Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Введение

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире: по данным ВОЗ, к началу ХХI века избыточную массу тела имело около 30 % населения планеты. С наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения — сахарным диабетом типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями — связаны высокие показатели потери трудоспособности и преждевременной смертности в современном мире.

Почти у 60 % взрослых ожирение, начавшись в детском возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию серьезных осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический синдром» (МС). Растущая распространенность ожирения у детей и подростков, а в развитых странах за последние 20 лет она удвоилась, и высокая частота нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии на фоне ожирения свидетельствуют об актуальности исследования проблемы метаболического синдрома именно в этой возрастной группе. Многие патогенетические аспекты формирования данного симптомокомплекса остаются малоизученными. Значительно разнятся сведения о распространенности метаболического синдрома — от 16 до 62 % среди детей с ожирением, что связано как с отсутствием единых критериев его диагностики в детском возрасте, так и с различиями в половозрастном составе изучаемых групп. В педиатрической практике отсутствует однозначное определение абдоминального ожирения — ведущего компонента МС и доказанного независимого предиктора формирования метаболических и сердечно-сосудистых осложнений у взрослых. Недостаточно изучена у детей частота встречаемости инсулинорезистентности (ИР), играющей, по современным представлениям, ключевую роль в развитии метаболического синдрома.

Протоколом Международного Консенсуса по детскому ожирению рекомендовано раннее вмешательство, включающее диетотерапию и коррекцию пищевого поведения, с целью предупреждения развития осложнений ожирения. Однако до настоящего времени отсутствует целенаправленное выявление ожирения, оно поздно диагностируется специалистами. На врачебный прием поступают лишь 5,5 % детей с ожирением I степени, тогда как среди всех тучных детей они составляют не менее 65 %. Отсутствуют научно обоснованные отечественные программы ранней диагностики и лечения метаболических осложнений ожирения у детей.

В то же время стандартный подход, включающий диету и физические нагрузки, оказывается эффективным примерно у 50 % детей, а по оценке ряда экспертов не более 5 % пациентов могут достичь существенного и долгосрочного снижения массы тела без медикаментозной поддержки. По соображениям безопасности, применение препаратов, используемых для лечения ожирения взрослых, детям противопоказано, что оставляет открытым вопрос о медикаментозной терапии ожирения в педиатрической практике.

Высокая медико-социальная значимость заболеваний, сопряженных с ожирением, манифестирующим в детском возрасте, обусловливает актуальность исследований в этом направлении.

Нами представлена модель лечения ожирения у детей и подростков с учетом основных закономерностей формирования метаболических нарушений в детском и подростковом возрасте.

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 375 детей и подростков в возрасте 6–16 лет с первичным экзогенно-конституциональным ожирением. Группу контроля составили 107 практически здоровых детей 6–16 лет без ожирения, подобранных по полу и возрасту.

Исследовали данные анамнеза заболевания и анамнеза жизни, включающего изучение наследственной отягощенности, преморбидного фона, особенностей течения анте- и неонатального периодов жизни, характера вскармливания на первом году жизни; проводили объективное обследование органов и систем пациентов. С целью оценки питания ребенка проводили анализ пищевых дневников; для выявления нарушений пищевого поведения и уровня физической активности использовали анкетирование. Определяли антропометрические показатели (рост, масса тела, толщина кожной складки над трицепсом, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ)); рассчитывали соотношение ОТ/ОБ и индекс массы тела (ИМТ). Тип распределения подкожно-жирового слоя оценивали по показателю нормированной по росту окружности талии (ОТн): ОТн = ОТ (см)/рост (см). При значениях ОТн, превышающих показатели 97-го центиля, констатировали абдоминально-висцеральный тип ожирения, при показателях менее данных значений — глютеофеморальный тип. С целью определения массы жировой ткани (МЖТ) использовали метод биоимпедансного анализа. Лабораторное обследование включало определение в сыворотке крови содержание общего белка, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, билирубина, АЛТ, АСТ. Состояние инсулинорезистентности оценивали по малой модели гомеостаза (НОМА) с определением показателя ИР_НОМА (ИР_НОМА = (глюкоза × индекс инсулинорезистентности (ИРИ))/22,5). Инсулинорезистентность регистрировалась при значениях ИР_НОМА более 2,77. Индекс чувствительности к инсулину рассчитывали по формуле:

где Г₀ — концентрация глюкозы в плазме на 0-й мин стандартного глюкозотолерантного теста (СГТТ) (ммоль/л), ИРИ₀ — концентрация инсулина в сыворотке на 0-й мин СГТТ (мкЕД/мл), ГСР — средний уровень гликемии в ходе СГТТ, ИРИ_СР — средняя концентрация инсулина в ходе СГТТ. Значения ISI < 3,4 соответствовали ИР.

В процессе исследования проводилось изучение эффективности различных терапевтических программ. Разработана специальная программа мотивационного обучения для детей с ожирением — «Школа управления весом», включающая 6 занятий по 60–90 минут каждое; регулярность занятий — 1 раз в неделю. Для детей младшего школьного возраста занятия проводились по программе группового обучения, адаптированного к возрастному восприятию, с использованием игровых методик. Проводились 2 отдельных занятия для родителей. В исследование с целью оценки эффективности данной программы в системе комплексной терапии ожирения были включены 65 детей 7–14 лет с экзогенно-конституциональным ожирением 1–3-й степеней. Контрольную группу составили 40 детей, подобранных по полу, возрасту и степени ожирения. Дети этой группы получали лечение, включавшее стандартные рекомендации по изменению образа жизни с индивидуальным расчетом калорийности рациона, субкалорийным питанием в 1600–1800 ккал/сут, ежемесячным врачебным контролем. Оценка результатов проводилась через 3, 6 и 12 месяцев.

