Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Трансплантация костного мозга (ТКМ) в настоящее время является терапией выбора у детей с различными заболеваниями крови.

Первые попытки пересадки костного мозга в 1957 году были неудачны, но уже они показали, что внутривенное введение достаточного больших количеств скринированного и обработанного антикоагулянтами костного мозга безопасно. В 1959 году двум пациентам с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) была осуществлена пересадка костного мозга от близнецов после тотального облучения тела и достигнута ремиссия, но впоследствии у больных развился рецидив. Первая успешная аллогенная ТКМ была выполнена в Миннеаполисе в ноябре 1968 года у ребенка с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью, а в марте 1969 года в Сиэтле — у пациента с ОЛЛ. В течение последующих нескольких лет еще нескольким пациентам провели ТКМ после тотального облучения и получения циклофосфана.

Европейская группа по трансплантации костного мозга (ЕГТКМ) была основана в 1975 году, и с этого времени количество центров, объединяемых этой группой, выросло с 10 до 361. За последние 25 лет в базу данных ЕГТКМ поступила информация о 75 000 пациентов, которым была проведена высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга. К настоящему времени около 30 % проведенных трансплантаций — аллогенные, а 70 % — аутологичные. Ежегодно отмечается прирост количества выполненных трансплантаций: аутологичных — на 4 % и аллогенных — на 8–9 %. Помимо ведения регистра трансплантаций, ЕГТКМ участвует в разработке и проведении проспективных исследований, обучении персонала и создании стандартов высокодозного лечения в Европе.

Проблемы ТКМ в Украине:
— отсутствие банка донорских препаратов;
— стоимость обследования донора — 300 долларов;
— стоимость операции — около 30 тыс. долларов;
— не везде имеются необходимые условия для выхаживания больных при проведении операции и после нее.

Украине необходимо 2300 трансплантаций стволовых клеток (ТСК) в год (взрослые и дети), чтобы сравняться со странами Западной Европы. Общая стоимость ТСК для детей до 17 лет — 6,6–8,7 млн долларов в год.

Процесс ТКМ

Отбор пациентов. ТКМ показана пациентам, у которых альтернативная терапия будет менее успешной для долговременной бессобытийной выживаемости. Преимущества процедуры должны превышать ее риск. Для потенциальных кандидатов подбираются подходящие доноры или гемопоэтические стволовые клетки, доступные в нужный период заболевания.

Гемопоэтические клетки-предшественники обычно получают из костного мозга, но они также могут быть получены из периферической крови или крови пупочной вены. Источником костного мозга или периферических стволовых клеток может являться сам пациент (аутологичные клетки), или близнец (сингенные клетки), или гистосовместимый (или гистонесовместимый) донор (аллогенные клетки).

Доноры костного мозга. Большинство доноров являлись HLA-идентичными братьями или сестрами, но результаты ТКМ вдохновили ученых на расширение пула доноров, в который входят не полностью HLA-совместимые родственники и частично совместимые лица, не имеющие с реципиентом родственных связей. Донорство костного мозга считается безопасной процедурой, хотя имеются сообщения о некоторых осложнениях.

Все потенциальные доноры костного мозга подвергаются медицинскому обследованию, включающему физическое обследование и скринирующие лабораторные анализы — развернутый анализ крови, биохимический профиль, показатели функции печени, обследование на цитомегаловирус (ЦМВ) и ВИЧ. Доноры костного мозга поступают в клинику в день забора материала. Процедура взятия костного мозга осуществляется в операционной в стерильных условиях под наркозом. Костный мозг аспирируется только из crista iliaca superior posterior, но когда реципиент значительно больше донора или требуются большие количества клеточного материала, он также может забираться из crista iliaca superior anterior. Объем забираемого материала обычно составляет от 10 до 20 мл/кг веса донора или реципиента, ориентируясь на меньший вес. Такой объем содержит достаточное количество гемопоэтических стволовых клеток, необходимых для пересадки. Костный мозг детей, особенно младшего возраста, более богат клеточными элементами, чем таковой взрослых людей. Успешная ТКМ была осуществлена от 6-килограммового донора реципиенту весом 36 кг. Самыми юными донорами были младенцы в возрасте от 2 до 4 месяцев. У доноров старше 12 лет перед взятием костного мозга заготавливается аутологичная кровь, возвращаемая обратно после процедуры. Младшим детям производят гомологичную трансфузию крови во время или сразу после взятия костного мозга. Исследованиями показана эффективность эритропоэтина у доноров с нормальными запасами железа для увеличения массы эритроцитов перед забором костного мозга (во избежание переливания крови). Как правило, донор выписывается из клиники сразу после прекращения действия анестезии.

