Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Повышение температуры тела — одна из самых частых причин обращения родителей к педиатру. Лихорадка как симптом может сопровождать многие заболевания и состояния (табл. 1). Нередко к повышению температуры тела относятся как к болезни, а не как к симптому, проводя лечебные мероприятия без учета основного заболевания.

Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность) позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Контроль за балансом процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса (preoptic region of the anterior hypothalamus — POAH). Нейроны в POAH действуют как термостат, регулирующий теплопродукцию и теплоотдачу и поддерживающий нормальную температуру тела. Информация о температурном балансе организма поступает в центр терморегуляции, во-первых, через нейроны самого центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови, во-вторых, от периферических терморецепторов. Базовый уровень метаболизма зависит от массы тела, возраста, температуры окружающей среды, состояния эндокринных желез (главным образом щитовидной железы и надпочечников) и потребления пищи.

Около 60 % тепла тела выделяется путем радиации, которая зависит от различий в температуре поверхностей, излучающих одна на другую, и размера этих поверхностей. Кожа путем излучения обеспечивает отдачу тепла, а температура кожи зависит от сосудистого кровотока. Гипоталамус регулирует теплоотдачу через изменение кровотока в коже (вазоконстрикция или вазодилатация). Скорость потерь тепла путем конвекции прямо связана с размером поверхности и скоростью движения воздуха в данный момент.

Потеря тепла путем кондукции определяется как перенос тепла от более теплого объекта к более холодному в тот момент, когда оба объекта находятся в прямом контакте друг с другом. Ребенок, лежащий на холодном объекте, теряет путем кондукции значительное количество тепла. Когда ребенок принимает ванну или протирается губкой, кондукция превращается в главный механизм потери тепла. Кондукция также играет важную роль в передаче тепла из глубины тела к его поверхности.

Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителе она и связана с метаболическими, эндокринными, неврологическими и иммунными изменениями в организме, что и приводит к перестройке процессов терморегуляции.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0 °С. Обычно повышенной при измерении в подмышечной ямке считают температуру тела 37,0 °С и выше. Однако значения до 37,5 °С в некоторых случаях также могут быть признаны нормальными [1].

Многочисленные опросы свидетельствуют, что более 90 % родителей уверены в том, что лихорадка может дать побочные действия, а около 20 % убеждены, что лихорадка 39 °C и выше чревата повреждением мозговой ткани. Это заблуждение обозначается термином «лихорадкофобия» (fever phobia). Особенно часто подобное мнение отмечается у родителей детей школьного возраста [2, 3] с высоким социально-экономическим статусом [4] и даже среди опытных медицинских сестер педиатрических отделений интенсивной терапии [5]. Педиатры могут испытывать чрезмерную тревогу по поводу лихорадки, так как на них влияют предубеждения пациентов, связанные с повышением температуры тела [6, 7]. Наблюдения показывают, что 65 % педиатров считают, что сама по себе лихорадка может быть опасна для детей, и 60 % уверены, что лихорадка 40 °C и выше может привести к серьезным осложнениям, таким как судороги, повреждение мозга и смерть [8].

С точки зрения патофизиологии повышение температуры тела вызывается физическими или химическими причинами. Под физическими причинами подразумевается в первую очередь нарушение теплоотдачи. Например, при тепловом ударе температура тела повышается, если теплоотдача затруднена. Под действием химических причин в организме идет усиленное образование тепла при нарушении химического регулирования теплообразования в гипоталамусе.

Поскольку лихорадка является неспецифической реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Но в то же время она играет важную роль в защите от инфекций. На моделях животных было продемонстрировано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки [9].

Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов [10], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. У многих микробов снижается способность к размножению именно при повышении температуры. На моделях животных показано, что лихорадка играет важную роль в защите хозяина [11, 12]. Результаты корреляционных исследований свидетельствуют, что лихорадка ассоциирована с лучшим прогнозом при бактериальных инфекциях [13]. Лихорадка уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Антипиретическая терапия удаляет важный индикатор прогрессирования заболевания, и эта супрессия может отсрочить применение необходимых диагностических методик и изменения в антимикробной терапии.

Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром), эндокринного (гипертиреоз, феохромоцитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрин, ксантиновые производные — эуфиллин, антибиотики и др.).

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, возникающего вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегревании сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.

Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов — пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Это неоднородная группа провоспалительных цитокинов, воздействующих на гипоталамические терморегуляторные центры (интерлейкин-1, -6, фактор некроза опухоли (ФНО) альфа и др.). Однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин-1 (ИЛ-1). Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.

Таким образом, чаще всего лихорадка свидетельствует о развитии воспаления. В патогенезе лихорадки, независимо от заболевания, имеет место реакция острой фазы, возникающая под влиянием внешних (инфекция) и внутренних факторов (выработка иммунных комплексов, цитокинов, медиаторов, гормонов, аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования).

При развитии реакции острой фазы воспаления в первую очередь вырабатываются неспецифические факторы защиты: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, маннозосвязывающий белок, комплемент, фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерфероны [14, 15].

СРБ был описан как сывороточный белок у больных с инфекционными заболеваниями, взаимодействующий с С-полисахаридами клеточной стенки пневмококка. Будучи связанным с лигандом, СРБ служит посредником в осаждении, агглютинации, капсулярном набухании бактерий и активации комплемента. СРБ активирует комплемент и его воспалительный, литический и опсонический эффекты столь же успешно, как IgG. В норме уровень СРБ варьирует от 0,068 до 8,2 мкг/мл. При воспалении уровень возрастает до 500 мкг/мл. Индуктором синтеза СРБ является ИЛ-1. В эксперименте внутривенное введение 20–25 мкг СРБ, выделенного из плазмы человека, за 30 мин до заражения мышей смертельной дозой Str.pneumoniae защищало от гибели 30–50 % животных [16].

Важным компонентом реакции острой фазы и основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки является ИЛ-1, синтезирующийся моноцитами крови, фагоцитирующими клетками печени и селезенки, макрофагами — кератиноцитами, эпителиальными почечными мезангиальными клетками, астроцитами мозга. До 1979 г. его называли эндогенным пирогеном, или лейкоцитарным эндогенным медиатором. ИЛ-1 индуцирует синтез СРБ, нейтрофилию, лихорадку, изменяет в плазме уровень дивалентных катионов железа, цинка, меди, ИЛ-6, ФНО. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) и нарушении иммунного гомеостаза создаются условия проникновения ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, после чего он достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), приводящая к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na⁺/Ca²⁺. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи.

Экзогенные и эндогенные пирогены стимулируют эндотелий сосудов гипоталамуса к продуцированию простагландина E2 (PGE2), повышающего «установочную точку» гипоталамического термостата. Повышение «установочной точки» активизирует гипоталамические триггеры холодового ответа на снижение потерь тепла (например, уменьшив кровоток в коже) и повышение теплопродукции (например, путем озноба). При достижении новой «установочной точки» механизмы по сохранению тепла начинают поддерживать новую установочную температуру. Антипиретики, такие как парацетамол и ибупрофен, снижают температуру «установочной точки» путем ингибирования продукции простагландинов, что приводит к потоотделению и вазодилатации. Это способствует потере тепла и снижению температуры тела.

Воспалительные стимулы, провоцирующие пирогенный ответ, также провоцируют выработку эндогенных антипиретических субстанций [17]. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза — повышение температуры тела, которое достигается путем изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов щитовидной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов.

Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При гипертермии 40–41 °С наблюдается активизация интенсивности обменных процессов. Происходит усиление работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем: при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, ЧСС — на 10–20 в 1 мин. При этом возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей. Это приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь при этом страдают функции ЦНС. В связи с этим при гипертермии возможно развитие отека головного мозга с угнетением функций центральной нервной системы [18], с возникновением фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5–39 °С). Кроме того, лихорадка более опасна для детей первых трех месяцев жизни.

Классификация лихорадки

По этиологическому фактору:
— инфекционная;
— неинфекционная.

По длительности:
— эфемерная (до нескольких дней);
— острая (до 2 недель);
— подострая (до 6 недель);
— хроническая (более 6 недель).

По наличию воспаления:
— воспалительная;
— невоспалительная.