Клинико-метаболическая эффективность метформина по сравнению с немедикаментозной коррекцией у детей с метаболическим синдромом изучена в проспективном открытом контролируемом исследовании продолжительностью 12 месяцев. Критерии включения: ожирение и наличие как минимум двух основных признаков метаболического синдрома; возраст — 10–16 лет. Родители и дети подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Включенные в исследование 67 детей и подростков были рандомизированы на две группы: группу комбинированной терапии: метформин (1000–1500 мг/сут) + немедикаментозное лечение (42 ребенка) и группу, получающую только немедикаментозное лечение (25 детей). Контроль антропометрии, АД, биохимических показателей проводился каждые 3 месяца.

Эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем низкой интенсивности (БИМП) оценивали в открытом контролируемом рандомизированном исследовании длительностью 6 месяцев, в которое были включены 69 детей 10–16 лет с конституционально-экзогенным ожирением 2–3-й степени, осложненным диэнцефальным синдромом.

Особенности показателей антропометрии и диагностика ожирения у детей

По данным антропометрии, у детей с ожирением отмечены независимые от пола и возраста тенденции: опережение сверстников в физическом развитии начиная с препубертатного возраста и раннее начало полового созревания со смещением ростового скачка примерно на 1–1,5 года (в среднем в 11–12 лет у мальчиков и в 10 лет у девочек). Особенностью изменений массы тела у мальчиков с ожирением в школьном возрасте является наличие трех периодов наибольшей прибавки в массе: с 9 до 10 лет, в 11–13 лет и с 14 до 15 лет, то есть непосредственно перед началом пубертата, в период скачка роста и в конце пубертата, в отличие от сверстников без ожирения, набирающих массу примерно одинаковыми темпами с 12 до 15 лет. Девочки с ожирением также наиболее интенсивно прибавляют в массе тела перед пубертатом (7–8 лет) и после прихода менархе (12–13 лет), не прекращая прогрессивно набирать массу тела после 14 лет, тогда как девочки без ожирения, равномерно прибавляя в массе в период активного пубертата (10–12 лет), в дальнейшем после менархе поправляются незначительно на фоне замедления темпов роста, а после 14 лет демонстрируют более стабильные показатели массы тела.

Изучение динамики показателя ИМТ у школьников выявило различные особенности возрастного тренда у мальчиков и девочек, закономерно коррелирующие с возрастными изменениями роста и массы тела. Как правило, у мальчиков до 11 лет (препубертат) ИМТ выше, чем у девочек. В 11–12 лет показатели примерно совпадают, а в возрасте 13–14 лет девочки имеют более высокие значения ИМТ по сравнению с мальчиками, что обусловлено описанными ранее изменениями роста и массы с учетом более раннего старта пубертата у девочек. У мальчиков наиболее высокие темпы прироста ИМТ наблюдаются позднее — с 13 до 16 лет.

Девочки имеют примерно одинаковое соотношение жировой и общей массы тела во всех возрастных группах с увеличением МЖТ к завершению пубертата, в постменархеальном периоде. Данные особенности отражаются в корреляционных соотношениях: показатель МЖТ имеет отрицательную связь с возрастом и ростом у мальчиков (r = –0,38, р < 0,001; r = –0,32, р < 0,001 соответственно); у девочек достоверная корреляция с возрастом и ростом отсутствует.

Учитывая соотношения показателя ИМТ с массой жировой ткани у детей, можно с уверенностью сказать, что ИМТ является достаточно надежным маркером жировой массы (в том числе избыточной) у девочек, о чем свидетельствует хорошая корреляция (r = 0,56, р < 0,001) этих параметров. У мальчиков обнаружена только слабая, ближе к умеренной, достоверная связь между ИМТ и МЖТ (%) (r = 0,24, р = 0,003), что закономерно отражает особенность нормальной прибавки массы в мужском пубертате — в основном за счет костной и мышечной ткани, однако в случаях избыточной массы тела у мальчиков увеличение ИМТ также может указывать на развитие ожирения.

Значения ОТ у детей также имеют свои особенности в зависимости от возраста и пола. При наличии общей тенденции к увеличению с возрастом показатели ОТ у мальчиков школьного возраста всегда выше по сравнению с девочками, что отражает половой диморфизм строения тела. ОТ имеет сильную связь с массой тела (r = 0,91), ИМТ (r = 0,83), среднюю — с МЖТ (%) (r = 0,50) у девочек (р < 0,001); у мальчиков корреляция ОТ с МЖТ (%) менее выражена (r = 0,15 p = 0,028). С учетом имеющихся взаимосвязей ОТ может служить одним из критериев диа­гностики ожирения, однако в большей степени отражает жировую массу у девочек. Тем не менее для верификации абдоминального варианта ожирения данный показатель недостаточно надежен по причине явной зависимости от изменений роста и общей массы тела.

