Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Вступ

Значне поширення й безперервне збільшення частоти алергічних захворювань у дітей в усьому світі завжди привертало пильну увагу педіатрів як попередніх поколінь, так і наших сучасників [2, 7]. Від 10 до 20 % населення має прояви алергії [2]. Приріст захворюваності на бронхіальну астму й атопічний дерматит за останні 15 років становить 65 % [5, 7]. За результатами епідеміологічного дослідження, проведеного в м. Києві в рамках міжнародної програми ISAAC в 1999–2000 роках, частота бронхіальної астми у дітей становить 6,1–8,1 % [5]. Харчова алергія у дітей досягла 12–30 %, а частота алергічних реакцій на медикаменти коливається, згідно з різними даними, від 0,5 до 60 % [2]. Протягом останніх 10 років поширеність алергічного риніту зросла в 2–2,5 рази [7].

У літературі з’явилися численні дані про помолодшання патологічних станів, зумовлених алергічними реакціями [3, 4]. Так, бронхіальну астму діагностують нині у дітей перших років і навіть місяців життя [5]. Перші ознаки бронхіальної астми виявлялися у 54,1 % хворих уже в ранньому віці, а у 14,3 % з них — на першому році життя [5, 7]. Алергічні захворювання шкіри відмічаються у 24–54 % дітей перших двох років життя, причому у 83 % із них клінічні симптоми виявляються в першому півріччі життя [7].

Усе частіше клініцисти звертають увагу на те, що алергія з віком еволюціонує в організмі хворого. Першою серед алергічної патології у дітей формується харчова алергія, що виявляється вже в перші місяці життя [2, 7]. У цей період відмічається морфологічна, ензиматична, ентерогормональна й імунологічна недосконалість захисного бар’єру тонкої кишки, який легко ушкоджується і робить можливим проникнення імуногенних складників їжі [2]. Харчова алергія еволюціонує в організмі дитини по-різному: перші прояви поступово регресують (так зване «виростання з алергії»), спостерігається зменшення симптоматики, а можлива і трансформація патології [6, 7]. Нелікована харчова алергія у дітей раннього віку може переходити в віці 3–5 років у нейродерміт і є фактором ризику подальшого розвитку бронхіальної астми [2, 5]. Яким шляхом піде цей еволюційний процес, значною мірою залежить від ужитих заходів ще в неонатальному періоді [1].

Алергія охоплює всі вікові групи населення. Разом із тим найменш відомою та вивченою є дана патологія в новонароджених дітей. Аналізуючи причини помолодшання алергічних реакцій, дослідники дедалі більшого значення надають впливу несприятливих факторів у періоді внутрішньоутробного розвитку плода та в ранньому постнатальному онтогенезі [1, 3, 4, 6]. Проте висвітлені в доступній літературі підходи до діагностики й лікування алергії найчастіше стосуються проблеми в цілому. Ми знайшли лише поодинокі повідомлення в педіатричній літературі про ті чи інші особливості формування алергії ще в перинатальному періоді [1, 4, 6]. Актуальність даної проблеми була підставою для визначення основних клінічних проявів алергії у новонароджених дітей.

Матеріали та методи

Дослідження проведені у 140 дітей, поділених на 2 групи. Основну групу (1) склали 70 новонароджених із проявами алергії. Контрольну (2) — 70 практично здорових новонароджених. Діти 1-ї та 2-ї груп не відрізнялися за терміном гестації (відповідно 40,0 ± 2,9 та 40,0 ± 2,8 тижня; р ± 0,05) та масою тіла при народженні (3300,0 ± 200,0 г та 3400,0 ± 300,0 г; р > 0,05). Середня оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині в 1-й групі складала 8,1 ± 0,2, у 2 — 8,3 ± 0,2 бала, р > 0,05; на п’ятій хвилині відповідно 8,9 ± 0,2 і 9,0 ± 0,2; р > 0,05.