По степени повышения температуры:
— субфебрильная (до 38 °С);
— фебрильная (38,1–39 °С);
— фебрильная высокая (39,1–41 °С);
— гипертермическая (выше 41 °С).

Типы лихорадки:
— постоянная (высокая температура тела (39–40 °С), которая сохраняется днем и ночью на протяжении нескольких суток или недель). Суточные колебания температуры не превышают 1 °С. Пример заболеваний: вирусная пневмония, псевдотуберкулез, брюшной тиф;
— ремиттирующая, или послабляющая (значительные, более 1 °С суточные колебания температуры тела, но t° min достигает нормальной величины). Пример: бруцеллез, иерсиниоз, корь, инфекционный мононуклеоз и др.);
— интермиттирующая, или перемежающаяся (суточные колебания t° max и t° min не менее 1 °С, но минимальная температура тела никогда не снижается до нормальных величин);
— септическая, проявляется высокими подъемами температуры тела (более 40 °С) и ее падениями до низких цифр. Пример: легионеллез, сепсис, генерализованный токсоплазмоз и т.п.;
— извращенная, или обратная (более высокая температура в утренние часы);
— волнообразная (ундулирующая), характеризуется плавными подъемами и cнижениями температуры тела, с периодами нормальных величин. Пример: бруцеллез, лейшманиоз, лимфогранулематоз, орнитоз и др.;
— гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);
— неправильная (без каких-либо закономерностей).

Разные типы лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой.

Лихорадочный процесс при благоприятном течении острых респираторных заболеваний обычно протекает в три стадии. На первой из них температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача и дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей — после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания.

Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

В типичных случаях при острых инфекционных заболеваниях наиболее благоприятной формой является умеренное повышение температуры тела (до 38–39,9 °C), тогда как отсутствие ее, субфебрилитет (37–37,9 °C) или гиперпирексия (41 °С и выше) свидетельствуют о сниженной реактивности организма или тяжести заболевания. При типичном развитии лихорадочной реакции вечерняя температура тела (в 17–20 ч) превышает утреннюю (в 4–6 ч) в пределах 1 °C.

Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.

Клинические варианты лихорадки

Анализируя температурную реакцию, очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.

В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, так как в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.

При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь, — «розовая» лихорадка. Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5–6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным и часто не требует применения жаропонижающих средств [19].

Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледная, «мраморная» кожа, ногтевые ложа и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони — «бледная» лихорадка. Ведущим патогенетическим звеном «бледной» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, приводящая к появлению клинических признаков централизации кровообращения: бледности, сухости, «мраморности» кожи, похолоданию конечностей, тахикардии, повышению систолического артериального давления, увеличению разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1 °С и выше). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент — более 6 °С. В ряде случаев лихорадка сопровождается мышечной дрожью, то есть ознобом или ощущением зябкости. Ознобы наблюдаются при бактериемиях различного происхождения, сепсисе, затяжном септическом эндокардите, бактериальных пневмониях, менингококковом менингите [20]. Такое течение лихорадки считается прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи. Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).

Следует подчеркнуть, что лихорадка — это управляемое повышение температуры тела при повышении «установочной точки» гипоталамического термостата в ответ на физиологическую угрозу хозяину. Лихорадка является частью температурного ответа, характеризующегося цитокин-медиированным подъемом температуры тела, который сопровождается повышением продукции факторов острой фазы и массой других иммунологических, эндокринных и физиологических изменений; тогда как под гипертермией (гипертермический синдром) подразумевают нерегулируемое повышение температуры, при котором воспалительные цитокины играют минимальную роль. Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние (гипертермический синдром) у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом.

Гипертермический синдром обусловлен нарушениями в контроле терморегуляции и характеризуется стойким повышением температуры тела при отсутствии суточных колебаний, характерных для нормальной температуры тела и для лихорадки, и слабой или отсутствующей реакцией на антипиретические лекарственные средства. Повышение температуры тела более 41 °C называется гиперпирексией. Отличия между лихорадкой и гипертермией представлены в табл. 2.