Периферические стволовые клетки крови забирались у аутологичных доноров с минимальным весом 8 кг и от здоровых аллогенных доноров старше 12 лет после стимуляции Г-КСФ и также с успехом использовались для восстановления гемопоэза при аутологичных, сингенных и аллогенных пересадках у реципиентов, подвергавшихся миелоаблативной обработке. Пуповинная кровь (ПК) собирается, подвергается криопреципитации и используется в качестве источника полипотентных гемопоэтических клеток (ПГПК) при отсутствии родственного или неродственного донора костного мозга. Объем ПК составляет около 100 (от 42 до 282) мл и содержит в среднем от 2 до 73 х 10⁷ мононуклеарных клеток на 1 кг веса реципиента. Лабораторные исследования подтвердили наличие у клеток ПК повышенной способности к пролиферации и пониженной аллореактивности. Эти данные в сочетании с отсутствием риска для донора являются клинико-биологическими преимуществами использования именно этого источника гемопоэтических клеток.

Аллогенный и сингенный костный мозг или ПГПК и костный мозг, полученные от неродственного донора, вводятся реципиенту внутривенно.

АВО-несовместимость между донором и реципиентом встречается в 20–30 % случаев аллогенной ТКМ. Следует определять титры анти-А и анти-В изогемагглютининов перед ТКМ. После процедуры всем пациентам проводят иммуногематологическое тестирование на появление производных донорских эритроцитов и изменений титров изогемагглютининов.

Для специальной обработки костного мозга in vivo перед трансфузией или криозаморозкой были предложены различные методики. Основным показанием для подобной обработки является удаление Т-лимфоцитов из аллогенного костного мозга для снижения риска развития РТПХ или для удаления потенциальных или известных злокачественных клеток из аутологичного костного мозга. Для обработки костного мозга используются моноклональные антитела в сочетании с комплементом, моноклональные антитела, связанные с токсинами, и различные химиопрепараты, такие как VP-16, кортикостероиды и 4-НС.

Режим подготовки к пересадке. При подготовке используют обычно один или два химиопрепарата с тотальным облучением или без него. При аутологичной ТКМ применяются различные сочетания цитотоксических препаратов.

Осложнения в послеоперационном периоде

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Острая реакция. Острая реакция — это клинико-патологический синдром, проявляющийся поражением кожи, печени и ЖКТ. Тяжесть ее варьирует от I до IV степени и коррелирует с исходами заболевания (табл. 1).

Кожные реакции следует дифференцировать с сыпью, вызванной химиотерапией и облучением, лекарственной аллергией и вирусной экзантемой. Биопсия кожи обычно информативна к 21-му дню после пересадки. Гистологические проявления РТПХ включают в себя вакуольную дегенерацию базальных клеток с некрозом эпидермальных клеток и разрывом дермо-эпидермальных связей.

Поражение печени проявляется холестатической желтухой. Дифференциальная диагностика сложна, поскольку поражение печени может быть обусловлено токсичными химиопрепаратами, веноокклюзионной болезнью и инфекцией. В раннем послеоперационном периоде биопсия невозможна из-за опасности кровотечения, но при возможности она выявляет повреждение желчевыводящих путей.

