Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Зростання серцево-судинної захворюваності в дітей обумовлене насамперед збільшенням захворюваності на незапальні ураження серця, а саме на вторинну кардіоміо­патію (ВКМП). У цієї категорії хворих потенційно може формуватися стан прогресуючого ураження серцевого м''яза з подальшою інвалідизацією в дорослому віці. Відповідно до МКХ-10 виділяють метаболічні й дегенеративні (дистрофічні) хвороби серця, зокрема І51.4 — міокардіофіброз, І43.1-2 — кардіоміопатії при метаболічних порушеннях, І42.7, І42.7 — кардіоміопатії, обумовлені дією ліків і зовнішніх факторів, І51.5 — дегенерацію міокарда.

Вторинні кардіоміопатії — це незапальні ураження міокарда, в основі яких лежить порушення обміну речовин, пов''язане із процесами утворення енергії та перетворення її серцевим м''язом у механічну роботу, подальшим розвитком дистрофії останнього й виникненням серцевої недостатності міокардіального типу.

До причинних факторів ВКМП відносять порушення будь-якого виду обміну, ендокринні захворювання, вплив негативних факторів зовнішнього середовища, інфекційні хвороби, фізичне перевантаження (спортивне серце), анемії, авітамінози, хронічні інтоксикації, при цьому в практиці педіатрії домінує хронічний тонзиліт.

В умовах навіть незначного порушення функції міо­карда активними стають процеси вільнорадикального окислення. Вільні радікали ушкоджують клітинні мембрани, порушують внутрішньо- та зовнішньоклітинні обмінні процеси, активують процеси перекисного окислення ліпідів, що призводить до порушення процесів енергообміну в клітині. Дефіцит енергоутворення в організмі та ушкодження клітинних генераторів енергії призводить не лише до розвитку обмінних та дистрофічних захворювань міокарда, але й до патології імунної системи, передчасного старіння, ожиріння тощо.

У зв''язку з цим обгрунтованим та перспективним є фармакологічний вплив на енергетику клітинного метаболізму шляхом пригнічення вільнорадикальних процесів за допомогою коензиму Q 10 та вітаміну Е.

Коензим Q 10 є клітинним енергетиком, що бере участь у синтезі АТФ у клітинах та який має антиоксидантну, антиаритмічну, гіпотензивну, імуномодулюючу, гепатопротекторну, протиалергійну та антиатеросклеротичну дії. Він нормалізує ліпідний склад крові, підвищує скоротливу здатність міокарда та поперечносмугастої мускулатури, поліпшує коронарний кровотік, підвищує толерантність до фізичного навантаження.

Вітамін Е є універсальним протектором біомембран від окисного ушкодження, має мембраностабілізуючу дію, захищаючи від окислення SH-групи мембранних білків. Він також сприяє включенню селену в активний центр глутатіонпероксидази, активуючи таким чином ферментативний антиоксидантний захист.

У лікуванні ВКМП у дітей важливе значення мають терапія основного захворювання, тобто тієї патології, що стала причиною розвитку дистрофії міокарда (хронічного тонзиліту та ін.), корекція фізичного навантаження, режиму дня та призначення засобів кардіометаболічної дії. Головним є усунення основної причини, що призвела до розвитку вторинних змін із боку кардіоваскулярної системи, зокрема раціональна терапія хронічних вогнищ інфекції ЛОР-органів.

Однією з принципових особливостей перебігу ВКМП у дітей є оборотність порушень метаболізму в разі своєчасного та адекватного лікування.

На сьогодні накопичений позитивний досвід застосування Кудесану (1 мл розчину Кудесану містить коензим Q 10 30 мг та вітамін E 4,5 мг) виробництва ЗАТ «Аквіон» (Росія) у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань, зокрема, у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, діастолічною та систолічною дисфункцією міокарда, порушеннями серцевого ритму. Доведено також позитивний вплив Кудесану на фізичну працездатність та рівень вільних радикалів у спортсменів.

Метою даного дослідження будо вивчення ефективності та безпеки крапель Кудесан у лікуванні дітей із вторинною кардіоміопатією.