При гипертермическом синдроме увеличение температуры тела происходит без повышения гипоталамической «установочной точки». При нарушениях терморегуляторных механизмов температура тела продолжает повышаться и после того, как достигнута температура, превышающая «установочную точку». Гипертермия может являться следствием неадекватного рассеивания тепла или избыточной теплопродукции без адекватного компенсаторного увеличения теплоотдачи. Например, у маленького ребенка, который остается спеленутым в течение длительного времени или если он оставлен в автомобиле, может развиться гипертермия. У детей старшего возраста гипертермия может развиться при интенсивной физической нагрузке в жаркой, влажной среде. Поэтому важно, чтобы спортсмены имели свободный доступ к воде, когда тренируются или играют.

При гипертермическом синдроме отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [21]. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне гипертермии возможно развитие отека мозга и судорог с нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Подобные состояния требуют парентерального введения жаропонижающих препаратов, лечения токсикоза, при необходимости — противосудорожной терапии.

Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4 % детей, чаще в возрасте 12–18 мес. [22]. Обычно они возникают при быстром подъеме температуры до 38–39°С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. Фебрильные судороги у детей рассматривают как проявление:
— эпилептической реакции (простые фебрильные судороги);
— эпилептического синдрома (осложненные фебрильные судороги на фоне органического поражения мозга);
— эпилепсии.

Неблагоприятными факторами являются: возникновение фебрильных судорог на фоне умеренно фебрильных величин температуры тела у детей до года и после 5 лет, отсутствие вегетативных сосудистых реакций, длительность судорог более 10 мин, возникновение судорог во сне. Для окончательного решения вопроса о характере и прогнозе фебрильных судорог необходимо комплексное обследование детей в условиях неврологического стационара, включающее анализ клинико-анамнестических, электрофизиологических (прежде всего ЭЭГ и МРТ) данных во сне и во время бодрствования, так как приступы фебрильных судорог без вегетативных сосудистых нарушений возможны и у детей с эпилептической реакцией. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.

Таким образом, лихорадка сопровождает большинство заболеваний и весьма часто является защитной реакцией. Поэтому снижение ее уровня жаропонижающими средствами оправдано лишь в определенных ситуациях.

К сожалению, многие родители (да и врачи) считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям, жаропонижающие получают более 90 % детей с ОРВИ, в том числе 72 % детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер.

Снижение температуры при лихорадке с помощью жаропонижающих средств не влияет на вызвавшую ее причину, они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень. Жаропонижающие не сокращают общей длительности лихорадочного периода при ОРЗ и других инфекциях, а даже удлиняют период выделения вирусов. Показано угнетающее действие антипиретиков на продукцию ФНО и противоинфекционную защиту. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5 °С, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5 °С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка.

Вероятно, нет безусловных соображений лечить все случаи лихорадки или всегда снижать повышенную температуру тела до полностью нормальной. Первый вопрос, на который необходимо ответить: с чем связано повышение температуры тела — с лихорадкой или же с гипертермией? При повышении температуры тела, связанном с гипертермией, пациента необходимо начинать обследовать и лечить немедленно.

Показания для снижения температуры следующие [23]:
— ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев — при температуре > 39,0 °С и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли;
— детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также детям 0–3 месяцев жизни — при температуре > 38–38,5 °С;
— при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст. и более;
— при дыхательной недостаточности II ст. и более;
— при «бледной» гипертермии.

Вместе с тем необходимо учитывать и аргументы против обязательного назначения жаропонижающих средств при любом подъеме температуры:
— лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания;
— жаропонижающая терапия «затушевывает» клиническую картину заболевания, обеспечивая чувство ложной безопасности;
— лихорадочная реакция — защитная, усиливает иммунный ответ;
— жаропонижающая терапия несет в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты препаратов.

Следует подчеркнуть, что нельзя назначать регулярный (курсовой) прием жаропонижающего препарата! Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанного выше уровня. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика (исключение — судороги или нарушения теплоотдачи). У детей запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в связи с выраженными токсическими эффектами и развитием синдрома Рея. Также запрещено применение анальгина внутрь как жаропонижающего из-за опасности агранулоцитоза и стойкой гипотермии.

