Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимый патологический процесс в почках вследствие различных факторов. Известно, что у новорожденных детей, а особенно у недоношенных, функциональная (преренальная) острая почечная недостаточность встречается часто [1, 2, 7]. Данная категория больных имеет ряд морфофункциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности [8, 11]. По данным некоторых авторов, летальность от почечной недостаточности у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) остается высокой и достигает 40–90 % [3, 9, 10]. В то же время ранее 3–4-го дня жизни постнатальное органическое повреждение почек не успевает развиться. Наиболее часто в периоде новорожденности встречается преренальная ОПН вследствие гиповолемии, аномалии крупных сосудов и пр. При неадекватном лечении (по времени начала и интенсивности) развитие ОПН идет в направлении несостоятельности этого органа, которая в общем плане выражается в неспособности всех или большинства нефронов поддерживать гомеостаз в организме больного [2]. Известно, что при рождении почка заменяет плаценту как главный орган гомеостаза. Почечный кровоток плода составляет только 2–3 % сердечного выброса по сравнению с 15–18 % у взрослых. Гломерулы полностью формируются только к 34 неделям гестации. Уровень гломерулярной фильтрации продолжает формироваться к рождению ребенка и уровень ее, как у взрослого, достигается только к возрасту одного года жизни. До 34-й недели внутриутробной жизни также сохраняется низкой тубулярная функция: снижение реабсорбции натрия, низкая концентрационная функция, лимит бикарбоната сыворотки в проксимальных канальцах [2]. Величина диуреза в первые сутки жизни составляет от 0,5 до 5,0 мл/кг/ч, и у большинства детей первый акт мочеиспускания происходит в первые 24 часа жизни [5]. Считается, что креатинин сыворотки крови новорожденного самостоятельно не отображает функцию почек [4, 6], более того, уровень креатинина в первые сутки жизни новорожденного отражает функцию почек матери [5]. Поэтому существуют объективные трудности для оценки функции почек у новорожденных. Рядом исследователей установлено, что у детей с респираторными нарушениями при прогрессировании дыхательной недостаточности присоединяется ОПН. В свою очередь, гипергидратация, уремия и гиперосмолярность становятся причиной вторичных легочных осложнений, вплоть до альвеолярного отека легких [7]. В генезе повреждения почек существенное место отводится ятрогении, и прежде всего применению антибиотиков некоторых групп, например аминогликозидов, цефалоспоринов I–II поколений [2, 4]. Необходимость проведения инфузионной терапии, парентерального питания, внутривенного введения лекарственных средств диктует необходимость изучения функции почек у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде как одного из органов, обеспечивающих гомеостаз.

Цель работы: совершенствование диагностики функции почек у недоношенных новорожденных детей в первые сутки жизни.

Методы исследования

Клиническая оценка ребенка проводилась с использованием шкалы острой физиологии новорожденных TOPS, где T — температура тела новорожденного, O — насыщение гемоглобина кислородом, P — состояние микроциркуляции или симптома «белого пятна» как маркера гипоперфузии тканей при его длительности более 3 с, S — уровень сахара крови.

Ультразвуковое исследование почечного кровотока проводилось на аппарате LOGIQ Book XP фирмы General Electric Co. (Германия) в режиме «серой шкалы», цветовой и спектральной допплерографии с оценкой Vmax — пиковой максимальной систолической скорости артериального потока, Vmin — конечной (минимальной) диастолической скорости потока, IR — индекса резистентности Пурсело, TAMAX — усредненной по времени максимальной скорости артериального кровотока.

Были проведены исследование диуреза в первые трое суток жизни, общелабораторные и биохимические исследования крови (калий, натрий крови, глюкоза, креатинин, мочевина крови). Скорость клубочковой фильтрации (CКФ) рассчитывалась по модифицированной формуле Шварца (G.L. Schwarz и соавт., 1976) [8, 15, 16]:

где К — коэффициент пересчета: 0,33 — для недоношенных новорожденных до 2 лет; 0,45 — для доношенных новорожденных до 2 лет.

Полученные результаты были обработаны с помощью программы электронных таблиц Exсel Microsoft 2003 стандартными статистическими методами.