На основании составленных нормативов определена распространенность избыточной массы тела (107 на 1000) и ожирения (41 на 1000) у детей школьного возраста, что сопоставимо с данными, полученными в разных субъектах Российской Федерации: от 100 до 118 на 1000 — избыточная масса тела, от 23 до 60 на 1000 — ожирение.

Клинико-метаболические особенности ожирения у детей и подростков

По данным комплексного клинико-лабораторного обследования, метаболический синдром выявлен у 109 из 375 детей (29,1 %). Инсулинорезистентность как патогенетическая основа МС обнаружена у 227 детей (60,5 %), однако у 118 обследованных (31,5 %) ее изолированный характер или сочетание только с одним из компонентов не позволили диагностировать МС по общепринятым критериям. Такое же соотношение выявленной ИР и случаев доказанного МС (примерно 2 : 1) регистрировалось во всех группах обследованных независимо от пола и наличия пубертата. Различий в частоте выявления как ИР, так и МС, у мальчиков и у девочек до начала пубертата (возраст 6–11 лет) не отмечалось. В пубертате у мальчиков отмечено увеличение частоты ИР с 56,3 до 68,6 % и МС с 28,1 до 33,9 %. У девочек подобного тренда не зафиксировано (ИР: 57,3 % — до пубертата и 57 % — в пубертате; МС: 28 и 24,4 % соответственно).

Несмотря на практически одинаковую частоту МС у мальчиков и девочек в препубертатном периоде, изучение распределения основных компонентов МС в этих группах детей позволило обнаружить ряд особенностей. Артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия чаще регистрировались у мальчиков, абдоминальное ожирение (АО) по критерию ОТн > 97 центиля — у девочек. Нарушенная толерантность к глюкозе была выявлена только в группе мальчиков — у 3 из 96 (3,1 %).

У подростков с ожирением отмечались: примерно равная частота встречаемости абдоминального ожирения у мальчиков и девочек и выраженное преобладание дислипидемии у мальчиков. Артериальная гипертензия несколько чаще регистрировалась у мальчиков, однако достоверной разницы не отмечено. Повышенный уровень гликемии натощак (≥ 5,6 ммоль/л, но более 6,1 ммоль/л) определялась у 2 мальчиков, нарушенная толерантность к глюкозе была выявлена также у 2 пациентов (всего нарушение углеводного обмена имелось у 4 (3,4 %) мальчиков и у одной (1,2 %) девочки. По сравнению с детьми до начала пубертата ожирение у подростков значительно чаще сопровождалось артериальной гипертензией.

В генеалогическом анамнезе детей с МС как у мальчиков, так и у девочек по сравнению с детьми без МС в 1,5–2 раза чаще регистрировалась наследственная отягощенность по сахарному диабету и сочетанию компонентов метаболического синдрома (у родственников I и II степеней родства). Таким образом, констатируя безусловную роль наследственности в развитии ожирения у детей и подростков, можно отметить, что и формирование МС также в значительной степени предопределяется наличием метаболического симптомокомплекса у родственников. Тем не менее отсутствие отягощенного анамнеза как по отдельным компонентам МС, так и по их сочетанию, у 10–40 % детей с МС предполагает, что наличия только конституциональных факторов в развитии данной патологии недостаточно.

При сравнительном анализе частоты неблагоприятных антенатальных факторов в виде патологии беременности (гестоз, анемия и др.), заболеваний матери во время беременности значимых различий между группами детей и подростков с установленным МС и без него не обнаружено.

Сопоставление данных антропометрии при рождении позволило установить, что девочки с МС имели в среднем меньшие показатели длины тела (47,1 ± 2,5 см) по сравнению с группой без МС (49,8 ± 2,6 см, р = 0,041) и с контролем (50,3 ± 2,5 см, р = 0,034) при нормальных сроках гестации. У детей с МС в целом как у мальчиков, так и у девочек показатели массо-ростового коэффициента были достоверно меньшими (65,2 ± 5,3), чем у детей без МС (68,1 ± 5,6, р = 0,048) и без ожирения (68,2 ± 5,5, р = 0,042) при сопоставимых сроках гестации. Таким образом, уже на внутриутробном этапе идет «программирование» организма на смещение энергетического баланса в сторону «сберегающего» типа после рождения. У девочек с МС достоверно чаще, чем при ожирении без МС (28,6 против 9,2 %, р = 0,029), при рождении фиксировалась масса > 4 кг, что указывает на связь данного варианта с формированием ИР и МС у девочек.

При изучении преморбидных факторов отмечены низкая доля естественного вскармливания (28,6 %) и высокий удельный вес искусственного вскармливания в грудном возрасте неадаптированными смесями и коровьим молоком (52,4 %) в группах детей с МС и с ожирением без МС (31,5 и 38,9 % соответственно) по сравнению с контролем (70,6 и 11,8 % соответственно) (р < 0,05). Дефекты кормления в виде раннего и непоследовательного введения прикорма, использования в питании продуктов, не соответствующих физиологическим потребностям ребенка, выявлены у 49 % мальчиков и 66,7 % девочек с ожирением — в два раза чаще, чем в контрольной группе (22,2 и 29,4 % соответственно).