Фармакотерапия лихорадки

В отличие от взрослых дети в целом хуже переносят повышение температуры тела и длительные лихорадки, поскольку у них очень быстро развивается нарушение кислотно-щелочного равновесия, обмена веществ с развитием ацидоза или алкалоза, появляются признаки сердечной, дыхательной недостаточности, судорожная готовность. А у некоторых детей (с врожденными и наследственными заболеваниями, энцефалопатией) судорожная готовность трансформируется в судорожный синдром. В связи с этим перед педиатрами всегда стоит вопрос не только о динамическом наблюдении детей и выяснении причин повышения температуры тела у ребенка, но и о принятии экстренных мер для купирования лихорадки. С этой целью применяют самые разнообразные средства, включая физические и медикаментозные (антипиретики, стероиды и др.). Однако в повседневной практике предпочтение отдается лекарственным средствам, в первую очередь нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).

Применение «народных» средств, обладающих жаропонижающим и обезболивающим эффектом, насчитывает не одно тысячелетие. Примером тому может служить отвар коры ивы, о котором писал еще Гиппократ. Отвар, как было установлено много веков спустя, содержит салициловую кислоту (в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры). Позже было установлено, что активным компонентом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения.

Со времени синтеза ацетилсалициловой кислоты прошло более 100 лет. Ацетилсалициловая кислота, выделенная в 1899 г., была, в сущности, первым лекарственным средством, которое оказывало не только жаропонижающее и обезболивающее, но и противовоспалительное действие. И только во второй половине XX века были открыты активные противовоспалительные препараты, в первую очередь кортикостероиды и близкие по активности различные классы слабых кислот, названные нестероидными противовоспалительными препаратами. В клинике для купирования лихорадки наиболее широко используются НПВП, тормозящие синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. В настоящее время насчитывается несколько групп НПВП (табл. 3).

Во всем мире НПВП ежегодно потребляют более 300 миллионов человек. Однако далеко не все НПВП одинаково эффективны и безопасны, поэтому при лечении лихорадочных состояний у детей выбор препарата ограничивается его побочными эффектами. Это особенно актуально в связи с тем, что дети с лихорадочными состояниями лечатся в домашних условиях и родители используют антипиретики до прихода врача. Встает вопрос: какой препарат выбрать? При этом препарат должен соответствовать определенным требованиям, предъявляемым к безрецептурным средствам: он должен быть эффективным, плавно снижать температуру, быть безопасным, приятным на вкус и обладать пролонгированным действием. Кроме того, прежде чем использовать антипиретики, родители должны четко представлять себе, какие колебания температуры допустимы у здорового ребенка (табл. 4).

Стандартная область измерения температуры у детей — подмышечная впадина. За рубежом принято измерять температуру тела детям до 5 лет в прямой кишке, тогда лихорадкой считается повышение ее выше 38 °С. При этом надо помнить, что температура тела, измеряемая в подмышечной впадине, будет на 0,8–1 °С ниже, оральная — на 0,5–0,6 °С ниже, чем в прямой кишке. Надо помнить, что в течение часа после приема пищи, интенсивных физических усилий температура тела может быть субфебрильной. Мнение о том, что прорезывание зубов может вызвать лихорадку, несправедливо, но в день прорезывания молочного зуба температура тела может повыситься до субфебрильных цифр примерно у половины детей.

Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути угнетения циклооксигеназы в гипоталамусе. Установлено, что существует два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождаются биогенные амины, свободные радикалы, NO и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС позволяет добиться жаропонижающего и анальгезирующего эффекта (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — противовоспалительного и (за счет уменьшения болевой рецепции) обезболивающего действия (периферическое действие). Одновременно НПВП блокируют синтез простагландинов, выполняющих защитную функцию (простациклин, тромбоксаны), поэтому на фоне применения НПВП могут развиться тяжелые побочные эффекты: желудочно-кишечные кровотечения, приступ бронхообструкции (аспириновая бронхиальная астма), острая почечная недостаточность, изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом, синдром Рея и др. [24, 25].

