числе и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), занимают основное место в структуре заболеваемосfile:///C:/DOCUME~1/9335~1/LOCALS~1/Temp/svi6b.tmp/svi7p.tmp/webpreview.htmти у детей, а среди заболеваний инфекционной природы прочно удерживают первое место. По данным Всемирной организации здравоохранения, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирают 4 млн детей в возрасте до 5 лет. Опасность этих заболеваний заключается также в том, что рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция при длительной персистенции может приводить к развитию сенсибилизации и способствовать в последующем формированию таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Известно, что среди детей заболеваемость ОРЗ/ОРВИ в 3–4 раза выше, чем у взрослых, что связано с особенностями функционирования детского организма в целом и иммунной системы в частности. При этом наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. С другой стороны, контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями — это необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретение им иммунологического опыта для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако все же частые ОРЗ, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Таким образом, широкая распространенность, высокая частота осложнений и смертности, особенно в детском возрасте, кратковременность специфического иммунитета после перенесенных ОРВИ, большие экономические затраты общества делают проблему профилактики и лечения респираторных инфекций чрезвычайно актуальной с медицинской и социально-экономической точек зрения.

Современные принципы лечения и профилактики респираторных заболеваний у детей включают проведение специфической вакцинопрофилактики (например, гриппа), традиционное применение антибактериальных, противовирусных, противогрибковых, бронхолитических, муколитических препаратов, деконгестантов, а также иммунотропных лекарственных средств (растительные адаптогены, бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы и пр.). Такой комплексный подход направлен на поддержание иммунологического контроля над респираторными инфекционными заболеваниями и должен проводиться по двум основным направлениям. Одним из них является создание вакцин против определенного инфекционного агента бактериального, вирусного или грибкового происхождения, а вторым и не менее важным — разработка иммуномодулирующих препаратов и стимуляторов неспецифической защиты организма.

Необходимость в использовании при ОРЗ у детей лекарственных средств, стимулирующих факторы неспецифической защиты, в практике педиатров возникает достаточно часто. К таким средствам относятся прежде всего природные вещества растительного происхождения, несомненными достоинствами которых являются их эффективность, безопасность (как правило, это безрецептурные препараты), доступность для пациентов, удобство перорального применения. Всем этим требованиям отвечают иммуномодуляторы растительного происхождения на основе сока травы эхинацеи [20]. В практической медицине наиболее часто применяются препараты, полученные из Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia, Echinacеa pallida. Эхинацея содержит большое количество полисахаридов и фитостеринов, оказывающих стимулирующее действие на иммунную систему. Активными компонентами наземной части растения являются кофейная и феруловая кислоты и их производные (цикориевая кислота, эхинакозид). Полисахарид эхинацин обладает антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствуя повышению резистентности (иммунной защиты) к вирусным и бактериальным агентам и подавлению воспаления. Сесквитерпеновые эфиры обладают иммуностимулирующим действием. Инулин, входящий в состав эхинацеи, повышает активность системы комплемента. Корни и наземная часть растения содержат: бетаин, рутин, фитостерин, флавоноидные гликозиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. Во всех частях растения содержатся макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, берилий, ванадий, марганец [4, 21, 29, 30]. Свежевыжатый сок E.рurpurea in vitro усиливает фагоцитоз [10, 11].

Механизм действия препаратов эхинацеи достаточно сложный. Помимо иммуностимулирующего, они также обладают и важным для организма антиоксидантным действием, одновременно снижая содержание показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгат), активность показателей повреждения клеточных мембран (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы) и повышая содержание и активность показателей антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы, каталазы, церулоплазмина), а также глутатионовой системы в крови, слюне, печени, клетках миокарда, печени в условиях экспериментальной патологии и при различных заболеваниях [1–3, 5, 18]. Благодаря этим механизмам действия эхинацеи реализуются ее гепато-, кардио- и радиопротекторный, антитоксический, противовоспалительный, антиульцерогенный и адаптогенный эффекты. Опубликованы сообщения [12, 14, 21, 24] о том, что препараты эхинацеи также имеют антимикробное, противовирусное, фунгицидное, противовозрастное (anti-aging), гипогликемическое, гипохолестеринемическое, мембраностабилизирующее, противоопухолевое, противоаллергическое, спазмолитическое и регенерирующее действие.