При анализе жалоб выявлено, что избыточная масса тела беспокоила 67,7 % мальчиков и 72 % девочек и их родителей, остальные не рассматривали ожирение как медицинскую проблему, при этом 14,6% мальчиков и 12 % девочек не предъявляли никаких жалоб. Из имеющихся жалоб наиболее частыми были головные боли, появляющиеся обычно после физической нагрузки (у 49 % мальчиков и 45,3 % девочек), повышенная утомляемость (у 18,8 % мальчиков и 13,3 % девочек), жажда (у 15,6 % мальчиков и 14,7 % девочек), потливость (у 17,7 % мальчиков и 14,7 % девочек). О наличии повышенного аппетита сообщили только 15,6 % мальчиков и 9,3 % девочек. Значимых различий в частоте тех или иных жалоб у мальчиков и девочек с ожирением и с МС не отмечено.

Характер жалоб, предъявляемых подростками с ожирением: головные боли, связанные с повышением артериального давления (75 %), жажда (14,5 %), резкое повышение аппетита (15,6 %), повышение температуры до субфебрильных цифр (9,1 %), свидетельствовали о нарушении функции гипоталамических нейроэндокринных центров. Повышенная потливость, головокружение, симпатоадреналовые кризы указывали на наличие вегетативной дисфункции.

Артериальная гипертензия регистрировалась у 12 из 27 мальчиков с МС до пубертата (44,4 %), что достоверно чаще, чем при ожирении без МС (у 6 из 69 (8,7 %) пациентов, р < 0,001). У девочек с МС гипертензия отмечалась реже — у 6 из 21 (28,6 %); при ожирении без МС артериальная гипертензия регистрировалась только у одного ребенка (р = 0,006). У подростков АГ наблюдалась у 27 из 40 мальчиков с МС (67,5 %); при ожирении без МС — только у 19 из 78 (24,4 %) пациентов (р < 0,001). У девушек с МС гипертензия также отмечалась в 2 раза чаще (11 из 21, (52,4 %)), чем при ожирении без МС (у 14 из 65 (21,5 %) пациенток, р = 0,008). При исследовании глазного дна сосудистых изменений у всех обследованных детей и подростков не отмечено.

Исследование липидного спектра крови выявило высокую частоту патологических значений уровней холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП и наличие особенностей изменений липидограммы в зависимости от пола детей. Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л) выявлена у 88,9 % мальчиков и 76,2 % девочек с МС до пубертата, т.е. достоверно чаще, чем у детей без МС (у 24,6 % мальчиков и 9,3 % девочек, р < 0,001), а значения общего холестерина (ОХС) более 6,5 ммоль/л (высокий уровень) отмечались у 18,5 % мальчиков и 28,6 % девочек при МС, тогда как без МС подобные значения регистрировались только у одного ребенка. Гипертриглицеридемия (более 2,2 ммоль/л) выявлена у 18,5 % мальчиков и 14,3 % девочек с МС, у детей без МС данные значения практически не регистрировались. Уровень триглицеридов более 1,69 ммоль/л, являющийся независимым фактором атерогенного риска, обнаружен у 40,7 % мальчиков и 23,8 % девочек с МС, т.е. значительно чаще, чем у детей без МС (10,1 % (р = 0,001) и 3,7 % (р = 0,009) соответственно). Среднее содержание ЛПВП во всех группах детей находилось в диапазоне физиологических значений и практически не различалось у мальчиков с МС и без него; у девочек с МС показатели ЛПВП (1,11 ± 0,31 ммоль/л) были достоверно ниже, чем в группе детей с неосложненным ожирением (1,48 ± 0,22 ммоль/л, р = 0,034). При этом 38,1 % девочек с МС имели сниженный уровень ЛПВП менее 1 ммоль/л; у мальчиков при МС гипоальфапротеинемия отмечалась в 3 раза реже — у 11,1 % (р = 0,032). Уровень ЛПНП во всех группах детей превышал 2,85 ммоль/л и у детей с МС был достоверно выше, чем при ожирении без МС и в контрольной группе. Повышенный уровень ЛПНП (более 3,36 ммоль/л) имело значительное большинство мальчиков (81,5 %) и девочек (66,7 %) при МС — в 3–6 раз чаще, чем дети без МС.

Ожирение у подростков, так же как и у детей до пубертата, сопровождалось повышением уровней общего холестерина плазмы, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности с увеличением коэффициента атерогенности. Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л) выявлена у половины мальчиков и у 38,3 % девочек с ожирением, в основном за счет повышения ЛПНП. Гипертриглицеридемия отмечалась у 23,7 % мальчиков и 10,5 % девочек, т.е. примерно в том же соотношении, что у детей с ожирением до пубертата. Все показатели частоты изменений липидного спектра были закономерно выше у подростков с МС по сравнению с группой без МС.