Поражение ЖКТ проявляется появлением стула зеленого цвета, обводненного, со слизью и слущенными клетками эпителия. Рентгенография ЖКТ выявляет отек слизистого и подслизистого слоев с ускоренным прохождением бария и сглаживанием гаустр. При поражении верхних отделов ЖКТ обязательны гастроскопия и биопсия, при поражении нижних отделов — ректороманоскопия и биопсия, выявляющая некроз клеток в криптах и слущивание эпителия.

Хроническая реакция ТПХ. Хроническая РТПХ — это клинико-патологический синдром, включающий поражение кожи, печени, глаз, слизистой полости рта, легких, ЖКТ и нервно-мышечной системы. Частота ее у получивших ТКМ от родственного подобранного донора составляет 13 % у детей младше 10 лет, 28 % — у детей от 10 до 19 лет, а при ТКМ от неродственного или не полностью соответствующего родственного донора колеблется от 42 до 56 %. Основной причиной ее возникновения является HLA-несовместимость и старший возраст пациента.

Поражения кожи проявляются в виде плоского лишая. При гистологическом исследовании обнаруживается атрофия эпидермиса и плотный фокальный фиброз дермы без признаков воспаления. Клиническое прогрессирование поражений кожи широко варьирует. У некоторых пациентов эритема, гиперкератоз и десквамация возникают быстро, у других — исподволь. Часты алопеция и поражение ногтей. Отрастание волос и восстановление функции потовых желез являются предвестниками выздровления.

Печеночные пробы выявляют, как правило, холестаз. Степень гипербилирубинемии не коррелирует с исходами заболевания. Дифференциальная диагностика включает в себя вирусные и токсические поражения печени, биопсия помогает в дифференцировке.

Поражения органов зрения заключаются в возникновении сухого кератоконъюнктивита, что может потребовать постоянного увлажнения глаз.

Сухость во рту, повышенная чувствительность к острой или кислой пище и нарастающие боли после 100-го дня с момента ТКМ подразумевают развитие хронической РТПХ. Выявлена четкая корреляция между появлением атрофии слизистой полости рта, эритемой, лихеноидными поражениями слизистой щек и губ и хронической РТПХ. ЖКТ вовлекается в патологический процесс нечасто. Симптомами его поражения являются дисфагия, боль и потеря массы тела.

Инфекции

Циторедуктивные режимы приводят к выраженной миелосупрессии, длящейся месяцами, а при возникновении хронической РТПХ — и дольше.

Нарушения защитных функций после ТКМ могут возникать в различные временные периоды:
1) период раннего выздоровления, соответствующий приживлению трансплантата;
2) период промежуточного выздоровления (2–3-й месяц после ТКМ);
3) период позднего выздоровления (после 3-го месяца).

В первом периоде, когда выражена нейтропения, обычно присоединяется бактериальная и грибковая инфекция. Сначала преобладала грамотрицательная флора, в настоящее время — грамположительная. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия эффективно для предупреждения развития большинства инфекций, в этом периоде также эффективно применение флуконазола.

Во втором периоде наиболее частыми причинами лихорадки являются ЦМВ, инфекция, связанная с центральным венозным катетером, синуситы или аспергиллезная инфекция.

В третьем периоде риск инфекционных осложнений прогрессивно снижается, но пациенты с развившейся хронической РТПХ остаются высокочувствительными к присоединению вторичной бактериальной инфекции, особенно инкапсулированными бактериями, им целесообразно применение иммуноглобулина.

ЦМВ-инфекция развивается у 70–80 % пациентов в сроки от 28 до 72 дней после ТКМ, особенно тяжело протекает поражение легких, приводящее к высокой смертности. Наиболее важными факторами риска развития ЦМВ-инфекции являются возраст больного, наличие антител к ЦМВ до пересадки и развитие острой РТПХ. Для предотвращения реактивации эндогенной ЦМВ-инфекции используется ганцикловир, но его следует назначать с осторожностью из-за его побочного действия — развития нейтропении. При возникновении ЦМВ-инфекции (энтерит) ганцикловир неэффективен.