У роботі застосовані клінічні, імунологічні та математичні методи дослідження. У дітей 1-ї та 2-ї груп, крім детального вивчення сімейного та алергологічного анамнезів, загальноклінічних досліджень, проводилися додаткові обстеження, що включали визначення рівнів загального IgE в пуповинній та периферичній венозній крові, сироваткового IgA в периферичній крові.

Результати досліджень та їх обговорення

Розподіл дітей за статтю та віком на момент об’єктивного обстеження поданий у табл. 1.

Аналізуючи клініку та дані анамнезу, ми намагалися визначити вік, коли в дитини почали спостерігатися перші прояви алергії. У 2 дітей вона (токсична еритема) проявилася на другий день життя. Проте найчастіше клінічні прояви розгортались у віці 7 днів — 1 місяць (52,86 %).

У частини дітей основної групи відмічалася первинна втрата маси тіла — до 8–10 % (10 %), у 50 % втрата маси тіла становила 8–9 %, у решти — 7 % (рис. 1).

В’яле смоктання протягом перших 3–4 днів було у 33 новонароджених — 47,1 %. Зригування, що тривало протягом усього неонатального періоду, відмічалось у 45,7 % (рис. 1).

Алергія у новонароджених не завжди була ізольова­ною (63 %). У частини немовлят спостерігалися прояви внутрішньоутробної інфекції (1,4 %), гемолітичної хвороби за системою АВО (1,4 %), гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (5,6 %) (рис. 2).

У дітей основної групи частіше реєструвалися стигми дизембріогенезу (34,2 % проти 8,6 %; р < 0,001), що проявлялись у вигляді розширеного перенісся, аномальних форм вушних раковин, аномального розміщення пальців на кінцівках. У 4 дітей основної групи спостерігали одночасно наявність 2–3 стигм, тоді як у всіх дітей контрольної — по 1 стигмі. Це вказує на несприятливі внутрішньоутробні впливи у І та ІІ триместрах вагітності, що побічно свідчить про вплив на розвиток алергії не лише спадкових, але й несприятливих внутрішньоутробних факторів.

Комплекс несприятливих анте- та постнатальних факторів на фоні спадкової схильності сприяв ранній реалізації алергії у вигляді наступних проявів (табл. 2).

У 6 (8,6 %) дітей мало місце поєднання цих проявів. Так, у 3 (4,3 %) токсична еритема, у 2 (2,8 %) розвиток кропив’янки та в 1 (1,4 %) дитяча екзема супроводжувалися попрілостями.

Оскільки сьогодні в літературі неоднозначно трактується питання щодо токсичної еритеми [2], ми включили дітей з її проявами в основну (1) групу для того, щоб простежити катамнез стосовно виникнення симптомів алергічного конституційного дерматиту, дитячої екземи. Токсична еритема новонароджених проявлялася виникненням на 2-й день життя у 2 дітей, на 3-й — у 27, на 4-й — у 3, на 5-й — у 2 дітей у вигляді невеликих щільних папул білуватого кольору, які були оточені червоним чи рожевим вінчиком та розміщувалися навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше — на животі, обличчі. Ці висипання утримувалися протягом 2 днів у 6 дітей, 3 днів — у 28 і зникали безслідно.

Дитяча екзема розвинулася на 15-й день життя немовляти. Звертали на себе увагу загальна сухість і блідість шкіри, зниження її еластичності. Зміни локалізувалися на шкірі обличчя, волосистій частині голови, щоках, у завушних і шийних складках, розгинальних поверхнях кінцівок. На шкірі спостерігались яскрава гіперемія й інфільтрація без мікровезикул. Особливо турбував свербіж, про що свідчив руховий неспокій немовля. На фоні лікування гіперемія та інфільтрація зменшувались і повністю зникли на 6-й день недуги.

