Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Заболевания органов дыхания являются одной из актуальных проблем медицины, что обусловлено их прогрессирующей частотой, нередко значительной тяжестью, а также возможностью наступления летального исхода (Е. Прохоров и соавт., 1998; В. Майданник, 2002; А. Волосовец, С. Кривопустов, 2003 и др.).

Нам представляется, что патологические процессы в легких можно разделить на две группы: первичные, возникающие при непосредственном поражении органов дыхания, и вторичные — поражения дыхательной системы при заболеваниях других органов и систем в силу полифункциональности легких.

Наиболее тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь существует между органами дыхания и сердечно-сосудистой системой. Так, еще в первой половине прошлого века Г. Ланг (1936) указывал, что «аппарат кровообращения и аппарат дыхания следует рассматривать как две части одной системы — системы обеспечения дыхания тканей». Характеризуя особенности кровообращения в легких, А. Хура (1965) отмечает: «Если можно было бы отделить легочные и бронхиальные сосуды, прилежащую к ним соединительную ткань и остальные структуры, было бы видно, насколько количественно невелик собственно дыхательный орган и сколь велико значение сосудистой системы в статическом и динамическом отношениях, как опорной и скрепляющей ткани. Сосудистая система при этом является и условием выполнения функции легочного аппарата». Кровоснабжение легких в несколько раз больше, чем в других органах.

Указанные обстоятельства послужили основанием для углубленного изучения состояния органов кровообращения при заболеваниях легких. На основании полученных данных был предложен для обозначения изменений в сердце при заболеваниях легких специальный термин «легочное сердце» (сor pulmonale), которое в соответствии с определением ВОЗ (1961) представляет «гипертрофию правого желудочка вследствие заболеваний, которые поражают функцию или структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются результатом первичного поражения левого сердца или врожденных пороков сердца».

Интенсивная разработка проблемы легочного сердца дала возможность получить важные в теоретическом и практическом отношении данные, нашедшие отражение в специальных руководствах (И. Буторов, С. Матковский, 1988; В. Гаврисюк, А. Ячник, 1997 и др.), учебниках и многочисленных публикациях в периодической литературе. Разработка проблемы легочного сердца, продолжающаяся и в настоящее время, позволяет совершенствовать терапию данного контингента больных.

Наряду с этим следует отметить, что значительно меньше внимания уделяется состоянию органов дыхания при патологии сердечно-сосудистой системы. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение изменений, возникающих в легких при заболеваниях сердца. Для этой цели предлагались такие обозначения, как «сердечно-легочный синдром» (З. Цагарели, Л. Гогиашвили, 1982), «кардиогенные пневмопатии» (В. Молотков, В. Кубышкин, 1988), но они не получили широкого распространения. По нашему мнению, наиболее подходящим названием для обозначения поражения органов дыхания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является «сердечные легкие» (рulmones cardiales). В медицинской литературе имеется значительно меньше работ, посвященных данной проблеме, по сравнению с проблемой легочного сердца. Более того, в монографической и учебной литературе не всегда уделяется достаточное внимание изложению этого вопроса, а в ряде случаев он вообще не рассматривается. В отечественной интернистской литературе имеется только две монографии, посвященные обсуждаемой проблеме: одна в терапевтической (В. Молотков, В. Кубышкин, 1998) и одна в педиатрической (С. Острополец, 2005), ставшие библиографической редкостью. Все это затрудняет усвоение данного вопроса и не способствует обращению особого внимания педиатров на оценку состояния легких при заболеваниях органов крово­обращения.

В функциональном плане органы дыхания и кровообращения представляют единую кардиореспираторную систему, в значительной степени определяющую состояние гомеостаза. Ее составляющие находятся в постоянном взаимодействии, при этом изменения одной ведут к изменениям другой, имея в своей основе компенсаторный характер, направленный на сохранение постоянства внутренней среды организма. В тех случаях, когда действующий фактор превышает адаптационные возможности кардиореспираторной системы, возникает патологический процесс, включающий как функциональные, так и структурные нарушения.

Характер и степень поражения легких при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется особенностями и длительностью течения основного заболевания, а также их исходным состоянием. Спектр патологических изменений со стороны легких, учитывая их полифункциональность, довольно разнообразен и включает нарушение внешнего дыхания, гемодинамические, воспалительные, аллергические, метаболические, структурные и необратимые морфологические изменения. Нередко наблюдается сочетание тех или других нарушений.

Поражение органов дыхания у детей может наблюдаться как при врожденной, так и при приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы.

Как известно, одной из актуальных проблем современной медицины и в частности педиатрии, являются врожденные пороки сердца, что обусловлено их прогрессирующей частотой и возможностью неблагоприятного исхода при отсутствии адекватной терапии. В настоящее время в Украине на учете состоит около 40 тысяч детей в возрасте до 14 лет с указанной патологией (Р. Моисеенко, 2004).

