Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

До сімейних лікарів, ендокринологів нерідко звертаються батьки з приводу недостатніх розмірів зовнішніх геніталій, «майбутньої неповноцінності» їх хлопчиків. Як правило, це повні діти 8–10 років. У подібних ситуаціях слід пам’ятати, що майже для всіх дітей до статевого дозрівання притаманний певною мірою гіпогеніталізм, а варіації норми різні. Крім цього, статевий член часто «потопає» в жировій подушці на лобку. Бувають і конституційно обумовлені спадкова затримка росту та статевого дозрівання. З настанням пубертату в більшості випадків все стає на «свої місця». Тому таких батьків необхідно заспокоїти, тим паче, що гормональні препарати можна призначати лише в період статевого дозрівання. Застосування андрогенів або гонадотропних гормонів у більш ранньому віці може прискорити закриття зон росту і призвести до гіпогонадизму. Обстежувати таких дітей слід не частіше одного разу на рік, бо сам факт частого огляду геніталій може несприятливо датися взнаки в майбутньому (психологічна імпотенція). За наявності ожиріння — проводити відповідне лікування, тому що надлишкова маса тіла стримує розвиток геніталій [3].

Затримка статевого дозрівання

Затримка статевого дозрівання (ЗСД) — це відсутність ознак статевого дозрівання після 14 років чи незавершеність процесу статевого дозрівання протягом 4,5–5 років від його початку. Причиною ЗСД можуть бути конституційні фактори, тяжкі соматичні захворювання. За даними літератури, у 50 % таких хлопчиків має місце конституційна ЗСД, у 30 % — вторинний гіпогонадизм, у 10 % — первинний гіпогонадизм і ще в 10 % — хронічні системні захворювання.

Прояви конституційної ЗСД досить поліморфні. Статеві органи інфантильні і не відповідають паспортному віку. Вторинних статевих ознак немає або їх розвиток не відповідає віку. Порушується формування статури, не відбувається збільшення м’язової маси.

Підліткам потрібно забезпечити оптимальний режим життя та розвитку. Виключити надмірні психічні та фізичні навантаження, налагодити повноцінне харчування, домогтися нормалізації маси тіла, особливо при ожирінні. Лікування слід починати із призначення неспецифічної загальнозміцнювальної та спрямованої на стимулювання фізичного та статевого розвитку терапії. Використовують також препарат рослинного походження — йоностат. Гормоноредукуюча схема, запропонована О.М. Демченком [1], включає АТФ по 1,0 в/м через день № 20, вітамін В₆ 5% — 1,0 в/м через день № 20, метандростендіол 0,01 з теофіліном 0,1 та глютаміновою кислотою 0,25 двічі на день протягом 40 днів. За відсутності ефекту рекомендується другий етап, на якому призначають хоріонічний гонадотропін по 1000 МО в/м двічі на тиждень протягом 1,5 місяця; анаболічні стероїди (метандростенолон по 0,05 г 1 раз на день протягом 1,5 місяця); кломіфен-цитрат 0,05 г 1 раз на день протягом 10–20 днів, вітамін Е. Кломіфен-цитрат, стимулюючи секрецію власних гонадотропних гормонів, підвищує андрогенну активність статевих залоз.

Ефективність терапії оцінюють через 6 місяців від початку лікування. Рекомендується також проводити терапію з приводу наявних соматичних захворювань.

Гіпогонадизм

Гіпогонадизм — захворювання, зумовлене недостатньою продукцією статевих гормонів і порушенням сперматогенезу. Провідними клінічними симптомами гіпогонадизму є недорозвиненість внутрішніх, зовнішніх статевих органів та вторинних статевих ознак. Клінічна картина залежить від того, у якому періоді життя виникло ураження гонад (первинний гіпогонадизм) або гіпоталамо-гіпофізарної системи (вторинний гіпогонадизм): до або після статевого дозрівання. При гіпогонадизмі, як правило, настає неплідність, оскільки яєчка несуть гормоноутворюючу (андрогени) та репродуктивну (сперматогенез) функції. Їх діяльність знаходиться під впливом ФСГ та ЛГ [2, 3].

Первинний гіпогонадизм

Етіологія та патогенез. Захворювання розвивається в результаті зниження продукції андрогенів, яке виникає під впливом таких причин: уроджена анорхія, двобічний орхіт (при паротиті, туберкульозі, вітряній віспі), іонізуюча радіація, травма, кастрація, інтоксикація, двобічний крипторхізм, синдром Клайнфельтера.