Наиболее известный и изученный препарат, содержащий свежевыжатый сок именно наземной части и именно E.рurpurea, выпускается фармацевтической компанией «Сандоз» под названием Иммунал. Необходимо отметить, что в Кокрановском метаанализе, имеющем наиболее высокий уровень доказательности в медицине и включившем 22 рандомизированных контролируемых исследования, было сделано очень важное заключение о том, что разные препараты из разных видов эхинацеи, в том числе произведенные из различных ее частей, существенно различаются по своей эффективности [23]. Так, доказана терапевтическая эффективность при ОРЗ/ОРВИ только препаратов из наземных частей и только E.purpurea, именно которые и используются в производстве Иммунала. В связи с этим не следует механически переносить результаты, полученные в ходе клинических исследований Иммунала, на все прочие препараты эхинацеи.

Действующими компонентами данного препарата являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-0-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабинорамно-галактан) [4, 28]. Необходимо подчеркнуть, что Иммунал в отличие от других препаратов из эхинацеи является соком свежесобранных растений, а не настойкой или экстрактом, поэтому в Иммунале обеспечивается более полный состав и высокое содержание активных веществ.

Основные механизмы действия биологически активных веществ Иммунала хорошо изучены и заключаются в следующем [4, 7, 14, 25, 27, 28]:
— активация неспецифической резистентности организма, фагоцитоза;
— стимуляция синтеза гранулоцитов, Т-лимфоцитов;
— повышение активности Т-супрессоров;
— стимуляция синтеза интерферонов;
— противовирусное действие;
— антибактериальное и антимикотическое действие.

Важно также и то, что активные вещества полисахаридной природы стимулируют также костно-мозговое кроветворение, в результате чего увеличивается количество гранулоцитов, а также повышается активность фагоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы печени [8, 10, 11, 29, 30]. Путем стимуляции фагоцитарной активности гранулоцитов и макрофагов Иммунал подавляет размножение и способствует уничтожению целого ряда патогенных микроорганизмов. В сочетании с антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми препаратами в организме осуществляется «двойной» удар по вышеуказанным патогенам.

Кроме того, Иммунал стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1-бета, интерлейкина-6 и интерлейкина-8). Эти свойства препарата, а также его способность стимулировать антигензависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивать синтез пропердина, интерферона альфа и интерферона бета были показаны не только в экспериментальных, но и в клинических условиях [13]. Так, доказано противомикробное действие Иммунала в отношении ряда (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) возбудителей и различных вирусов (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.) [4, 7, 27, 28]. Иммунал, оказывая антибактериальное и противовирусное действие и стимулируя выработку собственного интерферона, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям, угнетает рост и размножение возбудителей бактериальных и грибковых инфекций.

Необходимо отметить, что препарат можно применять при длительной терапии антибиотиками и противовирусными препаратами. Иммунал обладает адаптогенной направленностью действия в отношении иммунной системы, что обеспечивает ему сбалансированное и максимально приближенное к физиологическому комплексное действие практически на все эффекторные иммунологические механизмы, а также минимальные побочные эффекты, что особенно важно в детской практике. Иммунал может использоваться не только как профилактическое, но и как лечебное средство. Клинические исследования [4, 7, 15, 16] показали, что использование этого иммуномодулятора эффективно и в остром периоде ОРВИ, но не позже первых 24 ч заболевания (до момента попадания вируса в клетку). При этом у пациентов уменьшалась выраженность клинических проявлений и быстрее происходило регрессирование заболевания [15, 16]. Эффективность и безопасность эхинацеи у пациентов с ОРЗ/ОРВИ были показаны также в систематических обзорах, проведенных B. Barrett et al. [20] и R. Schoop et al. [26].

В представленном ниже перечне центров в России также были проведены исследования и с высоким уровнем доказательности показаны эффективность и безопасность применения препарата Иммунал при ОРВИ у детей:
— НИИ гриппа, Санкт-Петербург, 2000, «Оценка эффективности применения препарата Иммунал с целью профилактики гриппа и ОРВИ»;
— НИИ гриппа, Санкт-Петербург, 2004, «Оценка профилактической эффективности применения препарата Иммунал у детей в период эпидемии гриппа и ОРВИ»;
— НИИ гриппа, Санкт-Петербург, 2005, «Исследование лечебной эффективности применения комплекса: Иммунал + противовирусное средство при гриппе и ОРВИ у детей»;
— МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва, 2006, «Клиническая эффективность применения препарата Иммунал у часто болеющих детей»;
— Российский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, 2006, «Клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности препарата Иммунал в качестве иммуностимулирующего средства в комплексном лечении острых респираторных заболеваний у часто и длительно болеющих детей».