Врожденные пороки сердца приводят к своеобразным структурным изменениям в легких, обусловливающим как нарушение их функционального состояния, так и возникновение легочной гипертензии. Между последней и структурными изменениями возникает взаимосвязь, заключающаяся в индуцировании друг друга. Чем длительнее существует врожденный порок сердца, тем больше степень индукции и тем выраженнее изменения в легких.

Проблема легочной гипертензии при врожденных пороках сердца начала привлекать особое внимание исследователей и стала активно разрабатываться параллельно развитию кардиохирургии, так как ее характер и степень выраженности имеет важное значение для оценки состояния ребенка с врожденным пороком сердца, для решения вопроса об оперативном лечении, для определения особенностей течения послеоперационного периода и для отдаленного прогноза.

У детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, давление в легочной артерии в течение первых суток после операции может повышаться, несмотря на полную коррекцию порока. В ряде случаев повышение давления в легочной артерии возникает в виде кризов, что существенно отягощает течение раннего послеоперационного периода и может вести к летальному исходу. Более того, резидуальная легочная гипертензия, сохраняющаяся в связи с изменениями в сосудах малого круга после операции, сказывается на развитии индивидуума и его работоспособности. Уровень физических возможностей взрослых, оперированных в детстве по поводу врожденных пороков, зависит от исходной степени легочной гипертензии. Если операция проведена до появления легочной гипертензии, то физическая работоспособность восстанавливается полностью (Д. Арапов и др., 1977; В. Гриценко, 1986). Указанное обстоятельство еще раз подчеркивает важность ранней диагностики врожденных пороков сердца и проведения оперативного лечения до возникновения легочной гипертензии. В свете этого весьма существенное значение имеет выяснение состояния легких и гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с врожденными пороками сердца как для оценки их состояния, так и для решения вопроса о возможности проведения операции и выборе ее методики. В последние годы в связи с прогрессированием лучевой диагностики патологических процессов в легких существенно повысилась возможность выявления полиорганных аномалий. Оказалось, что у детей с комбинированными врожденными пороками сердца довольно часто наблюдаются выраженные врожденные изменения паренхимы легких и трахеобронхиального дерева, являющиеся предикторами дыхательных расстройств и осложнений в послеоперационном периоде (Л. Бокерия и соавт., 2005 и др.).

Данные обстоятельства диктуют необходимость включения в комплекс обследования детей с врожденными пороками сердца лучевых методов исследования, в частности компьютерной (спиральной и электронно-лучевой) томографии. Использование данного метода для оценки состояния легких при других заболеваниях сердца также существенно расширяет возможности выявления их поражения как в начальной, так и в последующих стадиях, что является важным для построения саногенетической терапии.

К патологическим процессам, могущим возникать в органах дыхания при приобретенных острых и хронических заболеваниях сердца, относятся пневмонии, гемодинамические изменения в малом круге кровообращения, серозный отек и инфильтрация межуточной ткани, абсцедирование, инфаркты легкого, тромбоз, эмболия легочной артерии и ее ветвей, васкулиты различной степени распространенности, ателектазы, плевриты и др. При этом следует отметить, что наиболее часто первично возникают изменения в сосудистой системе легких, приводя к нарушению гемодинамики в малом круге кровообращения, формированию легочной гипертензии, задержке жидкости в органах дыхания, снижению местного и общего иммунитета и развитию на этом фоне воспалительных изменений, обычно довольно рефрактерных к терапии. Возникшие патологические процессы в легких, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на состояние кровообращения, в результате чего сочетанная кардиореспираторная патология приводит к формированию синдрома взаимного отягощения — своеобразного порочного круга, ведущего к прогрессивному ухудшению состояния больного.

Исходя из функциональной взаимосвязи органов дыхания и кровообращения, в последние годы появились методы, позволяющие одновременно определять состояние указанных систем. В частности, к их числу относится спироартериокардиоритмографика — метод оценки адаптационных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной системы (В. Пивоваров и соавт., 2005). Дальнейшее развитие этого направления, несомненно, позволит не только детализировать генез кардиореспираторных нарушений, в котором имеется еще много неясного, но и совершенствовать на этой основе их раннюю диагностику. Существенное значение в этом плане имело бы знание хронобиологических особенностей кардиореспираторной системы, так как хорошо известно, что появлению развернутой клинической симптоматики заболевания предшествует извращение биологических ритмов физиологических функций (С. Острополец и соавт., 1982, 1988 и др.). К сожалению, до настоящего времени отсутствуют сведения о биоритмических особенностях кардиореспираторной системы у детей и подростков. Это перспектива будущего. Несомненно, решение этой проблемы существенно повысит возможности оценки состояния сердечно-сосудистой, респираторной и в целом кардиореспираторной систем в норме и патологии.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о частом вовлечении легких в патологический процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, что определяет настоятельную необходимость обращения особого внимания на органы дыхания и тщательность оценки их состояния при ведении больных с указанной патологией. Отсутствие последнего может явиться источником диагностических ошибок, неадекватной терапевтической тактики и даже неблагоприятного исхода патологического процесса.