Стійкі попрілості з’являлися з 3-го дня життя при правильному догляді (часто міняли одяг, не використовували підкладних клейонок) та проявлялись яскравою гіперемією на шкірі сідниць, у пахових та пахвинних складках, у складках шиї. Шкіра на уражених ділянках була злегка набряклою, щільнуватою (попрілості І ступеня) та у 4 (5,7 %) дітей ускладнювалася видимими ерозіями (попрілості ІІ ступеня). Дане ураження тривало в 6 немовлят 3 дні, у 6 осіб — 4, у 3 — 5, у 5 дітей — 6, у 4 — 7 днів.

Кропив’янка клінічно характеризувалася висипаннями у вигляді червоних, рожевих або білих елементів округлої форми діаметром 2–3 мм, що виступали над поверхнею шкіри й були оточені зоною гіперемії. Висип супроводжувався свербежем. Геморагічні елементи не спостерігалися. Висипання переважно папульозного характеру локалізувалися здебільшого на кінцівках, менше — на тулубі. Алергічні елементи не поширювалися на слизову оболонку ротової порожнини, язика, горла, носа, геніталій. Ці висипання частіше виникали протягом 10–15 хвилин (9 дітей), дещо рідше — протягом години (у 5 пацієнтів), швидко розвивались і утримувались у 6 дітей — 12 год, у 2 — 18, у 4 — 24, у 3 — близько 36 годин.

Алергічна ентеропатія розвинулась у хлопчика у віці 1 місяць після синдрому тривалої діареї (3 тижні) стафілококової етіології. Після введення в раціон дитини коров’ячого молока відмічалися плямисто-папульозні висипання на шкірі та часті (до 10 разів на добу) пінисті жовто-зелені випорожнення, метеоризм, зригування. Захворювання тривало протягом 7 днів. Було покращення (поступове зникнення шкірних елементів — протягом 3 днів, часткова нормалізація випорожнень) після відміни коров’ячого молока та введення суміші «Енфаміл-соя». Не спостерігалося циклічності в перебігу хвороби та ефекту від терапії біопрепаратами (хілак у поєднанні з біфідумбактерином). Діагноз підтверджувався виявленням високих титрів загального IgE і зниженням IgA.

Клінічний приклад

Дівчинка О., 16 днів, надійшла у відділення патології новонароджених дітей Волинської обласної дитячої клінічної лікарні зі скаргами на висипання на шкірі, підвищену температуру тіла до 38,5 °С, загальну млявість, мляве смоктання, рідкі випорожнення, затруднене носове дихання.

Відомо, що дитина захворіла на 13-й день життя, коли температура тіла піднялася до 38 °С, з’явилися висипання на обличчі, тулубі, кінцівках через 12–18 годин після вживання мамою-годувальницею моркви. З анамнезу життя відомо, що дитина народилася від першої доношеної вагітності, яка перебігала із загрозою переривання в 20–30 тижнів, шляхом кесаревого розтину (клінічно вузький таз III ступеня) з оцінкою за шкалою Апгар 7–9 балів та масою тіла 3500 г. До грудей прикладена на третю добу (за станом здоров’я матері). Знаходиться на грудному вигодовуванні. При народженні на шкірі тулуба, кінцівок відмічалися множинні плямисто-папульозні червоні елементи, що утримувалися протягом доби і зникли після разового введення розчину тавегілу 2,5 % 0,1 мл внутрішньом’язово та преднізолону 3 мг внутрішньовенно.

При об’єктивному огляді стан дитини оцінювався як тяжкий. Фізіологічні рефлекси та м’язовий тонус знижені. На шкірі тулуба, розгинальних поверхнях кінцівок, обличчя, шиї відмічалися злиті яскраво-червоні плямисто-папульозні висипання та множинні петехіальні крововиливи, що розташовувалися симетрично. Задня стінка глотки гіперемована. Дихання через ніс затруднене через слизові виділення. При аускультації легень — жорстке дихання, ЧД — 40 разів за хвилину. Тони серця чисті, ритмічні, звучні. Живіт м’який. Печінка +1 см, селезінка не пальпується. Сечовипускання вільне. Випорожнення жовті, водянисті, з неперетравленими домішками та частотою 6–8 раз на добу.