Другие вирусные инфекции, возникающие после ТКМ, включают в себя аденовирус, вирус герпеса, ветряной оспы и риносинцитиальный вирус. Для профилактики реактивации герпетической инфекции в периоде раннего выздоровления применяется ацикловир в низких дозах (250 мг/м² каждые 12 часов в течение первых 30 дней после ТКМ). Пациенты с развившейся инфекцией Varicella zoster должны получать лечебные дозы ацикловира для предотвращения диссеминации вируса.

Отсроченные эффекты

Отсроченные эффекты могут быть непосредственно связаны с трансплантатом, режимом его обработки или с сопутствующими заболеваниями пациента (табл. 2).

Иммунологическая дисфункция

После ТКМ может возникнуть IgE-опосредованная гиперчувствительность. Передача Т-лимфоцит-опосредованного иммунитета также доказана появлением титров противодифтерийных антител. Восстановление антигенспецифической функции Т-лимфоцитов начинается через 3–6 месяцев после ТКМ при отсутствии РТПХ. Рекомендуется введение инактивированной полиовакцины из-за снижения выработки противовирусных антител.

Вторичные злокачественные заболевания

Вероятность развития вторичных злокачественных заболеваний через 15 лет после ТКМ составляет приблизительно 6 % у пациентов, которым не проводилось тотальное облучение, и 20 % — у тех, которым оно проводилось.

Эндокринная дисфункция

Дети склонны к развитию дисфункции щитовидной железы и дефициту гормона роста. После применения только циклофосфамида нарушения функции щитовидной железы встречаются с той же частотой, что и в популяции, продукция гормона роста и рост пациента не нарушаются. При тотальном облучении повышение тиреодинстимулирующего гормона отмечалось в 12–56 % случаев и в 13 % продуцировался аномальный тироксин.

Дефицит гормона роста, сопровождающийся замедлением нормального темпа роста, отмечался у 50–60 % пациентов, получивших тотальное облучение. Он регистрируется практически у всех пациентов, получивших облучение черепа перед трансплантацией, а также при использовании облучения в качестве режима обработки трансплантата. Если таким пациентам не вводить гормон роста, окончательный рост детей, которым к моменту пересадки не исполнилось 11 лет, будет ниже 10-го перцентиля. Облучение головы и шеи у детей раннего возраста нарушает рост лицевого скелета и формирование зубов.

У всех пациентов имеется риск половых нарушений, более выраженный в пубертатном возрасте. После применения циклофосфамида в высоких дозах вторичные половые признаки развивались вовремя. При применении тотального облучения у большинства детей препубертатного возраста отмечалась задержка развития вторичных половых признаков и недостаточность половых желез.

Под нашим наблюдением в гематологическом отделении 16-й ГДКБ находилось 7 детей в возрасте от 6 до 20 лет, которым производилась ТКМ (3 — в Киеве, 1 — в Москве, 1 — в Минске, 2 — в Израиле), из них 3 девочки и 4 мальчика. ТКМ выполнялась по поводу апластической анемии (n = 4), острого миелобластного лейкоза (n = 2) и диффузной крупноклеточной анапластической лимфомы (n = 1), шесть трансплантаций были аллогенными, одна — аутологичной. В послеоперационном периоде острая РТПХ развилась в 4, хроническая — в 3, инфекционные осложнения — в 6 случаях (ЦМВ-виремия, аспергиллез), у одного ребенка была диагностирована токсико-метаболическая кардиомиопатия с сердечной недостаточностью IIA-B степени. В посттрансплантационном периоде все пациенты получали комбинированную терапию, направленную на борьбу с подавлением острой и хронической реакции ТПХ, борьбу с вирусной, бактериальной и грибковой инфекцией.

