Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Вступ

Цукровий діабет (ЦД) та артеріальна гіпертензія (АГ) належать до одних із поширених хронічних неінфекційних захворювань. Кожне з цих захворювань призводить до серйозних серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність), що визначають прогноз як хворих на ЦД, так і на АГ. Поєднання ЦД і АГ створює загрозу передчасної інвалідизації і смерті від серцево-судинних ускладнень [1].

До маркерів, що вірогідно відображають порушення кардіоренальних взаємовідношень та їхню динаміку при застосуванні відповідних методів лікування, належить мікроальбумінурія (МАУ). Традиційно МАУ, яку визначають як екскрецію з сечею альбуміну в межах від 30 до 300 мг/добу, що не реєструється звичайними методами для виявлення протеїнурії, пов’язували лише з розвитком діабетичної нефропатії. Однак упровадження в клінічну практику якісних (використовуються здебільшого для скринінгу) і кількісних методів виявлення МАУ дозволило оцінити частоту даного феномену не лише у хворих на ЦД, але й у загальній популяції, особливо при АГ та інших серцево-судинних захворюваннях, що сприяло докорінному перегляду поглядів на цей лабораторний показник [2]. На сьогодні МАУ розглядається не лише як маркер прогресування ниркової недостатності. У численних дослідженнях було доведено значення МАУ як самостійного фактора і провісника розвитку серцево-судинних захворювань [3].

Нефропротекція вважається провідною проблемою в лікуванні хворих на АГ і ЦД, тому активна тактика пошуку пацієнтів із ранніми симптомами ниркової дисфункції вказує на очевидну необхідність упровадження методів визначення МАУ як скринінгових тестів [4].

Медикаментозне лікування моксонідином — агоністом центральних І₁-імідазолінових рецепторів, є дуже вагомим підходом, оскільки препарат впливає на механізми, що спричинюють розвиток АГ у хворих на ЦД 2-го типу, особливо в поєднанні з ожирінням [5].

Мета дослідження полягала в оцінці антигіпертензивної ефективності, а також вивченні впливу на показники функціонального стану нирок і величину МАУ препарату Моксогама виробництва «Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко. КГ» (Німеччина) у лікуванні хворих на АГ в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Матеріал і методи

Під спостереженням знаходилися 30 хворих на ЦД 2-го типу (у стані компенсації) з АГ I–II ст. і наявністю діабетичної нефропатії на стадії МАУ. Вік хворих становив від 45 до 65 років (у середньому 53,5 ± 2,9 року). Тривалість АГ в анамнезі — 7,3 ± 3,6 року, ЦД 2-го типу — 5,9 ± 2,8 року, індекс маси тіла в цілому по групі — 32,1 ± 3,9 кг/м². У дослідження не включали хворих на ЦД 1-го типу, із патологією нирок та наявністю протеїнурії та органічних ускладнень ЦД (синдром діабетичної стопи, проліферативна ретинопатія), із серцевою недостатністю ІІІ–IV класу (за NYHA).

Характеристику АГ здійснювали згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007 р.) (табл. 1).

Моксогаму призначали по одній таблетці (0,3 мг) в ранкові години незалежно від приймання їжі. При необхідності добову дозу збільшували до 0,6 мг на добу. Корекцію дози здійснювали індивідуально в кожному конкретному випадку, на підставі показників АТ і суб’єктивних скарг хворого. Критерієм ефективності препарату вважали зниження АТ менше 140/90 мм рт.ст. або не менше 10 % від початкового рівня. Лікування Моксогамою поєднували з призначенням таблетованих цукрознижувальних препаратів, при цьому доза останніх не змінювалася впродовж дослідження. Курс лікування для кожного пацієнта становив 3 місяці (91 день).

Під час дослідження пацієнтам рекомендували дотримуватися звичного режиму харчування й фізичного навантаження, уникаючи приймання гіпотензивних препаратів різних фармакологічних груп, непрямих антикоагулянтів, нестероїдних протизапальних лікарських засобів.

До початку дослідження і під час нього здійснювали обстеження, застосовуючи клінічні і лабораторні методи за такими параметрами: визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (АТ), аускультація серця і легень, оцінка суб’єктивних скарг пацієнта; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі, МАУ (імуноферментний метод на аналізаторі D-10); глікемія натще і постпрандіальна; біохімічний аналіз крові.

Усім хворим здійснювали добове моніторування АТ (ДМАТ) за допомогою портативної системи Meditech ABPM-02/M (Угорщина), ехокардіографічне дослідження — на апараті Aloka SSD 280 LS за стандартною методикою.

Визначення параметрів ліпідного обміну: рівня загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності та холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ) проводили за допомогою біохімічного аналізатора Screen master plus наборами CHOL 150, HDL CHOL DL 80, LDL CHOL DL 80 відповідно фірми Lachema (Чехія). Дослідження проводили до і після курсу лікування Моксогамою.

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням пакетів статистичних програм Statistica 6.0, Excel 6.0. При аналізі матеріалу розраховували середні величини (M), їх стандартні похибки (m) і довірчий інтервал. Вірогідність відмінностей оцінювали за t-критерієм Стьюдента для залежних і незалежних вибірок, при нерівномірності розподілів використовували непараметричні критерії Mann — Whitney (U), Wilсoxon (W). Відмінності вважали вірогідними при Р < 0,05.