При изучении состояния углеводного обмена уровень гликемии натощак у всех обследованных детей до пубертата был в пределах нормы. Базальная гиперинсулинемия выявлялась у 92,6 % мальчиков с диагностированной ИР и МС, — значительно чаще, чем у детей с ожирением без МС (17,4 %, р < 0,001), хотя ИР отмечалась у 39,1 % мальчиков и в отсутствие МС. У девочек с МС повышенный уровень инсулина натощак регистрировался в 81 % случаев, у девочек без МС — только в 13 % (р < 0,001). Несмотря на достаточно частое обнаружение значений ИР_НОМА > 2,77 у детей с ожирением, разрешающим фактором формирования комплекса метаболических осложнений у детей, как и у взрослых, является выраженная инсулинорезистентность с гиперинсулинемией натощак и после нагрузки глюкозой, что подтверждается достоверно более высокими значениями базального и стимулированного ИРИ (р = 0,032), а также ИР_НОМА у мальчиков (4,39 ± 2,11) и девочек (3,83 ± 0,52) с диагностированным МС по сравнению с детьми без МС (2,57 ± 0,83 — мальчики и 2,23 ± 0,46 — девочки, р < 0,05).

Наряду с инсулинорезистентностью и нарушением распределения жира согласительная группа IDF определила в качестве одного из дополнительных параметров, возможно, связанных с метаболическим синдромом, протромбическое состояние, значительно повышающее атерогенный риск. У девочек с МС выявлено повышение уровня фибриногена (3,68 ± 0,58 г/л) по сравнению с группой без МС (2,55 ± 0,47 г/л, р = 0,029), что само по себе является фактором тромботического риска. Показатели фибриногена у мальчиков с МС (3,57 ± 0,63 г/л) также превышали значения, полученные в группе детей без МС (2,96 ± 0,55 г/л), однако статистическая значимость не подтверждалась. Явных различий показателей фибринолитической активности крови у детей с МС и без МС отмечено не было. Однако средние значения во всех группах детей (12,9 ± 1,9 % — мальчики и 12,7 ± 1,8 % — девочки) были ниже нормы (> 14 %). В условиях ИР снижение активности системы фибринолиза вместе с другими установленными факторами, в частности атерогенными сдвигами спектра липопротеинов, в свою очередь повышающими коагуляционный потенциал, играет одну из основных ролей в реализации атерогенного риска с ранних этапов онтогенеза.

Средние показатели мочевой кислоты (МК) у детей с МС превышали таковые у детей с ожирением без МС, однако с достоверной разницей только у девочек (0,28 ± 0,07 ммоль/л и 0,21 ± 0,06 ммоль/л соответственно, р = 0,036). Гиперурикемия (МК > 0,32 ммоль/л) также регистрировалась чаще у девочек — 23,8 % (5 из 21) при МС и 5,6 % (3 из 54) в группе без МС (р = 0,024), тогда как у мальчиков повышенные уровни МК отмечены всего в 11 % случаев (3 из 27) при МС и у 2,9 % (2 из 69) — без МС. При сопоставлении уровня мочевой кислоты у подростков и у детей с ожирением до начала пубертата отмечено заметное повышение данного показателя в пубертатном возрасте как у мальчиков, так и у девочек.

Механизмы нейровегетативной регуляции и оценка адаптационных возможностей организма у детей с ожирением

Ведущая роль в развитии ожирения и нарушений углеводного и липидного обмена принадлежит нарушениям взаимосвязей в системе регуляции энергетического гомеостаза, где центральным интегрирующим органом является гипоталамус, а основным эффекторным звеном — вегетативная нервная система. С целью определения состояния вегетативной нервной системы у детей с ожирением, уровня дисрегуляции и степени напряжения регуляторных систем проведено ритмокардиографическое обследование 187 детей и подростков 6–16 лет.

Распределение типов исходного вегетативного тонуса у детей до пубертата соответствовало таковому в контрольной группе с преобладанием ваготонии (54,3 %; в контроле — 45,7 %) и незначительной долей симпатикотонии (17,4 %; в контроле — 17,1 %). В пубертате у детей с ожирением достоверно чаще по сравнению с контролем отмечалась симпатикотония (23,9 %; контроль — 8,3 %, р = 0,007), и значительно реже — эйтония (34,5 %; контроль — 52,8 %, р = 0,01) при примерно равных пропорциях ваготонического тонуса (41,5 и 38,9 % соответственно).

Вегетативная реактивность (ВР), оцениваемая при проведении активной ортостатической пробы, более чем у половины детей с ожирением до пубертата была нормальной, как и в группе контроля (60 и 51 % соответственно); не отмечено значимых различий в частоте встречаемости остальных вариантов реактивности при сравнении с контрольной группой. У подростков при наличии ожирения гиперсимпатикотоническая реактивность регистрировалась в 42,8 % случаев, т.е. достоверно чаще, чем в контроле (15 %, р < 0,001). Примерно у такого же количества пациентов (43,3 %) отмечалась нормальная реактивность, асимпатикотоническая ВР встречалась лишь у 15,9 % пациентов (различие с контрольной группой недостоверно).

Оценка адаптационных возможностей организма с помощью комплексного показателя активности регуляторных систем (ПАРС) позволила установить, что более 30 % детей и подростков с ожирением имели неудовлетворительную адаптацию (ПАРС = 7–8 баллов) и срыв адаптации (ПАРС = 9–10 баллов).