Поэтому не все НПВП в плане безопасности и эффективности равнозначны. Так, согласно материалам ВОЗ, метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка или его применение резко ограничено и строго контролируется. Среди них США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия и др. Такое решение в значительной степени основывалось на данных Международного исследования по агранулоцитозу и апластической анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study — IAAAS), проведенного в 8 медицинских центрах семи стран с 1980 по 1986 г. и показавшего высокий риск развития агранулоцитоза при приеме анальгина. Эти исследования были подтверждены в Нидерландах в 1987–1990 гг., в связи с чем продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 г. Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и др., не поддающиеся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов, в том числе и у детей.

Недопустимо применение нимесулида ввиду его гепатотоксичности; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в Украине, хотя они не используются больше нигде в мире [26–28]. Сегодня нимесулид и его генерики не рекомендованы в качестве антипиретиков детям до 12 лет.

Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей Цефекон, а амидопирин — в Цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.

Купирование лихорадки. Показания для снижения высокой температуры у детей представлены выше. Рекомендуемая скорость снижения температуры — 1–1,5 °С за 30–60 минут. Длительность применения жаропонижающих — не более 3 суток, анальгетиков — до 5 суток.

Диета. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку с целью профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения. У детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном. Вообще важно помнить, что ребенок не должен голодать и даже при резко сниженном аппетите целесообразны легкоусвояемые углеводы. Избегают острых блюд, трудноусвояемой пищи, консервированных продуктов (промышленного консервирования). Пища должна быть химически, механически и термически щадящей. Кормить насильно, конечно, не следует, но настойчивость в предложении пищи надо проявлять.

Физические методы охлаждения способствуют увеличению отдачи тепла с поверхности тела, и их обычно применяют при температуре тела выше 39 °С — обтирание губкой, смоченной водой, с температурой 30–32 °С в течение 5 мин, каждые полчаса (4–5 раз). Физические методы охлаждения не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «бледного» типа). Подчеркнем два обстоятельства:
— обтирание губкой с водой комнатной температуры (20–25 °С) оказывает меньший жаропонижающий эффект;
— добавление водки, уксуса также не увеличивает эффект жаропонижающей процедуры.

Очень осторожно необходимо использовать физические методы охлаждения при фебрильных судорогах на фоне гипертермии. Хотя судороги и провоцируюся высокой температурой, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры противопоказаны, ибо дискомфорт, который они вызвают у ребенка, может спровоцировать развитие судорожного синдрома. Это связано с тем, что значительное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. В большей степени помогает физическое охлаждение головы.

У детей из групп риска, особенно раннего возраста, а также при отсутствии эффекта от физических методов следует начинать терапию жаропонижающими средствами.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется, исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. В настоящее время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности. Они официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в качестве жаропонижающих средств в педиатрической практике [24, 25, 29].

Лидером в купировании лихорадки у детей по праву считается ибупрофен, синтезированный в 1962 году. Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), чем обусловлен его не только антипиретический, но и значимый противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли. Жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг. Это проявляется большим снижением температуры через 4 часа, наблюдавшимся и у большего числа детей.

Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) обладает жаропонижающим, анальгезирующим и незначительным противовоспалительным действием, т.к. блокирует ЦОГ и синтез простагландинов преимущественно в ЦНС, в гипоталамусе, не обладая при этом периферическим действием. Он не оказывает облегчающего действия при интенсивной боли или боли висцерального происхождения, связанной со спазмом гладких мышц. Парацетамол не уменьшает диурез, что очень важно для лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам. Парацетамол хорошо и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная его концентрация в плазме (а значит, и жаропонижающий эффект) достигается спустя 0,5–2 ч после перорального введения (скорее при приеме жидкой лекарственной формы).

Значительное превышение дозы парацетамола может привести к угрожающим жизни человека поражениям печени и почек. Механизм токсического воздействия парацетамола связан с такими метаболитами, как цистеин и меркаптуровая кислота, образующимися в печени при участии цитохрома Р450. Обычно эти метаболиты утрачивают свои токсические свойства при соединении в печени с глутамином и удаляются из организма с мочой. В случае передозировки парацетамола глутатион быстро расходуется, в результате чего цистеин и меркаптуровая кислота связываются с белковыми макромолекулами гепатоцитов и тем самым обусловливают их некроз. Развитие отравления у взрослого человека может быть вызвано употреблением разовой дозы 15 г и более, у детей — 150 мг/кг и более. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глутатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (парацетомол — с двух-, ибупроен — с трехмесячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: ибупрофена — 5–10 мг/кг (суточная доза 20 мг/кг), парацетамола — 10–15 мг/кг (суточная — до 60 мг/кг). Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки [30, 31].