Результати та обговорення

Нами вивчено вплив монотерапії Моксогамою на рівень МАУ у 30 хворих на АГ I–II ст. у поєднанні з ЦД 2-го типу, розділених на три групи залежно від початкової екскреції альбуміну з сечею. При вивченні рівня МАУ серед обстежених хворих отримані такі результати: низький рівень МАУ (30–100 мг/добу) було виявлено у 14 (46,7 %) пацієнтів (МАУ в середньому становила 77,8 ± 19,4 мг/добу); середній рівень МАУ (100–200 мг/добу) виявлено у 9 (30 %) пацієнтів (МАУ в середньому становила 157,8 ± 13,2 мг/добу); високий рівень МАУ (201–300 мг/добу) виявлено у 7 (23,3 %) пацієнтів (МАУ в середньому становила 253,9 ± 20,3 мг/добу).

У хворих із МАУ 30–100 мг/добу впродовж періоду лікування Моксогамою екскреція альбуміну з сечею зменшилася впродовж першого місяця на 25,9 ± 5,8 % і становила в середньому 55,0 ± 9,9 мг/добу. Досягнутий ефект зберігався до 90-го дня спостереження, коли зниження рівня МАУ становило 32,3 ± 5,8 % (50,2 ±13,9 мг/добу).

Крім того, у двох осіб (14,3 %) досягнуто нормальний рівень МАУ, тобто менше 20 мг/добу до закінчення періоду спостереження.

Отже, у хворих із низькою МАУ нормалізація АТ упродовж 30 днів лікування вже призводила до значущого зниження екскреції альбумінів із сечею, тобто сприяла сповільненню темпів нефропатії.

У хворих із величиною МАУ 101–200 мг/добу екскреція альбумінів із сечею при лікування Моксогамою зменшилася на 12,9 ± 4,3 % і становила 124,1 ± 18,4 мг/добу. Динаміка МАУ за період лікування протягом одного місяця не була вірогідною.

При продовженні терапії при стабілізації АТ мало місце зменшення рівня альбумінурії на 7,8 ± 2,3 %, що становило 120,9 ± 11,7 мг/добу.

У результаті трьохмісячного лікування один пацієнт під впливом приймання Моксогами досяг низьких значень МАУ, тобто менше 100 мг/добу.

Отже, у хворих із помірними показниками МАУ також досягнута значуща вірогідна динаміка зниження темпів розвитку нефропатії при використанні Моксогами.

У хворих із вираженою МАУ (201–300 мг/добу) екскреція альбумінів із сечею була дещо меншою, ніж в інших группах, і становила 2,4 ± 3,7 % (242,8 ± 12,9 мг/добу).

У результаті трьохмісячного лікування у трьох пацієнтів досягнуто середні значення МАУ, тобто від 101 до 200 мг/добу.

Отже, у хворих із високими показниками МАУ чітка динаміка зниження темпів розвитку нефропатії досягнута під впливом лікування Моксогамою. Однак у зв’язку із незначною кількістю хворих отримані зміни не мали вірогідного характеру.

Після 3-місячної терапії Моксогамою зареєстровано зниження АТ: систолічного — із 164,7 ± 5,9 до 144,2 ± 1,8 мм рт.ст. (Р < 0,05), діастолічного — із 97,3 ± 2,6 до 90,2 ± 1,8 мм рт.ст. (р < 0,05).

При аналізі даних ДМАТ відзначається більш виражене зниження АТ і ЧСС у нічний час, що сприяло зменшенню числа хворих із недостатнім зниженням або відсутністю зниження АТ уночі (добові профілі non-dipper та night-peaker). Вірогідне зниження ЧСС дає підставу стверджувати про відновлення нормального добового ритму функціонування симпатичної нервової системи у частини хворих на АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу.

За даними ехокардіографічного дослідження після курсу лікування Моксогамою зареєстровано зменшення кінцевого систолічного діаметра (із 5,59 ± 0,08 до 5,38 ± 0,05 см; Р < 0,05), кінцевого діастолічного діаметра (із 5,41 ± 0,09 до 5,14 ± 0,06 см; Р<0,05), вірогідно поліпшився показник фракції викиду (із 52,70 ± 0,82 до 58,42 ± 0,36 %; р < 0,05).

При вивченні показників ліпідного обміну після лікування Моксогамою встановлено тенденцію до зниження рівня ЗХС, ТГ і статистично значуще підвищення рівня ХС ЛПВЩ (із 1,19 ± 0,06 до 1,35 ± 0,05 ммоль/л; р < 0,05).

Стан вуглеводного обміну після 3-місячного приймання препарату Моксогама в обстежених хворих не змінився на фоні підтримання стану задовільної компенсації ЦД.

Нами не зареєстровано побічних ефектів Моксогами впродовж всього періоду спостереження. При цьому не було випадків зниження дози препарату або його відміни.

Висновки

1. Встановлено, що препарат центральної дії Моксогама є високоефективним антигіпертензивним лікарським засобом для терапії хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу.

2. У групі з низьким рівнем мікроальбумінурії лише нормалізація АТ під впливом Моксогами сприяла значному зниженню (практично нормалізації) рівня МАУ. Вірогідний ефект проявляється вже через 30 днів терапії за умови підтримання стабільно нормальних цифр АТ.

3. Нормалізація рівня АТ, а отже нормалізація ниркової гемодинаміки призводить до бажаного результату — зниження мікроальбумінурії — нефропротективного ефекту. Отже, у пацієнтів із низькими початковими значеннями мікроальбумінурії Моксогама забезпечує підтримання нормальних цифр АТ і тому є одним із препаратів першого вибору для досягнення нефропротективного ефекту.

4. У пацієнтів із помірною мікроальбумінурією досягнуте зниження цього показника було меншим, ніж у хворих із низькою МАУ. Але й у цій групі хворих Моксогама сприяла істотному зменшенню МАУ за період спостереження.

5. Гіпотензивна дія препарату Моксогама реалізується на фоні поліпшення стану ліпідного обміну.