Результаты исследования

Обследовано 20 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (средний возраст — 31,15 ± 2,29 недели), массой при рождении 1579,33 ± 464,71 г. К группе детей с низкой массой тела (НМТ) при рождении отнесены 7 недоношенных новорожденных (1988,57 ± 164,89 г), к группе детей с очень низкой массой тела — 4 (1295,0 ± 34,0 г) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (796,67 ± 17,78 г) — 3 ребенка.

При анализе анамнеза новорожденных установлено, что 50 % детей были рождены от второй и последующих беременностей. К особенностям протекания беременности были отнесены: угроза преждевременных родов (45 %), многоплодная беременность (45 %), отслойка плаценты (30 %), микст-инфицирование (15 %), развитие преэклампсии и гестоза (30 %). Роды путем операции кесарева сечения отмечались у 3 матерей. Необходимо отметить, что у 35 % детей имело место обвитие пуповины, один ребенок рождался в ягодичном предлежании. Околоплодные воды окрашены кровью и меконием в одном наблюдении, преждевременный разрыв плодных оболочек констатирован в двух случаях. 65 % детей рождены в состоянии асфиксии умеренной и средней тяжести. Оценка по шкале Апгар составила 4,9 ± 1,6 балла. У 75 % новорожденных сразу после рождения развился респираторный дистресс-синдром, что стало причиной протезирования функции внешнего дыхания, а также проведения заместительной терапии сурфактантом куросурф. Среднее артериальное давление (диастолическое АД + пульсовое АД/3) было от 30 до 50 мм рт.ст.

Десять детей находились в критическом состоянии, что требовало проведения ИВЛ, кардиотонической поддержки миокарда. Тяжесть состояния обусловливали метаболические нарушения, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния. Степень тяжести поражения ЦНС была обусловлена не только антенатальным гипоксическим ее поражением, но и недоношенностью. У одного ребенка диагностированы сепсис, внутриутробная инфекция. При оценке по шкале острой физиологии новорожденных (TOPS) установлено, что 60 % детей имели продолжительность симптома «белого пятна» более 3 секунд. Среднее значение уровня натрия сыворотки крови составило 130,6 ± 3,86 ммоль/л. Ранее проведенными исследованиями установлено, что почки доношенных детей могут задерживать натрий, но не способны экскретировать избыточное количество натрия, а у недоношенных детей скорость экскреции натрия очень высокая [11]. Калий сыворотки — 5,420 ± 0,095 ммоль/л, мочевина крови — 3,64 ± 0,26 ммоль/л, общий белок — 51,76 ± 2,86 г/л соответствовали нормативным показателям. СКФ составила 23,44 ± 3,78 мл/мин/1,73 м² и не отличалась от данных, которые характерны для доношенных новорожденных [17].