Дані лабораторних досліджень: загальний аналіз крові: еритроцити — 4,5 x 10¹²/л, гемоглобін — 137 г/л, лейкоцити — 12,5 x 10⁹/л, еозинофіли — 3 %, паличкоядерні нейтрофіли — 2 %, сегментоядерні нейтрофіли — 36 %, лімфоцити — 60 %, моноцити — 1 %, тромбоцити — 200 x 10⁹/л. Загальний аналіз сечі без змін, білірубін крові — 17,5 мкмоль/л. Загальний IgЕ периферичної крові — 0,98 МО/мл.

Копроцитограма: випорожнення жовто-зеленого кольору; форма — не оформлені, кашкоподібної консистенції; нейтральний жир у великій кількості, лейкоцити — 1–2–3 в полі зору, епітелій — поодинокий у полі зору, наявний слиз.

Хворій був поставлений діагноз: геморагічний васкуліт. Гостра респіраторна вірусна інфекція. Ринофарингіт.

Призначено лікування: інфузійна терапія, преднізолон — 5 мг 3 рази на добу внутрішньовенно, розчин супрастину 2 % по 0,002 г 3 рази на добу внутрішньом’язово, хілак — по 15 крапель 3 рази на добу, біфідумбактерин по 5 доз 2 рази на добу.

Поступово стан дівчинки покращувався. Інтенсивність висипу зменшувалась, і він зник на п’ятий день від появи. Повне відновлення здоров’я відмічалося на 22-й день від початку захворювання.

Одним із показників алергічної схильності організму вважається підвищений вміст еозинофілів у периферич­ній крові, що служить важливим діагностичним критерієм у клінічній практиці і дуже рідко зустрічається як єдиний прояв алергії [2, 4]. Ми вивчали цей показник у 70 дітей основної (1) групи та 70 контрольної (2) групи і встановили, що еозинофілія понад 5 % спостерігається у 24 (34,3 %) випадків, серед яких пацієнтів з проявами токсичної еритеми було 7, кропив’янки — 11, дитячої екземи — 1, попрілості — 5. У дітей контрольної групи вміст еозинофілів був у межах норми.

Більшість дослідників вважають, що у хворих на алергію імунологічними ознаками атопії є: гіперпродукція імуноглобулінів класу Е; зниження рівнів сироваткового і секреторного ІgА; зниження вмісту Т-лімфоцитів за рахунок зменшення їх супресивної фракції [2, 3]. У своїй роботі ми намагалися виявити зміни в імунограмі, які б дозволили підтвердити алергічний характер клінічних проявів у дітей основної групи. Визначення в пуповинній венозній крові рівня загального IgE проведено у 34 дітей 1-ї і 2-ї груп, батьки яких в анамнезі мали прояви алергії. Дослідження в периферичній крові загального IgE проведені у 36 новонароджених (25 дітей основної групи і 11 — контрольної) та сироваткового IgA — у 51 немовля (35 дітей основної групи та 16 контрольної) у 1–3-й день клінічних проявів.

У 14 (41,2 %) дітей основної групи та 2 (5,9 %) контрольної (р < 0,05) вміст загального IgE в пуповинній венозній крові був 0,7 МО/мл та вищим, у 2 (5,9 %) новонароджених 1-ї групи та 16 (47,1 %) контрольної (р < 0,05) — меншим за 0,01 МО/мл. Виявлено підвищення концентрації загального IgE у периферичній венозній крові понад 1 МО/мл у 15 (41,7 %) дітей основної та 4 (11,1 %) контрольної груп (р < 0,05). У 2 немовлят першої групи та 1 другої його вміст становив 0,72; 0,98; 0,98 МО/мл відповідно, у 8 (22,2 %) новонароджених основної групи та 10 (27,8 %) контрольної — менше за 0,01 МО/мл.