Так, в одном из этих рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в организованных коллективах [6] препарат (Иммунал или плацебо) назначали по 1,5 мл два раза в день в течение 4 недель. Прием препаратов начался за неделю до эпидемии гриппа. В группе, получавшей Иммунал, заболели 33 человека (15,6 %); в группе, получавшей плацебо, — 50 человек (28,4 %) (разница была статистически достоверной при Р < 0,01). В группе, получавшей плацебо, в 2,5 раза чаще наблюдалось затяжное течение заболевания и осложнения после гриппа и в 1,8 раза чаще — обострения ОРВИ. Важно, что при использовании Иммунала не было зарегистрировано ни одного случая развития побочных эффектов. Таким образом, Иммунал является безопасным препаратом для эффективной профилактики гриппа и ОРВИ в организованных детских и взрослых коллективах с высоким риском перекрестного инфицирования. Авторы рекомендуют оптимальную схему приема Иммунала: по 1,5 мл два раза в день в течение 2 недель, затем недельный перерыв и прием еще в течение 2 недель (всего 4 недели приема препарата).

Доказанными свойствами Иммунала являются сокращение сроков течения респираторно-вирусных заболеваний, уменьшение интоксикации и лихорадки [15, 16]. Кроме того, иммуномодулирующая терапия с использованием препаратов Echinacea позволяет снизить частоту бактериальных осложнений ОРВИ [19]. Снижение частоты ОРВИ было зафиксировано при применении Иммунала также у больных с заболеваниями кожи (экзема, псориаз), инфекций мочевыводящей системы, аутоиммунных и других заболеваний [15, 16]. Эффективность использования данного препарата эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости показана и в работах других авторов [6, 25]. Так, его прием приводил к снижению частоты ОРВИ, препарат хорошо переносился при длительности приема до 8–12 недель.

Естественно, особый интерес представляет прием Иммунала у детей и подростков. Это единственный препарат на основе эхинацеи, эффективность и безопасность которого доказана клиническими исследованиями, проведенными в НИИ гриппа Российской АМН [19], благодаря чему его прием разрешен у детей с 12-месячного возраста. Иммунал более эффективен при курсовом применении. Курс лечения им должен продолжаться не менее 1 недели (максимально — до 8 недель). С профилактической целью Иммунал полезно принимать три раза в год. В случае, если ребенок уже болеет ОРВИ или гриппом, применение Иммунала способствует скорейшему выздоровлению, причем чем раньше начат прием препарата, тем больше его эффективность. Прием препарата снижает степень выраженности симптомов болезни и сокращает длительность заболевания. Лекарство обладает приятным травяным вкусом и дозируется с помощью специальной мерной пипетки. Следует подчеркнуть, что возможность применения препарата у детей с возраста 1 год свидетельствует о высокой степени его безопасности. Суточная доза Иммунала для детей от 1 года до 6 лет составляет 1 мл (20 капель) 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет — по 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, старше 12 лет — 2,5 мл (50 капель) 3 раза в сутки. В первые 2 дня в острой стадии заболевания можно применять Иммунал по 20 капель через 1–2 часа. Таблетированную форму препарата можно применять уже с трехлетнего возраста в следующей дозировке: детям от 3 до 6 лет — по 1 таблетке 1–2 раза в сутки, от 6 до 12 лет — по 1 таблетке 1–3 раза в сутки, старше 12 лет — по 1 таблетке 3–4 раза в сутки.

В Научно-консультативном отделении Института иммунологии (г. Москва, Россия) [19] была проведена клиническая оценка эффективности профилактического применения эхинацеи у пациентов с заболеваниями дыхательных путей, в основе которых предполагалась иммуносупрессия (частые ОРВИ, рецидивирующая герпетическая инфекция, хронический бронхит, хронический тонзиллит). В качестве препарата эхинацеи был использован Иммунал как самый известный и широко применяющийся в практике препарат с доказанным опытом эффективного применения. В результате проведенных исследований было выявлено существенное снижение (в среднем на 50 %) частоты ОРВИ у больных, принимавших Иммунал, по сравнению с пациентами контрольной группы. Проведенное исследование показало высокую эффективность Иммунала в качестве средства, уменьшающего заболеваемость ОРВИ, а препарат, по рекомендациям иммунологов, может быть использован в качестве профилактического средства у детей с частыми ОРВИ, в том числе в период сезонного подъема заболеваемости.