В 1990 году на европейский рынок вышли первый оригинальный ибупрофен под названием Нурофен^® и специально разработанная для детей суспензия Нурофен^® для детей. С 1998 года этот препарат успешно применяется в России.

Перед выходом суспензии Нурофен^® для детей на международный рынок проводилось исследование побочных эффектов препарата (S. Lesko, A. Mitchell, 1995), в ходе которого было обследовано 84 тысячи детей. Результаты свидетельствуют о том, что хороший профиль безопасности препарата позволяет широко применять его в педиатрической практике. Кроме того, проведенные сравнения ибупрофена с парацетамолом свидетельствуют о серьезных преимуществах пропионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг в сравнении с аналогичной дозой парацетамола достигается более эффективное снижение температуры и отмечается более длительный (до 8 часов) жаропонижающий эффект. Кроме того, парацетамол существенно не влияет на течение самого заболевания, поскольку не обладает противовоспалительным действием. Необходимо отметить, что Нурофен^® для детей обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Побочные эффекты со стороны органов пищеварения, развитие аллергических реакций отмечались крайне редко (частота менее 1:10 000).

Показания к назначению препарата Нурофен^® для детей:
— Инфекционно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, постпрививочные реакции;
— болевой синдром (слабой и умеренной степени) различного происхождения;
— боль и лихорадка при прорезывании зубов;
— головная боль, боли в ушах и горле;
— боль и воспаление при травмах;
— ОРВИ и грипп.

Нурофен^® для детей — препарат, обладающий жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами, разрешен к безрецептурному применению у детей с 3 месяцев жизни. Дозировка лекарства зависит от возраста и массы тела ребенка. Необходимо учесть, что максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Дети в возрасте 3–6 месяцев (вес ребенка более 5 кг): по 2,5 мл 3 раза в течение 24 часов, не более 150 мг в сутки. Дети в возрасте 6–12 месяцев (средний вес ребенка 6–10 кг): по 2,5 мл 3–4 раза в течение 24 часов, не более 200 мг в сутки. Дети в возрасте 1–3 года (средний вес ребенка 10–15 кг): по 5,0 мл 3 раза в течение 24 часов, не более 300 мг в сутки. Дети в возрасте 4–6 лет (средний вес ребенка 15–20 кг): по 7,5 мл 3 раза в течение 24 часов, не более 450 мг в сутки. Дети в возрасте 7–9 лет (средний вес ребенка 21–29 кг): по 10 мл 3 раза в течение 24 часов, не более 600 мг в сутки. Дети в возрасте 10–12 лет (средний вес ребенка 30–40 кг): по 15 мл 3 раза в течение 24 часов, не более 900 мг в сутки.

В качестве жаропонижающего средства Нурофен^® для детей используют не более 3 дней, в качестве обезболивающего — не более 5 дней.

Бутылочки с суспензией Нурофен^® для детей снабжены мерным шприцем для точного и удобного дозирования. Шприц крепится на горлышко флакона, и с его помощью можно легко и быстро отмерить необходимую дозу препарата, а затем направить прямо в рот ребенку, что значительно облегчает прием лекарства.

Нурофен^® для детей может быть рекомендован родителям как важный компонент домашней аптечки.