Середні показники вмісту IgЕ обстежених дітей подані в табл. 3, 4.

При цьому слід зазначити, що нормою ми вважали вміст IgЕ 0,09–0,53 МО/мл.

У 6 (11,8 %) дітей основної групи вміст загального IgА в периферичній венозній крові знаходився в межах 0,014–0,008 г/л, в 1 (1,9 %) пацієнта цієї групи  дорівнював 0,05 г/л. У 18 (35,3 %) новонароджених 1-ї групи концентрація сироваткового IgА була нижчою за 0,0001 г/л, а у 15 (68,6 %) дітей 2-ї групи — понад 0,01 г/л.

У 17 пацієнтів виявлено підвищений вміст загального IgE в пуповинній крові, а в катамнезі у них відмічалися прояви кропив’янки (7 осіб), виражені попрілості (10 дітей). У 2 немовлят контрольної групи виявлено високий уміст титру загального IgE в крові пупкової вени (відповідно 0,8 МО/мл та 0,7 МО/мл), хоча жодних клінічних ознак алергії в неонатальному періоді в них не спостерігалося. Можна припустити, що це свідчило про сенсибілізацію, що відбувалася внутрішньоутробно, а клінічні прояви не розвинулися. На жаль, ми не змогли спостерігати за цими 2 дітьми в катамнезі, оскільки вони проживали поза межами м. Луцька.

Дослідження дозволило виявити лише у 21 (38,6 %) дитини (17 новонароджених основної групи та 4 — контрольної) підвищений вміст IgЕ у периферичній венозній крові, а також незначне зниження IgA у 7 новонароджених основної групи.

Підвищений рівень IgE в сироватці венозної крові в 4 новонароджених контрольної групи, можливо, був ознакою порушень у системі гуморального імунітету на доклінічному етапі розвитку атопії в дітей, які народилися від батьків з обтяженим алергологічним анамнезом. Відсутність підвищення IgE у периферичній крові у 8 новонароджених із клінічними ознаками алергії, можливо, пов’язана з низькою чутливістю В-лімфоцитів немовлят до інтерлейкінів, що продукуються хелперами, а також фізіологічно зниженим синтезом імуноглобулінів В-лімфоцитами новонароджених.

Зниження вмісту IgА у периферичній венозній крові спостерігалось у 7 дітей основної групи з клінічними ознаками кропив’янки і вказує на алергічний характер клінічних проявів.

Отже, підвищений рівень IgE в пуповинній крові може служити об’єктивним критерієм для відбору дітей групи ризику щодо розвитку атопічних захворювань у ранньому дитинстві. Врахування цього показника дає підставу для проведення заходів вторинної профілактики алергічних захворювань, що, у свою чергу, дозволить попередити дану недугу на найбільш ранніх етапах її розвитку. Підвищений уміст загального IgE в периферичній венозній крові вказує на наявність атопії в новонароджених і зумовлює необхідність лікувальних заходів та заходів третинної профілактики алергії.

Висновки

1. Прояви алергії реєструються вже в періоді новонародженості у 13,2 % дітей. Її клінічними формами бувають токсична еритема (48,6 %), попрілості (34,2 %), кропив’янка (21,4 %), алергічна ентеропатія (1,4 %), алергічний васкуліт (1,4 %), дитяча екзема (1,4 %).

2. Особливостями імунного статусу новонароджених дітей з проявами алергії є підвищений рівень загального ІgЕ в пуповинній (0,541 ± 0,141 МО/мл) та периферичній венозній крові (0,758 ± 0,227 МО/мл), що свідчить про атопічний характер клінічних змін, незначне зниження рівня сироваткового ІgA (0,0021 ± 0,0016 г/л).