В исследовании, проведенном на базе Волгоградского государственного медицинского университета с участием более 200 детей в возрасте от 4 до 7 лет с респираторными инфекциями, показано, что добавление Иммунала к базисной терапии приводило к достоверно более быстрому купированию кашля, миалгии и сокращению продолжительности лихорадки [17].

Суммируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что Иммунал является эффективным и безопасным иммуностимулирующим препаратом при ОРЗ. Поэтому основными показаниями к его применению являются профилактика гриппа и других респираторных заболеваний, особенно в осеннее-зимний период и у детей с признаками вторичных иммунодефицитных состояний. При этом одним из преимуществ препарата является возможность его применения как в качестве профилактического лекарственного средства, так и с лечебной целью при острых формах и обострении хронических инфекционных заболеваний, особенно органов дыхания.

Эффективность препарата Иммунал была показана также у пациентов с бронхиальной астмой (БА), часто страдающих острыми заболеваниями верхних дыхательных путей [9, 15, 16]. При применении Иммунала в комплексной терапии вышеуказанных больных отмечалось уменьшение средней длительности инфекционно-зависимых обострений БА, частоты ОРВИ, уменьшение потребности в антибактериальной и противовирусной терапии. Основные клинические и иммунологические результаты применения Иммунала у данной категории заключались в следующем:
— профилактическое использование Иммунала у больных с аллергическими заболеваниями позволило снизить заболеваемость ОРВИ в 1,4 раза;
— при применении Иммунала уменьшилась длительность ОРВИ на 2 дня;
— на фоне применения Иммунала уменьшилась выраженность симптомов интоксикации;
— иммуномодулирующий эффект Иммунала проявлялся в увеличении фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей клеточного иммунитета и ряда цитокинов;
— применение Иммунала позволило снизить развитие бактериальных осложнений в 1,2 раза, а также снизило частоту использования антибактериальных препаратов.

У пациентов с аллергическими заболеваниями имело место также переключение иммунного ответа на Th1-тип, что улучшило в последующем течение аллергической патологии [9, 15].

Мы располагаем также собственным опытом применения Иммунала в комплексной терапии детей, страдающих частыми ОРВИ. Под нашим наблюдением находилось 35 детей (17 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 5 до 13 лет. Препарат назначался в стандартных возрастных дозах, о чем было сказано выше. Показанием для назначения препарата Иммунал, таким образом, было наличие у всех детей клинических признаков инфекционного синдрома вторичной иммунной недостаточности. Профилактическое использование Иммунала у обследованных позволило при дальнейшем наблюдении за ними снизить частоту заболеваемости ОРВИ в 1,5 раза, уменьшить длительность ее течения у заболевших в среднем на 2 дня, облегчить выраженность симптомов интоксикации, снизить в 1,3 раза частоту развития бактериальных осложнений, что в конечном итоге позволило также сократить частоту использования у детей антибактериальных препаратов. При этом мы не отметили ни в одном случае развития у детей побочных эффектов при применении Иммунала. Таким образом, полученные нами данные дополнительно подтвердили эффективность и безопасность применения Иммунала у детей, страдающих частыми ОРВИ.

Заключение

Применение Иммунала в качестве стимулятора иммунитета при бактериальных и вирусных заболеваниях органов дыхания в связи с его эффективностью и безопасностью перспективно и оправданно. Препарат может применяться у детей как с профилактической, так и с лечебной целями. Иммунал удобен для приема детьми, хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, применяемыми для лечения заболеваний органов дыхания, с успехом может использоваться в организованных детских коллективах. Его преимуществами являются доказанные эффективность и безопасность, использование при его изготовлении свежевыжатого сока из наземной части E.purpurea, наличие не только иммуностимулирующего, но и адаптогенного эффекта, минимальное количество противопоказаний, возможность его применения в педиатрии уже с возраста 1 год без обязательного лабораторного анализа функции иммунной системы. Все это может служить основанием для включения Иммунала в схемы комплексного лечения острых и рецидивирующих заболеваний органов дыхания для суммации или потенцирования эффектов их базисной терапии. Препарат может также с успехом применяться с целью иммунореабилитации часто и длительно болеющих детей с признаками вторичной иммунной недостаточности, число которых в нашей стране постоянно растет.