У детей с «бледной» лихорадкой, гипертермическим синдромом, т.е. с выраженными клиническими признаками централизации кровообращения, с нарушениями микроциркуляции, применение НПВП либо неэффективно, либо недостаточно эффективно для снижения температуры тела. Таким детям назначаются препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза), иногда в сочетании с дроперидолом (0,05–0,1 мл 0,1% раствора на 1 кг массы тела на введение) через каждые 6–8 ч. Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, расширяют периферические сосуды, устраняя нарушения микроциркуляции и увеличивая потоотдачу. Применяют их внутривенно или внутримышечно. Как первое назначение детям с клиническими признаками централизации кровообращения можно также использовать сочетание таких препаратов, как папаверин и дибазол (детям раннего возраста 0,2 мл/год жизни на введение; старшим детям 0,1 мл/год жизни на введение, с частотой введения не более 3–4 раз в сутки). Нередко при этих состояниях назначают сосудорасширяющие средства — никотиновую кислоту по 1 мг/кг на прием одновременно с НПВП. Неэффективность двукратной дачи препаратов может быть показанием для внутримышечного введения пипольфена и дроперидола в упомянутых выше дозах. Мощным жаропонижающим эффектом обладают стероидные гормоны: преднизолон 1–2 мг/кг/сутки, разделив на 2–3 приема.

При явлениях токсикоза и обезвоживания купирование гипертермии невозможно без адекватного восполнения жидкостного баланса. Объем энтеральной и инфузионной жидкостной терапии зависит в каждом отдельном случае от потерь, потребностей, степени обезвоживания и интоксикации.

Особое внимание необходимо уделить и рациональной жаропонижающей терапии у детей с аллергическими болезнями дыхательных путей. Аллергические заболевания у детей в настоящее время являются одними из самых распространенных, и частота их постоянно увеличивается. Аллергия как преморбидный фон у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой, и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.

Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим замкнутым кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая аллергическая лихорадка). В-третьих, надо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры неинфекционного характера. В-четвертых, необходимо исключить аспириновую непереносимость у детей с бронхообструктивным синдромом, полипами верхних дыхательных путей и рецидивирующими синуситами. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля.

ИЛ-1 активно синтезируется в процессе развития аллергической реакции. ИЛ-1, как уже указывалось, являясь ведущим фактором воспалительного процесса и основным медиатором в механизме развития лихорадки, часто обозначаемый как эндогенный или лейкоцитарный пироген, способствует дифференцировке Т-хелперных лимфоцитов в Т-хелперные клетки второго (Тh2) класса, что приводит к гиперпродукции IgE и развитию аллергического воспаления.

При выборе жаропонижающих средств для детей с аллергическими заболеваниями особенно важно ориентироваться на препараты, в отношении которых риск возникновения побочных эффектов минимален. В настоящее время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. У детей, предрасположенных к атопии, острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией, в связи с чем необходимо решать вопрос об особенностях применения жаропонижающих препаратов у таких пациентов и возможном риске провокации бронхоспазма. Известно, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез ПГЕ₂, простациклина и тромбоксанов и способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Ибупрофен и парацетамол, не обладающий периферическим действием, не оказывают влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления. Так, при использовании парацетамола у детей с бронхиальной астмой [32] осложнение течения заболевания (возникновение или усиление бронхоспазма) практически не отмечено.

Поствакцинальные реакции — ожидаемые состояния, указанные в инструкциях по применению вакцин. Они встречаются достаточно часто, их не следует путать с осложнениями вакцинации, развитие которых чаще всего непредсказуемо и отражает индивидуальную реакцию ребенка или нарушение техники вакцинации. Хорошо известной поствакцинальной реакцией у детей является гипертермия после иммунизации. Кроме того, на месте введения вакцины могут появляться гиперемия, припухлость, боль умеренной интенсивности, что также иногда сопровождается повышением температуры, недомоганием и головной болью. Гипертермия и местные реакции после иммунизации рассматриваются как показание для назначения ибупрофена [33]. Так как поствакцинальные реакции предсказуемы, при проведении прививки АКДС уместно профилактически рекомендовать ребенку ибупрофен или парацетамол в течение 1–2 дней после вакцинации.

Таким образом, жаропонижающая терапия у детей должна назначаться строго индивидуально с учетом клинических и анамнестических данных. При назначении любого антипиретика необходимо внимательно определять дозу, избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более чем одно жаропонижающее средство, понимать роль дегидратации при рвоте, снижении потребления жидкости, диарее. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки. Препаратами выбора при лихорадке инфекционно-воспалительного генеза у детей являются ибупрофен и парацетамол (особенно у детей младшего возраста).