Для различных функциональных состояний организма у детей с ожирением характерны определенные показатели активности подкорковых нервных центров и волновая структура ритмограмм. Состояние оптимального функционирования чаще ассоциируется с нормальной активностью подкорковых нервных центров (58,2 %), типичными «дыхательными» (HF) волнами в покое и медленной (LF) периодикой вазомоторного центра при переходе в вертикальное положение. В состоянии напряжения регуляторных систем в покое преобладает усиление активности подкорковых нервных центров (56,5 %), часто имеется сочетание высоко- и низкочастотной периодики, при нагрузке — очень низкочастотные колебания. Неудовлетворительная адаптация и перенапряжение характеризуются повышенной активностью подкорковых нервных центров (96,8 %) в покое с низкой вариабельностью сердечного ритма и преобладанием очень низкочастотной составляющей спектра.

Факторы риска формирования метаболического синдрома у детей

Сопоставление данных анамнеза, объективного и комплексного лабораторно-инструментального обследования позволило установить ряд особенностей детского и подросткового ожирения, которые могут рассматриваться в качестве вероятных предикторов формирования метаболического синдрома и его прогрессирования с возрастом.

При определении вклада каждого показателя в развитие и прогноз МС в качестве наиболее значимых предикторов МС определены: инсулинорезистентность, наличие ожирения с компонентами МС у родителей, начало ожирения в дошкольном возрасте, acanthosis nigricans, высокая степень (3–4-я) ожирения, SDS роста > 2,0, повышенная активность подкорковых нервных центров, дисрегуляция центрального типа (рис. 1). Вероятность МС при наличии большинства приведенных предикторов в 3–17 раз выше, чем у детей с ожирением в их отсутствие.

Выделение предикторов МС позволяет определить группу риска детей и подростков с ожирением, в первую очередь нуждающихся в проведении комплекса терапевтических мероприятий, включая при необходимости медикаментозное лечение ожирения и инсулинорезистентности.

В качестве основных направлений терапевтического воздействия были определены: 1) мотивационное обучение детей и подростков с целью изменения образа жизни; 2) коррекция нарушений гипоталамической регуляции; 3) воздействие на ключевое звено в формировании метаболических осложнений — инсулинорезистентность.

Эффективность программы мотивационного обучения детей с ожирением

Оценка изменений пищевого поведения у детей, прошедших Школу управления весом, спустя 6 месяцев показала, что большинство пациентов (54; 83,1 %) выполнили рекомендации по коррекции питания, используя полученные знания, уменьшив общую калорийность рациона и потребление жиров, упорядочили режим питания. Жалоб на чувство голода в течение суток не отмечено, 43 (66,2 %) ребенка считали возможным придерживаться тех же принципов питания сколь угодно долго. В контрольной группе полученные рекомендации выполнили только 12 (30 %) опрошенных.

Изменение пищевого поведения, коррекция рациона и расширение физических нагрузок с проведением регулярного самоконтроля мотивированными пациентами и их родителями и поддержкой со стороны персонала Школы привели к достижению индивидуально планируемых результатов. Клинический эффект (снижение массы тела и/или стабилизация ее на фоне продолжающегося роста ребенка) через 6 месяцев отмечен у 56 (86,2 %) детей основной группы и только у 17 (42,5 %) — контрольной (р < 0,001), причем целевого уровня снижения массы тела (на 5–10 %) через 6 месяцев достигли 32 (49,2 %) ребенка, прошедших обучение, и 6 (15 %) детей контрольной группы (р < 0,001). Стабилизировали массу тела 24 (36,9 %) ребенка основной группы и 11 (27,5 %) детей контрольной группы.

Отмечено значительное уменьшение частоты абдоминального ожирения и дислипидемии у обученных детей (с 58,5 до 33,8 % (p < 0,01) и с 52,3 до 29,2 % (p < 0,01) соответственно) в отличие от незначительного их снижения при диетотерапии (с 60 до 55 % и с 52,5 до 47,5 %). Частота артериальной гипертензии уменьшилась почти в 2 раза при терапевтическом обучении (с 29,2 до 15,4 %, p < 0,01), тогда как в контрольной группе удельный вес этого компонента изменился незначительно (с 30 до 25 %). На фоне снижения жировой массы наблюдалось уменьшение ИР с 70,8 до 40 % в основной группе (p < 0,01); в контроле частота ИР почти не изменилась (67,5 и 60 %).

Улучшение клинико-метаболических показателей сопровождалось повышением адаптационного резерва, что отражалось в снижении показателя активности регуляторных систем организма по данным ритмокардиограммы (РКГ) в среднем от 4,77 ± 1,67 до 4,2 ± 1,81 балла (р = 0,034).

С учетом ведущей роли, отводимой инсулинорезистентности в формировании метаболического синдрома, основу лечебной тактики должны составлять препараты, восстанавливающие чувствительность тканей к инсулину. Своевременная коррекция метаболических нарушений с помощью метформина у детей и подростков могла бы помочь в предупреждении развития и прогрессирования состояний, ассоциированных с ожирением.

Результаты комбинированной терапии (терапевтическое обучение, диета, метформин) детей с метаболическим синдромом

По результатам обследования спустя 12 месяцев в группе детей, получавших комбинированную терапию, отмечено значимое снижение массы тела, в среднем на 10,9 %, при этом целевого показателя (уменьшение массы на 5 % и более от исходного) достигли 92,9 % пациентов. Достоверно уменьшились ИМТ — на 18,8 % и SDSимт — на 32,8 %, хотя значения ИМТ < 95-го центиля отмечались по итогам лечения только у 14,3 % детей.