При ультразвуковом исследовании почек у всех детей имелась фетальная дольчатость почек, связанная с особенностями эмбрионального развития. Средние размеры органов: правой почки — 18,07 ± 2,29 мм на 36,65 ± 3,58 мм, левой — 19,75 ± 2,84 мм на 36,57 ± 4,55 мм, что соответствовало возрастным показателям. Ультразвуковое исследование ренального кровотока у недоношенных новорожденных, особенно у находящихся в тяжелом состоянии, связано с определенными трудностями, такими как неспособность ребенка задержать дыхание, вынужденное положение пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, пневматоз кишечника. И последнее: этот метод является операторзависимым, так как требует от врача больших усилий и определенного опыта работы с данным контингентом больных. На сегодняшний день имеется недостаточно методической литературы по исследованию ренальной гемодинамики у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Возрастные показатели ренального кровотока у новорожденных очень вариабельны [12]. При проведении дуплексного сканирования получены следующие данные: максимальная систолическая скорость потока в стволе правой почечной артерии (Vmax) — 22,13 ± 8,68 см/с, конечная диастолическая скорость потока (Vmin) — 10,55 ± 5,03 см/с, TAMAX — 11,25 ± 4,29 см/с, максимальная систолическая скорость потока в стволе левой почечной артерии (Vmax) — 22,52 ± 6,92 см/с, конечная диастолическая скорость потока (Vmin) — 6,57 ± 5,40 см/с, TAMAX — 9,44 ± 2,66 см/с. Скоростные показатели у 90 % обследуемых пациентов были снижены по сравнению с нормативными данными, характерными для доношенных новорожденных. На наш взгляд, снижение скоростных показателей, возможно, связано с гиповолемий, что приводит к развитию ишемии почек у детей с НМТ и ОНМТ. Кроме того, по данным литературы [14], снижение скоростных характеристик кровотока может быть связано с выраженными нарушениями центральной гемодинамики, что требует комплексного обследования ребенка. По мнению М.И. Пыкова, К.В. Ватолина [13], даже небольшие отклонения в показателях периферического сопротивления в мелких артериальных сосудах почки могут быть как функционального характера, так и признаком дезадаптации. У двух детей, которые осмотрены на фоне проведения искусственной вентиляции легких, индекс резистентности как показатель состояния периферического сопротивления сосудов равнялся 0,99 и 1,02, с регистрацией феномена диастолического «обкрадывания», что свидетельствовало о низкой перфузии органа и риске развития у них почечной недостаточности. Повышение резистивных характеристик артериального ренального кровотока может быть следствием экстраренальной патологии [14]. У 35 % больных отмечалось снижение индекса резистентности до 0,350 ± 0,059, что свидетельствовало о вазодилатации и, возможно, об артериовенозном шунтировании.

Диурез соответствовал возрастным нормам, что связано со своевременно начатой инфузионной терапией и использованием допамина у детей. Поэтому истинного снижения диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч) из-за медикаментозного вмешательства мы не наблюдали. Несмотря на то, что с первых минут жизни дети получали инфузионную терапию в объемах, рекомендованных Приказом МЗ Украины № 584 от 29.08.2006 «Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народжені», направленную на поддержание объема циркулирующей крови, нами была предпринята попытка установить связь между имеющимися данными СКФ и мониторирования АД, суточным диурезом, уровнем белка, показателями почечного кровотока и кардиогемодинамики (табл. 1).

Наличие тесной корреляционной связи между СКФ и фракцией выброса левого желудочка сердца (r = +0,445) свидетельствует о том, что уже в первые трое суток жизни левый желудочек обеспечивает системный кровоток, от функционального состояния которого зависит перфузия почки. Снижение состояния сосудистого тонуса, зависимость СКФ от максимальной скорости артериального потока Vmax (r = +0,475) свидетельствует об ишемии органа.

Нельзя недооценивать диагностическую ценность симптома «белого пятна» как маркера гипоперфузии, а также ишемии периферических органов, в том числе и почки, о чем свидетельствует наличие высокой корреляционной связи со СКФ (r = +0,729). Из полученных корреляционных зависимостей установлено, что среднее АД (r = +0,823) является более прогностически значимым параметром, чем только диастолическое АД, как показатель сосудистой резистентности.

Безусловно, малое количество наблюдений может выявить лишь определенные тенденции и поэтому требует в дальнейшем более углубленного изучения данного вопроса.

Выводы

1. У недоношенных детей склонность к гипонатриемии в первые сутки жизни свидетельствует о низкой концентрационной функции почек.

2. У 90 % недоношенных детей отмечается снижение скоростных показателей почечного кровотока, повышение IR свидетельствуют о маркером развития почечной недостаточности.

3. Клинические данные: продолжительность симптома «белого пятна» более 3 с, снижение среднего артериального давления и уровня общего белка в сыворотке крови в совокупности с показателями почечного кровотока отражают нарушение функции почек у недоношенных детей и являются риском возможного развития острой почечной недостаточности.

Перспективы изучения проблемы

Изучение состояния функции почек особо актуально в группе детей с ОНМТ и ЭНМТ вследствие их незрелости, так как именно среди них наблюдается большая заболеваемость и летальность. Важным наряду с этим является изучение фракционной секреции натрия, СКФ по сравнению с клиренсом креатинина, так как в первые дни жизни он отражает функцию почек матери.