Недостатня продукція статевих гормонів призводить за принципом зворотного зв’язку до збудження центрів гіпоталамуса, які регулюють гонадотропну функцію гіпофіза, і кількість гонадотропних гормонів збільшується. Збудження поширюється на розміщені поряд ділянки гіпоталамуса. Внаслідок цього виникають вегетативні (нервовість, безсоння, плаксивість, серцебиття, пітливість) та обмінні порушення (ожиріння або схуднення).

Клініка. Якщо ураження тестикул відбулося до очікуваного статевого дозрівання, то розвивається євнухоїдизм. Зовнішні статеві органи та вторинні статеві ознаки недорозвинені. Якщо ж ураження тестикул настало після статевого дозрівання, то відбувається регресування вторинних статевих ознак, демаскулінізація. Досить часто настає гіпогенітальне ожиріння.

Вторинний гіпогонадизм

Етіологія та патогенез. Захворювання виникає в результаті гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Це призводить до зниження продукції гонадотропінів і надалі — андрогенів. Причини: діенцефаліт, пухлина, травма, порушення кровообігу (синдром Шиєна), іонізуюча радіація, гормональний дисбаланс (цукровий діабет, мікседема), затяжна депресія.

Клініка. Якщо ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи настало до очікуваного статевого дозрівання, то розвивається інфантилізм, а якщо після — настає регресування вторинних статевих ознак, демаскулінізація. Оскільки ізольована недостатність гонадотропної функції трапляється рідко, то в клініці часто спостерігаються також симптоми вторинних гіпотиреозу та гіпокортицизму, гіпоталамічне ожиріння, карликовий зріст, зниження нюху тощо. Ізольована недостатність ЛГ призводить до розвитку синдрому плідних євнухів.

Наводимо диференційно-діагностичні ознаки первинного та вторинного гіпогонадизму (табл. 1) [1].

Лікування

За первинного гіпогонадизму рекомендується замісна терапія андрогенами. При вторинному гіпогонадизмі застосовують гонадотропіни, у разі відсутності ефекту — андрогени.

Принципи гормональної терапії. Для замісної андрогенної терапії застосовують: 1) перорально — метилтестостерон, тестостерону ундеканоат (андріол), провірон (местеролон); 2) внутрішньом’язово — розчин тестостерону пропіонату масляний 1 і 5% (ефір короткої дії), тестостерону енентат, тестостерону ципіонат і сустанон-250 (ефіри тривалої дії); 3) біологічні деградуючі мікросфери (болюси); 4) черезшкірні препарати тестостерону. Вірилізація, що клінічно маніфестує протягом 6 місяців, може бути цілком досягнута упродовж 3 років. Тестостерон використовують у вигляді одного з тривало діючих ефірів (енантату, ципіонату, сустанону-250). Протягом 2–3 місяців приймають 50–100 мг тестостерону із 2-тижневим інтервалом, повільно підвищуючи дозу протягом наступних 3 місяців до 200–300 мг. Тестостерону енантат уводять кожні 2 тижні в дозі 200–250 мг, а сустанон-250 — по 1 мл кожні 3–4 тижні. З пероральних препаратів тестостерону досить ефективним є андріол у дозі 120–160 мг на добу. Препарат андрогель у дозі 5–10 мг на добу застосовують у вигляді аплікацій на плече або живіт. Абсолютним протипоказанням до терапії тестостеронами є рак простати та дитячий вік.

Індивідуальна доза гонадоліберину, необхідна для нормалізації вмісту тестостерону, лю- і фолітропіну та вираженої стимуляції росту яєчок у пацієнтів із вторинним гіпогонадизмом, варіабельна і становить 25–600 нг/кг. Тривалість лікування коливається від кількох місяців до кількох років. Лікування екзогенними гонадотропінами (хоріонічний гонадотропін, менотропіни) є ефективним щодо стимуляції вірилізації й фертильності в разі гіпогонадотропного гіпогонадизму. Спочатку їх призначають у дозі 500–1000 ОД тричі на тиждень або 2000 ОД двічі на тиждень. Якщо через 6–12 місяців росту яєчок не спостерігається, потрібно додати препарати фолітропіну у дозі 37,5–150 ОД двічі на тиждень.

У разі тривалого гормонального лікування проводять моніторинг клінічних, гормональних і побічних ефектів.

Профілактика зводиться до своєчасного й раціонального лікування тих захворювань, що можуть призвести до гіпогонадизму.