Масса жировой ткани в результате лечения уменьшилась в среднем на 13,5 % от исходной. В контрольной группе также отмечено снижение показателей: массы тела — в среднем на 1,9 %, ИМТ — на 4,5 %, SDSимт — на 14,5 %, МЖТ — на 2,2 %, однако достоверных отличий от исходных значений не выявлено.

На фоне лечения метформином наблюдалось отчетливое улучшение показателей липидного обмена. Уровень общего холестерина в среднем снизился на 18,6 % (р < 0,01) — с 6,17 ± 1,18 ммоль/л до 5,02 ± 0,81 ммоль/л, в основном за счет ЛПНП. В группе немедикаментозной терапии отмечена тенденция к улучшению показателей ОХС и ТГ, однако их уровни после лечения оставались достоверно выше, чем в группе комбинированного лечения.

После проведения комбинированной терапии отмечалось выраженное снижение гиперинсулинемии натощак и после нагрузки глюкозой. Уровень ИРИ натощак уменьшился на 37,4 % (с 28,9 ± 11,4 мкЕд/мл до 18,1 ± 9,9 мкЕд/мл), стимулированного (ИРИср) — на 45,6 % (с 105,6 ± 41,4 мкЕд/мл до 57,5 ± 19,2 мкЕд/мл, р < 0,001). В результате комбинированного лечения индекс инсулинорезистентности (ИР_НОМА) снизился в среднем на 37,5 % (от 6,02 ± 2,78 до 3,76 ± 1,62, р = 0,008), а индекс чувствительности к инсулину (ISI) повысился на 76,2 % (от 1,85 ± 0,82 до 3,26 ± 1,48, р = 0,003). В группе сравнения изменения уровня инсулина, индексов ИР_НОМА и ISI были недостоверны. Уровни гликемии натощак и после углеводной нагрузки оставались в пределах нормы и практически не отличались в обеих группах.

У детей и подростков с артериальной гипертензией на фоне лечения метформином отмечалось снижение САД до 118,8 ± 7,3 мм рт.ст. (р < 0,001) и нормализация повышенного ДАД — в среднем до 75,5 ± 5,2 мм рт.ст. (р < 0,01) без назначения гипотензивных препаратов. Этот эффект, возможно, обусловлен воздействием препарата на инсулинорезистентность — один из механизмов артериальной гипертензии при МС, что согласуется с исследованиями у взрослых.

Комбинированная терапия с метформином оказывала положительный эффект на показатели свертывающей системы и фибринолиза: уровень фибриногена значимо уменьшился по сравнению с исходным (с 3,77 ± 1,06 г/л до 2,85 ± 0,58 г/л, р < 0,01), фибринолитическая активность достоверно повысилась (от 10,2 ± 0,8 % до 16,1 ± 1,2 %, р < 0,01). В группе немедикаментозной терапии показатели практически не изменились.

При сравнении частоты встречаемости отдельных составляющих МС при комбинированном лечении и монотерапии отмечено значительное уменьшение удельного веса дислипидемии и артериальной гипертензии на фоне лечения метформином — с 76,2 до 26,2 % и с 71,4 до 14,3 % соответственно в отличие от незначительного их снижения при диетотерапии — с 80 до 68 % и с 72 до 52 % (p < 0,01, p < 0,02).

Частота абдоминального ожирения уменьшилась почти в 2 раза при комбинированном лечении (с 64,3 до 28,6 %), тогда как в группе монотерапии удельный вес этого компонента изменился незначительно (с 72 до 60 %). Сокращению компонентов МС во многом способствовало значительное уменьшение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в результате лечения метформином — у 76,2 % детей удалось повысить чувствительность тканей к инсулину.

Таким образом, применение метформина в сочетании с диетотерапией при МС у детей приводило к более выраженному улучшению и нормализации метаболических показателей по сравнению с монотерапией диетой. Отмечено положительное влияние препарата на все компоненты МС.

Прогрессирование конституционально-экзогенного ожирения у детей в 75–80 % случаев приводит в пубертатном возрасте к развитию осложнений в виде вторичного диэнцефального синдрома. Часто развивающаяся на фоне ожирения у подростков артериальная гипертензия существенно ухудшает состояние и, как правило, требует подбора комплекса гипотензивных препаратов. В случаях МС препаратом выбора может стать метформин, однако у ряда пациентов применение метформина в комплексной терапии не приводит к нормализации АД. В связи с этим требуется поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения.

Динамическая магнитотерапия в комплексном лечении ожирения

Разработанная нами программа снижения массы тела и лечения ожирения, помимо мотивационного обучения, адаптированного к возрастному восприятию, диетотерапии, медикаментозного лечения (по показаниям), включает физиотерапевтическое воздействие с помощью транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем низкой интенсивности.

Комплексная терапия позволила устранить атерогенные сдвиги в липидограмме у 12 из 21 пациента (57,1 %) в 1-й группе (р = 0,004), во 2-й группе такой же эффект отмечался у 6 из 22 (27,3 %) детей. Показатели ОХС (4,85 ± 0,90 ммоль/л) и ТГ (1,08 ± 0,36 ммоль/л) сыворотки крови были достоверно ниже в результате комплексного воздействия по сравнению с контролем (5,30 ± 0,68 ммоль/л и 1,32 ± 0,30 ммоль/л соответ-ственно).