Матеріал та методи

У дослідження були включені 40 дітей: 30 дітей (основна група) віком від 7 до 18 років з установленим діагнозом вторинної кардіоміопатії, які отримували Кудесан, та 10 дітей (група контролю) того ж віку із вторинною кардіоміопатією, які отримували лише базисну терапію даної патології без використання Кудесану. Лікування основного захворювання (хронічного тонзиліту та ін.) було обов''язковим в обох групах дітей із ВКМП.

Серед обстежених дітей хлопчиків було 25 (62,5 %), дівчаток — 15 (37,5 %).

Крім загальноклінічного дослідження, було проведено біохімічне дослідження крові, визначення рівня креатинфосфокінази МВ-фракції, стандартну ЕКГ у 12 відведеннях та добове холтерівське моніторування ЕКГ, ЕхоКГ (М-, В-режими сканування), доплерехокардіографію (PW,CW, Color) та статистичну обробку матеріалу.

Кудесан приймали всередину у вигляді крапель, які розчиняли в кип''яченій воді або напої, під час їжі, із розрахунку 1 мг/кг маси тіла дитини 1 раз на добу. Курс лікування — 4 тижні.

1 мл крапель Кудесан, або 20 крапель, містить 30 мг убіхінону (коензиму Q 10 ).

Критеріями оцінки ефективності засобу були: динаміка найбільш частих скарг (біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття перебоїв у роботі серця, швидка втомлюваність); динаміка показників ЕКГ (тахікардія, порушення серцевого ритму, зміни процесів реполяризації) та холтерівського моніторування ЕКГ (кількісна характеристика динаміки аритмії, епізодів ішемії); результати клінічних лабораторних обстежень (динаміка рівня креатинфосфокінази МВ-фракції); результати ЕхоКГ та доплерЕхоКГ (показники контрактильної та релаксаційної здатності міокарда). Переносимість Кудесану оцінювалася на підставі суб''єктивних симптомів та об''єктивних даних, отриманих через 1 місяць після початку лікування.

Результати дослідження та їx обговорення

Серед захворювань у дітей основної та контрольної груп переважав хронічний тонзиліт компенсованої (37,5 %) та декомпенсованої форми (55,0 %). Також мали місце захворювання шлунково-кишкового тракту (30 %), ортопедична патологія — порушення постави, сколіоз I–II ступенів (22,5 %), ендокринна патологія (17,5 %), неврологічна патологія (20 %).

Найбільш частими скаргами серед пацієнтів були кардіалгії (67,5 %), швидка втомлюваність (70 %), головний біль (52,5 %), серцебиття (35 %), перебої в роботі серця (17,5 %). Порушення серцевого ритму та провідності спостерігалися у 27,5 %, артеріальна гіпертензія — у 12,5 % хворих.

За електрокардіографічними даними в усіх дітей були ті або інші прояви порушень процесу реполяризації міокарда. Також при проведенні холтерівського моніторування ЕКГ спостерігалися явища субендокардіальної ішемії у вигляді зміщення сегмента ST (елевація більше ніж 0,2 мВ у 17,5 % дітей та депресія більше ніж –0,1 мВ у 15 % дітей) і зміни полярності зубця Т у II, III, аVR, aVF та в лівих грудних відведеннях, що реєструвалися у 37,5 % дітей. Частота порушень серцевого ритму та провідності у дітей за даними холтерівського моніторування ЕКГ становила 67,5 %. Серед них домінували синусова тахікардія (48,1 %), синусова брадикардія (44,4 %), ектопічні порушення ритму — суправентрикулярні (48,1 %) та вентрикулярні (25,9 %). Порушення провідності були представлені переважно одиничними синоатріальними блокадами (20,9 %), AV-блокадою I ст. (19,9 %), AV-блокадою IІ ст. (7,4 %).

У більшості дітей (82,5 %) центральна гемодинаміка була гіпокінетичного типу, частина дітей (15 %) мала гіперкінетичний тип кровообігу. Діастолічна дисфункція, що виражалася у вірогідному збільшенні показника співвідношення А/Е, була виявлена у 32,5 % дітей, при цьому в частині з них (8,5 %) не було виявлено зниження контрактильної здатності міокарда.