В качестве иммуносупрессора применялся селлсепт (микофеноловая кислота), блокирующий процесс синтеза гуанозиновых нуклеотидов, цитостатический эффект которого более выражен в отношении лимфоцитов. В течение первых 72 часов препарат назначается по 1 г 2 раза в сутки, для поддерживающей терапии — 3 г в сутки. При уменьшении количества нейтрофилов менее 1300/мкл дозу снижают, у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 25 мл/мин) максимальная суточная доза — 2 г в сутки. Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекционные поражения нижних отделов мочеполовых путей, кандидоз слизистых ЖКТ, герпетическая и ЦМВ-инфекции, аспергиллез, сепсис.

Экворал (циклоспорин) подавляет развитие реакций клеточного типа и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител, блокируя покоящиеся Т-лимфоциты, находящиеся в G0 и G1 фазах клеточного цикла, и подавляя секрецию лимфокинов. Препарат назначают в день, предшествующий пересадке, и затем в течение 2 недель в дозе до 15 мг/кг. Поддерживающее лечение в дозе 12,5 мг/кг продолжают не менее 3–6 месяцев, после чего дозу снижают таким образом, чтобы через 1 год после пересадки лечение было прекращено. У некоторых больных после прекращения лечения возможно развитие РТПХ, в этом случае лечение следует возобновить. Наиболее частыми побочными эффектами являются нарушение функции почек, диспептические расстройства и аллергические реакции, однако больные, получающие циклоспорин, менее подвержены инфекциям по сравнению с пациентами, получающими другую иммуносупрессивную терапию.

Циклофосфамид оказывает цитостатическое и иммуносупрессивное действие, образуя «сшивки» в молекулах ДНК чувствительных пролиферирующих клеток. Назначается внутрь в дозе 800 мг/м² ежедневно в течение 2–3 недель. Наиболее частыми побочными эффектами являются диспептические расстройства, геморрагический цистит, анафилактические реакции.

Метипред (метилпреднизолон) — синтетический глюкокортикоидный препарат, не обладающий минералокортикоидной активностью, оказывающий выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие, применяется в дозе 2 мг/кг в течение 2 недель с последующим постепенным снижением дозы. Побочные действия — нарушения всех видов метаболизма, эндокринные нарушения (синдром Иценко — Кушинга, стероидный диабет), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, снижение сопротивляемости к инфекциям, оппортунистические инфекции.

Итраконазол (орунгал) — синтетическое противогрибковое средство, ингибирует синтез эргостерола — компонента клеточной мембраны грибков, активен в отношении широкого спектра возбудителей. Применяется в дозе 0,1–0,2 г 2 раза в сутки до 6 месяцев. Побочные действия — диспептические расстройства, аллергические реакции.

Цимевен (ганцикловир) — синтетический нуклеозидный аналог гуанина, подавляет синтез ДНК вирусов. Назначается парентерально при ЦМВ-инфекции, аспергиллезе в дозе 10 мг/кг/сут в течение 14–21 дня, поддерживающая профилактическая доза — 3 г/сут. Побочные эффекты: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, диспептические расстройства, инфекционные заболевания. Антибактериальную терапию проводят антибиотиками резерва (цефалоспорины IV поколения, оксазолидины, фторхинолоны).

В настоящее время пятеро пациентов живы, двое погибли от тромбоза глубоких вен.

Выводы

1. ТКМ является терапией выбора для детей при различных заболеваниях крови.

2. Отсутствие в Украине банка донорских препаратов и высокая стоимость процедуры затрудняют ее проведение.

3. Несмотря на распознавание и лечение осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, остаются не полностью решенными вопросы борьбы с инфекциями, реакциями ТПХ, возникновением вторичных злокачественных опухолей, что требует совершенствования антимикробной, противовирусной терапии и обработки костного мозга перед пересадкой.

4. Следует своевременно выявлять и лечить реакции ТПХ и эндокринные нарушения, особое внимание уделять преодолению трудностей обучения таких детей и сохранению фертильности для улучшения качества их жизни.