Применение традиционной терапии в комбинации с транскраниальной магнитотерапией существенно снижало артериальное давление. Гипотензивный эффект в 1-й группе отмечался у всех пациентов уже с первых сеансов, а к 5–6-му сеансу у 18 из 23 (78,3 %) детей наблюдались стойкое снижение и стабилизация артериального давления. В отдаленные сроки в 1-й группе нормализация артериального давления отмечена у 21 из 23 (91,3 %) детей — достоверно чаще по сравнению со 2-й группой. Снижение риска АГ на фоне комплексной терапии с использованием БИМП относительно группы плацебо составило 87,8 %, снижение абсолютного риска — 62,7 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Менее выраженное, однако значимое влияние комплексная терапия с включением БИМП оказывала на снижение частоты дислипидемии и инсулинорезистентности — в среднем в 2 раза. Уменьшение частоты АО в основной группе по сравнению с плацебо оказалось недостоверным.

Учитывая воздействие БИМП на центральные механизмы нейроэндокринной регуляции энергетического баланса, можно предположить, что положительный эффект комплексной терапии на метаболические показатели опосредован изменением соотношения управляющих сигналов в сторону уменьшения запаса энергии за счет улучшения нейросинаптической передачи и повышения чувствительности центров гипоталамуса к нейромедиаторам.

Воздействие комплексной терапии на инсулинорезистентность и связанные с ней компоненты МС можно объяснить уменьшением симпатической гиперактивности, за счет которой частично реализуется эффект инсулинорезистентности. Использование предложенного лечебного комплекса позволяет разорвать порочный круг, когда гиперинсулинемия также приводит к повышению активности симпатической нервной системы, а ИР и гиперсимпатикотония усиливают друг друга, запуская действие ряда механизмов, способствующих формированию метаболического синдрома.

Таким образом, критерий нормированной по росту окружности талии, хорошо коррелирующий с показателями массы жировой ткани, инсулинорезистентности (по модели НОМА) и инсулинемии, позволяет надежно верифицировать абдоминальное ожирение, тесно связанное с развитием метаболического синдрома у детей школьного возраста, при значениях более 0,5 — до начала пубертата и более 0,49 — в пубертате независимо от пола. Первичное конституционально-экзогенное ожирение у большинства детей формируется в раннем (2–3 года) и дошкольном (5–6 лет) возрасте при наличии наследственной предрасположенности. Ожирение у детей и подростков часто ассоциируется с ранним началом пубертата и ростом выше средних возрастных показателей. Инсулинорезистентность (по модели НОМА) выявляется у 60,5 % школьников 6–16 лет с ожирением и является одной из основных особенностей ожирения у детей и подростков независимо от пола и возраста. Метаболический синдром выявляется у 29,1 % детей школьного возраста, имеющих ожирение, и всегда ассоциируется с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Распространенность метаболического синдрома, ассоциированного с ожирением, увеличивается с возрастом и развитием пубертата у мальчиков. Установлены возрастно-половые особенности формирования отдельных компонентов метаболического синдрома: у мальчиков с ожирением чаще и в более ранние сроки выявляется артериальная гипертензия, чаще имеется дислипидемия атерогенных типов — IIа и IIб; у девочек чаще определяется пониженный уровень ЛПВП с увеличением частоты дислипидемии в постменархеальном периоде; гипоталамическая дисфункция, манифестирующая в пубертате проявлениями диэнцефального синдрома, способствует усугублению инсулинорезистентности и прогрессированию метаболического синдрома с присоединением новых компонентов. Наиболее значимыми предикторами формирования метаболического синдрома у детей с ожирением являются: генетическая предрасположенность, низкая масса тела при рождении или масса > 4 кг (только для девочек), развитие ожирения до 5 лет (девочки) и до 7 лет (мальчики), высокорослость, ожирение 3-й степени и выше, acanthosis nigricans, инсулинорезистентность, повышение активности подкорковых нервных центров и дисрегуляция центрального типа по данным РКГ. Мотивационное обучение в сочетании с субкалорийным питанием и регулярным врачебным контролем, лежащее в основе программ лечения ожирения у детей и подростков, позволяет уменьшить относительный риск прогрессирования ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии на 36,8; 36,4 и 38,2 % соответственно по сравнению с традиционными рекомендациями и диетотерапией, а также повысить качество жизни пациентов. Программа комплексной терапии детей с ожирением, включающая наряду с модификацией пищевого поведения медикаментозное лечение метформином в течение 6–12 месяцев, позволяет добиться стойкого эффекта при ожирении, осложненном метаболическим синдромом, в отношении всех его компонентов со снижением частоты дислипидемии, артериальной гипертензии и абдоминального ожирения на 59,6; 72,3 и 46,7 % соответственно на фоне уменьшения инсулинорезистентности на 71,7 %. Включение в комплекс лечения транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем у детей и подростков с ожирением, осложненным диэнцефальным синдромом, позволяет добиться стойкого клинически значимого эффекта по сравнению с плацебо процедур и традиционной терапией, выражающегося в уменьшении риска сохранения артериальной гипертензии примерно в 10 раз, дислипидемии и инсулинорезистентости — в 3–4 раза на фоне нормализации активности подкорковых нервных центров и уменьшения симпатической гиперактивности.