Під час лікування Кудесаном відмічалася значна позитивна динаміка всіх клінічних проявів захворювання та скарг із боку серцево-судинної системи. Зокрема, динаміка таких скарг, як кардіалгії, серцебиття, підвищена втомлюваність, головний біль, в основній групі дітей сягала ступеня статистичної вірогідності й була більш вираженою порівняно з групою контролю (рис. 1).

У результаті проведеного лікування в дітей основної групи при повторному добовому моніторуванні ЕКГ спостерігалася значна позитивна динаміка з боку процесів реполяризації: у 58,88 % дітей відбувалася нормалізація (зменшення епізодів зміщення на 90 % та більше) положення сегмента ST, у 50,0 % — нормалізація (зменшення епізодів інверсії на 90 % та більше) полярності зубця Т, нормалізація амплітуди зубця Т за даними стандартної ЕКГ у спокої. Ці зміни були вірогідно частішими в основній групі, ніж у контрольній.

Використання Кудесану в дітей сприяло також значній позитивній динаміці з боку серцевого ритму. Нами спостерігалося регресування синусової тахікардії в більшості дітей (68,23 %). Аналіз динаміки ектопічних порушень серцевого ритму за даними добового моніторування ЕКГ виявив також добрі терапевтичні результати: значне зменшення екстрасистолії у 51,85 % пацієнтів, помірне зменшення — у 29,62 %. Показники мінімальної добової ЧСС у дітей із брадикардіями під час лікування Кудесаном досягнули вікової норми в 32,72 % дітей, мали тенденцію до підвищення у 51,85 %. Аналогічна картина реєструвалася й у випадках порушення атріовентрикулярної провідності. У більшості дітей, які отримували Кудесан, зникала лабільна АV-блокада І ст., у 35,5 % пацієнтів зменшувалася кількість добових епізодів АV-блокади ІІ ст.

Аналіз динаміки показників контрактильно-релаксаційної здатності міокарда лівого шлуночка ви­­явив статистично вірогідне збільшення фракції викиду (ФВ) та фракції скорочення (ФС) у групі дітей, які отримували Кудесан. Індивідуальний аналіз гемодинамічних характеристик після лікування виявляв нормалізацію початково підвищених показників ФВ та ФС у дітей із гіперкінетичним типом кровообігу, що було пов''язано з гіперфункцією симпатичної ланки вегетативної нервової системи, це сприяло більш раціональній в енергетичному плані роботі серця.

Під час лікування в усіх групах також покращувалася діастолічна функція міокарда лівого шлуночка, що підтверджує динаміка співвідношення максимальних швидкостей пізнього та раннього наповнення лівого шлуночка (А/Е) в основній групі.

Значимим маркером ушкодження мембран кардіоміоцитів є підвищення в крові рівня кардіоспецифічного ферменту МВ-фракції — креатинфосфокінази (МВ-КФК). Слід зазначити, що не в усіх дітей із вторинною кардіоміо­патією рівень МВ-КФК перевищував нормативні значення, проте середній рівень ферменту в основній групі до лікування був вищим за нормальні показники (до 25,0 Од/л) і становив 26,61 ± 1,12 Од/л. Аналіз динаміки МВ-КФК під час лікування виявив його нормалізацію в основній групі.

Таким чином, нами доведена висока ефективність Кудесану в лікуванні вторинної кардіоміопатії в дітей у 83,3 % випадків та помірна ефективність у 16,7 % випадків. Усі діти добре переносили Кудесан. Жоден пацієнт, який отримував Кудесан, не мав побічних реакцій або побічних явищ.

Висновки

1. Доведено позитивний вплив терапії Кудесаном у дозі 1 мг/кг/добу курсом 1 місяць на клінічні та лабораторно-інструментальні показники стану серцево-судинної системи дітей із вторинною кардіоміопатією. Зокрема, доведено його протиаритмічну ефективність, вплив на нормалізацію процесів реполяризації міокарда, показників МВ-фракції креатинфосфокінази та контрактильно-релаксаційної здатності міокарда.

2. Кудесан є ефективним засобом лікування вторинної кардіоміопатії в дітей з 7 років і може використовуватися як енерготропна монотерапія на фоні лікування основного захворювання. Зазначена ефективність на фоні гарної переносимості, високого профілю безпеки дозволяє рекомендувати Кудесан до широкого використання в практиці дитячої кардіології.